鄧晶

度洛西汀緩解強(qiáng)迫癥臨床癥狀的效果分析

鄧晶

強(qiáng)迫癥；度洛西?。?-羥色胺；去甲腎上腺素

強(qiáng)迫癥（obsessive compulsive disorder，OCD）表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為，一線治療手段包括5-羥色胺再攝取抑制劑（serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和行為療法[1]。近年來，研究表明5-羥色胺（serotonin，5-HT）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）在OCD的發(fā)病中占有重要地位，5-HT/NE再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）逐漸用于臨床治療[2]。文拉法辛和度洛西汀是代表性SNRIs，具有獨(dú)特的NE、5-HT和多巴胺受體選擇性再攝取抑制的特點(diǎn)，目前國內(nèi)主要用于焦慮障礙的一線治療[3]。上世紀(jì)90年代國外就開始進(jìn)行度洛西汀對OCD的療效探索，取得明確療效[4]，但國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。為進(jìn)一步評價(jià)度洛西汀緩解國人OCD癥狀的臨床療效，本研究選取部分患者進(jìn)行研究。

選擇2012年2月至2015年9月在我院就診的OCD患者64例，均為漢族。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，性別不限；符合第3版《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中OCD診斷標(biāo)準(zhǔn)，耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Yale-brown Obsessive Compulsive Scale，YBOCS）評分＞20分；了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在接受行為療法或抗抑郁、焦慮治療；有自殺或殺人傾向；合并嚴(yán)重精神障礙、顱腦器質(zhì)性病變、嚴(yán)重軀體疾?。粚χ委熕幬镞^敏或過敏體質(zhì)；有酒精、藥物依賴或藥物濫用史；正在接受抗凝、單胺氧化酶抑制劑或其他可能干擾度洛西汀代謝的藥物；判斷依從性較差，可能無法堅(jiān)持治療或隨訪；妊娠或哺乳期婦女。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：①對照組33例，男15例，女18例；年齡（30.41±4.38）歲；病程0.5～3.5年，平均2.0年；YBOCS評分（29.18±5.07）分；貝克抑郁量表（Beck Depression Invetory，BDI）（10.67±5.42）分；貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）（12.04±6.39）分；簡明幸福與生活質(zhì)量滿意度問卷（Quality of Life, Enjoyment,and Satisfaction Questionnaire，Q-LESQ）（67.28±14.71）分；②試驗(yàn)組31例，男12例，女19例；年齡（28.5±5.74）歲；病程0.5～3年，平均1.6年；Y-BOCS評分（28.09±4.13）分；BDI（11.21±6.48）；BAI（10.96±8.43）；Q-LES-Q（68.34±16.06）；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

患者入組后完成相關(guān)體格檢查，試驗(yàn)組給予鹽酸度洛西汀腸溶片（商品名奧思平，20 mg/片，上海中西制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20061261）30 mg/d，1周后復(fù)診，如患者能耐受該劑量，無明顯不良反應(yīng)，可將劑量調(diào)整至60 mg/d，繼續(xù)服用3周；第4周如無明顯不適將劑量上調(diào)至120 mg/d，若患者無法耐受，可減量至60 mg/d；維持劑量確定后繼續(xù)服用12周，每隔4周復(fù)診1次，共3次[5]。對照組給予安慰劑（形狀、大小、重量、氣味、顏色均與度洛西汀一致）口服，服藥及調(diào)整方法同試驗(yàn)組。評價(jià)方法：①每次復(fù)診均進(jìn)行心率、血壓等常規(guī)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，記錄患者不適癥狀和相關(guān)異常指標(biāo)。②治療前和每次復(fù)診均進(jìn)行主觀癥狀評價(jià)，OCD癥狀采用Y-BOCS評分，焦慮和抑郁癥狀采用BDI和BAI，生存質(zhì)量評價(jià)采用Q-LES-Q。以Y-BOCS評分下降≥25%為完全應(yīng)答[5]。以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用MannWhithey U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

全部患者均順利接受治療，其中試驗(yàn)組和對照組分別因個(gè)人原因失訪3例、2例，各有90.32%（28/ 31）和93.94%（31/33）患者完成研究。至隨訪結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組和對照組分別有71.43%（20/28）和38.71%（12/31）達(dá)到完全應(yīng)答，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.345，P＜0.05）；2組治療后各指標(biāo)均有一定程度下降，其中試驗(yàn)組Y-BOCS、BDI和Q-LESQ評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BAI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為67.74%（21/31），最常見的不良反應(yīng)是惡心58.06%（18/31），其次是疲倦41.94%（13/31）、性功能異常19.35%（6/31）和頭痛12.90%（4/31），未見嚴(yán)重不良反應(yīng)；每次復(fù)診均進(jìn)行血壓測量，無1例出現(xiàn)異常。對照組有1例出現(xiàn)腹瀉，2例發(fā)生失眠、頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率9.09%（3/33），組間比較有顯著性差異（χ2=23.460，P＜0.001）。

