史立信，臧穎卓，張林燕，孫夏青，張文超，王傳海

早期腰大池持續(xù)外引流治療創(chuàng)傷性腦損傷臨床療效分析

史立信a，臧穎卓b，張林燕a，孫夏青a，張文超a，王傳海a

目的：探討早期腰大池持續(xù)外引流（CLCFD）治療創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）的療效與安全性。方法：112例TBI患者隨機(jī)分為治療組（CLCFD組）56例和對照組（常規(guī)治療組）56例，比較2組患者的并發(fā)癥及住院天數(shù)、費(fèi)用、病床周轉(zhuǎn)率、術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分、不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組患者治療有效率、病床周轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，肺部感染發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、陪護(hù)人員費(fèi)用、醫(yī)藥耗材費(fèi)用明顯低于對照組（均P＜0.05）。2組均未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、腦疝、再出血等不良反應(yīng)。結(jié)論：CLCFD治療TBI療效優(yōu)于常規(guī)治療，且操作簡便，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，減少肺部感染發(fā)生率，減少患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用，縮短病程，提高病床周轉(zhuǎn)率，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

腰大池持續(xù)外引流；創(chuàng)傷性腦損傷；治療；療效

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是神經(jīng)外科的一種常見病、多發(fā)病，?？衫^發(fā)腦腫脹、缺血、水腫及血腫形成[1-3]，具有病情進(jìn)展快，致殘率高，病死率高的特點(diǎn)。TBI患者在開顱減壓術(shù)后，面臨的重要難題是繼發(fā)腦水腫，或腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變、顱內(nèi)高壓，甚至腦腫脹引起腦膨出。早期采用腰大池持續(xù)外引流（continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD）治療，可有效地降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使膨出的腦組織還納，降低切口疝的發(fā)生率[4]，還能減少腦血管痙攣、腦積水、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，可縮短病程，改善預(yù)后。本文選取112例手術(shù)治療的TBI患者，其中56例采用術(shù)后早期CLCFD治療，臨床效果滿意，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月至2015年3月河北省清河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的112例手術(shù)治療的TBI患者，按入院時(shí)間、手術(shù)治療順序隨機(jī)分為治療組56例和對照組56例，2組在性別、年齡、致傷原因、受傷距入院時(shí)間、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、神經(jīng)功能缺損評分等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 TBI納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)有腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫；②GCS評分3～12分；③符合《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》中TBI手術(shù)指征[5]；④術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜16歲或＞75歲；②既往有顱腦損傷、腦卒中、癲癇等神經(jīng)疾病史，合并重要臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或并發(fā)其它臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷者；③入院時(shí)GCS評分＜3分；④有凝血功能異常及腰椎畸形；⑤術(shù)后72 h內(nèi)死亡。

1.3 治療方法

全部患者入院后采取常規(guī)治療，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢、必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸。TBI患者應(yīng)用非手術(shù)治療顱高壓不能緩解并且有惡化傾向者應(yīng)考慮及時(shí)行開顱血腫清除、失活腦組織清除術(shù)。依據(jù)術(shù)前是否合并腦疝形成、腦疝時(shí)間、腦腫脹情況、腦挫裂傷嚴(yán)重程度、術(shù)后腦搏動(dòng)恢復(fù)程度等綜合考慮是否行去骨瓣減壓術(shù)。對于GCS評分＜8分、腦顳葉鉤回疝形成、CT顯示嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫及有較大顱內(nèi)血腫、中線明顯移位、腦池明顯縮小者，施行美國標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)[6]。手術(shù)力求達(dá)到解除局部腦組織壓迫，有效緩解顱高壓，改善患者預(yù)后。術(shù)后常規(guī)顱內(nèi)留置引流管外接多功能監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，作為早期穿刺置管時(shí)機(jī)選擇的依據(jù)。

