周建波，楊小華，李格

以脊髓損害為首發(fā)癥狀的主動脈夾層診治體會

周建波，楊小華，李格

脊髓損害；主動脈夾層；診斷

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是常以胸腹部劇痛為主要表現(xiàn)的心血管危急重癥之一，其發(fā)病率雖不高，但因其高死亡率以及逐年漸增高的發(fā)病率[1]備受關(guān)注。AD患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常累及多個系統(tǒng)，因此誤診率也較高[2]。對于以脊髓病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的腹主動脈夾層，特別是當(dāng)癥狀不典型時，盡早確診尤為困難[2,3]?，F(xiàn)將我院收治的以脊髓病變首發(fā)癥狀的AD患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

患者，男，78歲，因“雙下肢無力麻木6 h”入院，伴全身大汗及小便失禁，無胸腹部疼痛。既往有右側(cè)青光眼手術(shù)史遺留右眼視力下降。否認(rèn)原發(fā)性高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好。查體：BP 170/ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)D=2.5 mm，光反射存在，右側(cè)D= 5.0 mm，光反射消失，余顱神經(jīng)檢查正常，雙上肢肌力肌張力正常，腱反射對稱，雙下肢肌力1級，肌張力減低，腱反射消失，雙側(cè)病理征未引出。雙側(cè)腹股溝水平以下痛溫覺消失，克氏征（－），布氏征（－），雙下肢無水腫。患者入院后留置尿管，約10余小時左右尿袋見暗黑色液體，量約200 mL，訴右下肢疼痛，雙下肢冰冷，急查尿常規(guī)PRO3+，RBC 93個/μL，行腹部及盆腔彩超未見明顯異常，暫觀察處理，8 h后患者突發(fā)呼吸心跳驟停，雙側(cè)瞳孔散大固定，經(jīng)搶救無效死亡?；颊哐礛RI提示腹主動脈夾層，見圖1。

圖1 患者腰椎MRI平掃

2 討論

胸腹腰背部疼痛是AD最為顯著的特征之一，一般疼痛多呈刀割樣或撕裂樣，患者也常常因疼痛劇烈引起醫(yī)護(hù)人員高度警惕而能盡早確診，但部分患者沒有明顯疼痛癥狀[4]，極易導(dǎo)致誤診漏診。夾層動脈可使不同部位的分支血管開口受累，從而造成相應(yīng)臟器血液供應(yīng)障礙。該患者早期主要表現(xiàn)為脊髓病變，伴小便潴留，隨著病程進(jìn)展逐漸出現(xiàn)血壓升高、血尿，因此可以推斷患者早期病變部位位于T12水平，由于主動脈內(nèi)膜撕裂影響腰動脈血供，從而影響脊髓前后動脈的血液供應(yīng)，導(dǎo)致脊髓急性缺血性病變，隨著腹主動脈向下撕裂至L2水平影響到腎動脈，從而出現(xiàn)血尿、少尿及頑固性高血壓等表現(xiàn)。該患者腹股溝以下痛觸覺減退也與以上分析相符?？紤]患者年齡較大，發(fā)病后一直無腹部疼痛等主要典型表現(xiàn)，入院后未能及時確診，可能的原因如下：對AD患者復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，該患者沒有劇烈胸腹部疼痛等典型表現(xiàn)，從而放松警惕；體格檢查過于簡單，只注重神經(jīng)內(nèi)科?？企w檢，未能進(jìn)一步行觸摸足背動脈搏動等相關(guān)檢查；臨床思維過于局限，患者合并有血尿、血壓升高等表現(xiàn)，單一脊髓病變根本無法解釋，沒有用一元論的觀點來進(jìn)行診斷；病程后期患者出現(xiàn)雙下肢冰冷時未引起關(guān)注，沒有糾正先入為主的錯誤觀念，忽略新出現(xiàn)癥狀，錯過盡早確診的機會。

AD起病兇險，死亡前確診的比例低，如不能得到及時診斷和治療，在發(fā)病最初24 h內(nèi)病死率極高[5]。高血壓、動脈粥樣硬化、炎癥等為其發(fā)病的常見誘因，其中以高血壓、動脈粥樣硬化最為常見。因此要想降低以脊髓病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的AD患者的誤診和漏診率，首先應(yīng)該提高警惕，加強對AD的認(rèn)識，在考慮常見病、多發(fā)病的同時，對于致死率、致殘率以及病情復(fù)雜多變的疾病也不能忽略[6]；當(dāng)然對患者進(jìn)行詳細(xì)問診和全面細(xì)致的查體是盡早確診的前提，同時對于新發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征更不能掉以輕心，從臨床表現(xiàn)的蛛絲馬跡中發(fā)現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)和體征，抓住重點進(jìn)行有效的鑒別診斷；此外還應(yīng)盡可能按照一元論的觀點用一種疾病來解釋所有癥狀。急性脊髓炎好發(fā)年齡為20～40歲，以胸腰段多見，臨床上遇到突發(fā)雙下肢無力的老年患者除考慮急性橫貫性脊髓炎、脊髓缺血性病變外還應(yīng)考慮到AD繼發(fā)病變的可能，尤其是遇到不能解釋的血尿、血壓突然升高、急性腎衰、貧血、雙下肢冰冷、足背動脈搏動減弱、胸腹痛、下肢疼痛等多臟器損害表現(xiàn)時，在考慮常見病時，不要忘記動脈夾層的可能。只有這樣才能盡早進(jìn)行超聲心動圖、磁共振血管造影或更為有效的主動脈CT血管造影、主動脈DSA等檢查確診該病[7]。對于AD應(yīng)首選介入治療或手術(shù)治療，強化的內(nèi)科藥物治療以控制血壓和心率為主，可暫時緩解癥狀、穩(wěn)定病情，為介入及手術(shù)準(zhǔn)備爭取寶貴時間。

[1]Pacini D,Marco Di,Fortuna D,et al.Acute aorticdissection：Epidemiology and outcomes[J].Int J Cardiol,2013,167：2806-2812.

[2]喬平,曾和松,黃芬,等.無痛性急性主動脈夾層的臨床分析[J].臨床心血管病雜志,2014,30：517-519.

[3]Kleinfeldt T,Rehders TC,Raab U,et al.Paraplegia after acute thoracic pain[J].Der Internist,2006,47：76-79.

[4]林曉芳,葛華,莊曉榮.以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的主動脈夾層[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2007,2：376-376.

[5]Brinster DR.Endovascular repair of the descending thoracic aorta for penetrating a therosclerotic ulcer disease[J].J Card Surg,2009,24：203-208.

[6]劉尊敬,劉蕾,張志勇,等.以脊髓病變?yōu)橹饕装l(fā)癥狀的主動脈夾層病例分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2011,28：165-166.

[7]Golledge J,Eagle KA.Acute aortic dissection[J].Lancet,2008,372：55-56.

（本文編輯：王晶）

R741；R741.041

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.031

天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2區(qū)湖北 天門 431700

2015-11-08

周建波zjb15105@163.com