術(shù)后，對照組采取常規(guī)脫水對癥治療及早期綜合康復(fù)干預(yù)治療[7]，治療組同時(shí)采取早期CLCFD。早期CLCFD的方法：入院后24 h內(nèi)，平均（15.6± 4.2）h，給予CLCFD，采用威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性腰大池引流系統(tǒng)（批準(zhǔn)文號：2883485464），首選L4～L5椎間隙穿刺頭向置管，若顱內(nèi)壓力≥200 mmH2O，給予降顱壓藥物快速靜點(diǎn)，并且緩慢放出腦脊液，直至顱內(nèi)壓力＜200 mmH2O，置入腰大池引流管，深度5～7 cm，采取導(dǎo)管周圍皮膚Halsted縫合法防止腦脊液漏發(fā)生，透明敷貼“工”字形疊加固定引流管路[8]，組成封閉引流系統(tǒng)。腰大池引流管末端接三通閥門，外接調(diào)速開關(guān)、腰大池引流管連接吊桶和引流袋，吊桶最高液面提高至患者外耳道上方15～20 cm，注意控制流速≤10 mL/h、引流量≤300 mL/24 h。將三通口旋至關(guān)閉狀態(tài)，每天接取新鮮腦脊液，備檢測生化、常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng),平均引流5～9 d。隨著腦脊液顏色變澄清、各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)（紅細(xì)胞＜100×106/L，蛋白＜0.8 g/L）、顱內(nèi)壓降低、患者臨床癥狀明顯減輕，若一般情況良好時(shí)，夾閉引流管24 h患者無顱內(nèi)壓增高癥狀，可考慮拔管。拔管后應(yīng)密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，住院天數(shù)、費(fèi)用及病床周轉(zhuǎn)率情況，術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分，在治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好，能正常工作、學(xué)習(xí)；中殘，生活能自理；重殘，清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期能睜開眼睛）；死亡。將恢復(fù)良好、中殘、重殘合作為治療有效，將植物生存、死亡合作為治療無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)且方差齊者用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥比較

與對照組比較，治療組肺部感染發(fā)生明顯減少（P＜0.05），其余并發(fā)癥發(fā)生區(qū)別不大（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥比較及病床周轉(zhuǎn)率[例（%)]

2.2 2組患者住院天數(shù)、費(fèi)用及病床周轉(zhuǎn)率比較

與對照組比較，治療組住院天數(shù)及費(fèi)用、陪護(hù)人員費(fèi)用、醫(yī)藥耗材費(fèi)用均明顯降低，病床周轉(zhuǎn)率明顯提高（均P＜0.05），見表3。

表3 2組患者住院天數(shù)、費(fèi)用比較(±s)

表3 2組患者住院天數(shù)、費(fèi)用比較(±s)

組別n陪護(hù)人員費(fèi)用（萬元）醫(yī)藥耗材費(fèi)用（萬元）病床周轉(zhuǎn)率（次/年）對照組治療組t值P值56 56住院天數(shù)（d）監(jiān)護(hù)室2.9±0.8 2.4±0.8 3.153 0.002神外病房27.2±3.8 25.4±3.4 2.559 0.012住院費(fèi)用（萬元）監(jiān)護(hù)室2.4±0.8 2.1±0.7 2.739 0.007神外病房1.8±0.6 1.5±0.4 2.946 0.004 0.9±0.3 0.8±0.2 7.109 0.004 1.9±0.6 1.6±0.5 3.222 0.002 25.3±3.9 27.1±4.4 2.364 0.020

2.3 2組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評分比較

本組患者治療后，早期促醒及認(rèn)知功能改善。治療組術(shù)后6個(gè)月GOS評分治療有效率明顯高于對照組（χ2=4.264，P= 0.039），見表4。

表4 2組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評分比較[例（%)]

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較

本組患者在治療過程中，出現(xiàn)腰大池引流管非計(jì)劃性脫出2例，予以重新置管；引流管阻塞1例，應(yīng)用細(xì)針頭注射器抽取生理鹽水反復(fù)加壓沖洗后恢復(fù)通暢；穿刺部位滲液1例，局部縫合1針后包扎。2組均未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、腦疝、再出血等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著城市建設(shè)現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，交通事故、建筑工地創(chuàng)傷及其他意外傷害的逐漸增多，TBI的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，因此探討其有效的治療方法顯得尤為重要。TBI患者應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，密切觀察環(huán)池變化及患者意識、生命體征改變，正確及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，這是降低患者病死率的關(guān)鍵。對非手術(shù)治療顱高壓不能緩解，并且有惡化傾向者應(yīng)考慮及時(shí)行開顱血腫清除、失活腦組織清除、去骨瓣減壓術(shù)，以有效解除局部組織壓迫，積極改善患者預(yù)后。

TBI患者往往合并不同程度腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦表面和腦底部微小血管破裂后出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，且在圍手術(shù)期間，病灶、手術(shù)創(chuàng)面的滲血亦會(huì)流入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生的血性腦脊液因含有大量的血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺、兒茶酚胺、血管緊張素等）和各種蛋白（如淀粉樣β蛋白、抗腦抗體等）引起腦血管痙 攣[9]，導(dǎo)致繼發(fā)性腦梗死和腦積水，臨床特點(diǎn)為病情危重、昏迷時(shí)間長、傷殘率及病死率高。同時(shí)，血液易堵塞腦池和腦室，對腦脊液回流至大腦鐮的靜脈竇產(chǎn)生影響，進(jìn)而誘發(fā)急性腦水腫，可出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高[10]，這類發(fā)生率和嚴(yán)重程度主要與出血量、血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時(shí)間和出血部位等多種因素密切相關(guān)[11]。

TBI患者參與腦脊液循環(huán)的腦脊液中有血凝塊、破壞的血細(xì)胞及壞死溶解的腦組織，會(huì)阻塞腦室循環(huán)系統(tǒng)中的狹窄部位，如中腦導(dǎo)水管、第四腦室Luschka孔和Magendie孔等，導(dǎo)致腦積水[12]。因而TBI患者發(fā)病后，在盡早給予基礎(chǔ)性治療的同時(shí)，應(yīng)盡快清除腦脊液循環(huán)通路中的上述物質(zhì)，最大程度地防止腦血管痙攣造成的繼發(fā)性腦損傷。傳統(tǒng)治療由于腦脊液置換操作頻繁，患者的耐受性較差及腦脊液放液的可控性較差，同時(shí)增加感染發(fā)生率，因此尋求更為有效的治療方法迫在眉睫。CLCFD現(xiàn)已成為有專門的引流器械的一項(xiàng)成熟技術(shù)，具有安全、經(jīng)濟(jì)適用、創(chuàng)傷小、效果明顯的特點(diǎn)[13]。CLCFD有如下優(yōu)點(diǎn)：①促進(jìn)腦脊液循環(huán)，減少無菌性炎癥刺激蛛網(wǎng)膜下腔，防止蛛網(wǎng)膜下腔粘連，有效引流出蛛網(wǎng)膜顆粒內(nèi)沉積的血紅蛋白和含鐵血黃素，有效降低腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率；②均勻、緩慢釋放腦脊液（≤10 mL/h）使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降、顱內(nèi)各個(gè)腔隙間壓力重新平衡，減少腦組織受壓，將腦水腫控制在適度范圍，避免顱內(nèi)壓的劇烈變化而誘發(fā)腦疝；③微創(chuàng)、痛苦小、操作簡單易行，患者及家屬容易接受；④密閉式引流、帶管時(shí)間可長達(dá)10～14d，不易造成顱內(nèi)感染[14]；⑤減少腦組織周圍的炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-1β和抗腦抗體（anti-brain antibody，ABAb），減輕顱腦創(chuàng)傷后的免疫損傷[15]；⑥減少腦脊液中淀粉樣β蛋白(主要是Aβ1-42亞型)的濃度，減輕對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用[16]。

本組治療結(jié)果表明：采用CLCFD治療TBI，治療有效率、病床周轉(zhuǎn)率明顯高于對照組(P＜0.05)；肺部感染發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)；住院天數(shù)及費(fèi)用低于對照組(P＜0.05)；而并發(fā)腦梗死、硬膜下積液、癲癇、腦積水2組比較無明顯差別(P＞0.05)；2組均未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染、腦疝、再出血等不良反應(yīng)。這樣CLCFD在提高治療效果的同時(shí)，減少了患者住院天數(shù)及費(fèi)用，縮短病程、提高病床周轉(zhuǎn)率，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，不增加不良反應(yīng)。這與寧亮等[17]報(bào)道的重型顱腦損傷行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)后早期行腰大池引流可有效降低病死率和致殘率、改善預(yù)后相一致。

在早期腰大池持續(xù)外引流置管應(yīng)用過程中，可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀、逆行顱內(nèi)感染、引流不通暢、張力性氣顱、穿刺點(diǎn)腦脊液漏或滲液、誘發(fā)腦疝（特別是對于去骨瓣減壓患者，若出現(xiàn)CLCFD過度引流時(shí)，易致骨窗皮膚塌陷，誘發(fā)“反常疝”）等并發(fā)癥。操作中應(yīng)注意：①根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測情況，嚴(yán)格掌握穿刺置管時(shí)機(jī)，原則上應(yīng)越早越好。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，遵循無菌操作規(guī)程，床邊配備快速手消劑，治療護(hù)理前后執(zhí)行手衛(wèi)生，每天局部換藥、更換引流袋，②控制引流速度、引流量（≤10 mL/h），避免造成張力性氣顱或誘發(fā)腦疝；③定期送檢腦脊液生化、常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整治療方案；④防止腰大池引流管非計(jì)劃性脫出，需要規(guī)范的技術(shù)操作、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、安全有效的肢體約束及與患者進(jìn)行有效溝通等措施[18]。有些患者后期可有腦軟化、硬膜下積液、顱內(nèi)感染及癲癇等并發(fā)癥，這主要與術(shù)后顱骨缺損、顱腔剛性容積改變所致腦組織、腦脊液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[19]。

總之，早期CLCFD治療TBI操作簡便，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后，減少肺部感染發(fā)生率，同時(shí)減少患者住院天數(shù)及費(fèi)用，縮短病程，提高病床周轉(zhuǎn)率，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

[1]馮斌,蔡明,朱紅玉,等.顱內(nèi)壓ICP監(jiān)測指導(dǎo)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)時(shí)機(jī)對顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷患者治療效果觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14：23-25.

[2]高明.雙額葉腦挫裂傷40例手術(shù)治療分析[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,24：752-753.

[3]王偉金,馮清亮,江勇豪.腦挫裂傷伴彌漫性腦腫脹的治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2014,15：38-40.

[4]苗雨露,趙萬,余少雄,等.腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39：1679-1680.

[5]劉佰運(yùn),江基堯,張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2007：71.

[6]王首杰,高國棟,秦懷洲.標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9：498-500.

[7]李艷,隋曉亮,朱德莉,等.重型顱腦損傷早期綜合康復(fù)干預(yù)臨床研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2011,6：154-155.

[8]張琪英,費(fèi)建妹,董利英,等.持續(xù)腰大池引流患者并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J].中國消毒學(xué)雜志,2015,32：176-177.

[9]吳德模,管義祥,居興云.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中內(nèi)皮素、氧合血紅蛋白表達(dá)與腦血管痙攣相關(guān)性[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37：629-631.

[10]Lauritzen M,Dreier JP,Fabricius M,et al.Clinical relevance of cortical spreading depression in neurological disorders：migraine,malignant stroke,subarachnoid and intracranial hemorrhage,and traumatic brain injury[J].J Cereb Blood Flow Metab,2011,31：17-35.

[11]馮偉,張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血38例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17：104-106.

[12]曹軻,段興浩,劉玉飛,等.重型顱腦損傷去骨板減壓術(shù)后早期腰椎穿刺術(shù)與繼發(fā)性腦積水的關(guān)系[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2015,20：535-537.

[13]方新運(yùn),徐善水.腰大池外引流在神經(jīng)外科中的應(yīng)用[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2014,41：577-579.

[14]史立信,張文超,王傳海,等.早期腰大池持續(xù)引流聯(lián)合硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷42例[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2015,23：434-440.

[15]張洪偉,閆華,武俏麗,等.腦脊液引流對顱腦創(chuàng)傷后免疫損傷的影響[J].天津醫(yī)藥,2012,40：57-59.

[16]張樹葆,印素娜,張學(xué)廣,等.持續(xù)腰大池引流對彌漫性軸索損傷患者預(yù)后的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29：446-450.

[17]寧亮,錢令濤,李嚴(yán),等.早期持續(xù)腰大池引流在重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36：1106-1108.

[18]史立信,張文超,王傳海,等.非計(jì)劃性腰大池引流管脫管14例原因分析及預(yù)防對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13：125-127.

[19]Imam AM,Jin G,Duggan M,et al.Synergistic effects of fresh frozen plasma and valproic acid treatment in a combined model of traumatic brain injury and hemorrhagic shock[J].Surgery,2013,154：388-396.

（本文編輯：雷琪）

R741；R651.15

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.025

河北省清河縣人民醫(yī)院a.神經(jīng)外科b.神經(jīng)內(nèi)科河北清河 054800

邢臺市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（No.2016ZC143）

2015-12-29

史立信wbslx8099@163. com