OCD的普通人群發(fā)病率約為2.3%，通常合并焦慮、抑郁和情感障礙等精神病理狀態(tài)，由于病程較長且常在青少年時(shí)期發(fā)病，OCD可造成嚴(yán)重的精神傷害而影響生存質(zhì)量；另一方面，OCD早期癥狀并不典型，為早期診療帶來很大困難[6]。氯丙咪嗪是一種三環(huán)抗抑郁藥，具有強(qiáng)效擬5-HT活性，上世紀(jì)六十年代起即開始用于OCD的癥狀控制，然而其對膽堿、腎上腺素和組胺受體有較高的親和力而導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，臨床推廣受到很大限制。氯丙咪嗪的臨床療效使5-HT的病理生理學(xué)機(jī)制受到越來越多重視，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)健康受試者給予中樞5-HT1、5-HT2及5-HT3受體激動劑后可誘導(dǎo)出OCD癥狀[7]；同時(shí)OCD患者腦脊液5-羥吲哚乙酸水平（5-HT代謝產(chǎn)物）的升高與神經(jīng)功能癥狀呈正相關(guān)[8]。神經(jīng)影像學(xué)同樣能為5-HT在OCD的發(fā)病提供依據(jù)，OCD患者特定神經(jīng)區(qū)域（如右側(cè)海馬旁回、左側(cè)顳下回和雙側(cè)尾狀核）的5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體含量明顯升高[9]。同時(shí)，近年來顱腦影像、神經(jīng)生化、精神藥理等方面的研究發(fā)現(xiàn)OCD與多種神經(jīng)遞質(zhì)功能含量下降有關(guān)，其中以5-HT及NE改變最為明顯，而且5-HT、NE的改變與臨床癥狀和療效一致[10]。

表1 2組臨床評分比較（分，±s）

表1 2組臨床評分比較（分，±s）

組別對照組試驗(yàn)組例數(shù)31 28 t P Y-BOCS－2.67±0.81－8.09±3.13－6.173＜0.001 BDI－1.82±1.33－5.21±2.48－4.438 0.012 BAI－1.61±4.40－1.96±0.43－2.017 0.063 Q-LES-Q 2.81±1.03 5.34±1.06 3.337 0.041

度洛西汀在體內(nèi)外均表現(xiàn)出高效的5-HT和NE再攝取抑制作用，能顯著提高大腦額葉皮質(zhì)細(xì)胞外5-HT和NE的水平，國內(nèi)主要作為抑郁癥和廣泛性焦慮障礙的一線治療手段[11]。Montgomery等[4]首次通過臨床試驗(yàn)評價(jià)度洛西汀對OCD的治療作用，214例患者分別每天接受安慰劑或度洛西汀20 mg、40 mg、60 mg，療程8周，以Y-BOCS評分下降25%和CGI-I評分下降1～2分為臨床有效，結(jié)果表明安慰劑組有效率為26%，各劑量度洛西汀組為36%、48%和47%，只有20 mg組療效與安慰劑組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且度洛西汀高劑量組在第5周效果最明顯。Pigott等[12]進(jìn)行類似的研究比較度洛西汀和氯丙咪嗪的療效，療程持續(xù)24周，結(jié)果表明2組改善OCD癥狀的效果基本相當(dāng)，而且度洛西汀的不良反應(yīng)明顯低于對照組。鑒于大量臨床研究的數(shù)據(jù)，美國FDA批準(zhǔn)度洛西汀用于慢性腰背痛、關(guān)節(jié)痛、骨骼肌疼痛和糖尿病外周神經(jīng)痛的對癥治療和OCD。

本研究結(jié)果表明度洛西汀能有效緩解漢族人群OCD癥狀，71.43%的患者達(dá)到完全應(yīng)答，相關(guān)評價(jià)指標(biāo)均有一定程度改善，臨床療效明顯高于對照組，且不良反應(yīng)輕微，僅2例因不良反應(yīng)要求減少劑量，總體結(jié)果與國外研究基本一致。但國內(nèi)度洛西汀治療OCD的研究和證據(jù)相對缺乏，國外早期的小樣本研究均無亞裔患者參與，度洛西汀的確切效果仍未明確。同時(shí)，基于本研究的不良反應(yīng)情況分析，度洛西汀耐受性稍低于SSRIs和行為療法，適用人群和患者教育是保證療效的前期條件。Ferrao等[13]認(rèn)為OCD軀體強(qiáng)迫癥狀或多或少會伴隨疼痛，而且頭痛、肌肉痛也是OCD的常見表現(xiàn)，考慮到度洛西汀對疼痛的改善作用更明顯，建議OCD伴明顯痛覺過敏患者最適合使用。

對研究數(shù)據(jù)的解讀有幾點(diǎn)需要注意：①樣本量較少，而且脫落率稍高，數(shù)據(jù)可信度稍受影響；②雖然本研究采用安慰劑對照，但因?yàn)樵囼?yàn)藥不良反應(yīng)較為典型，研究者及患者對分組情況有一定的猜測，難以達(dá)到完全雙盲；③目前的證據(jù)尚未能證明SNRIs單獨(dú)使用對OCD的治療效果，與行為療法聯(lián)合是目前治療OCD最有效的手段[14,15]；④臨床薈萃分析認(rèn)為SSRIs療程＜8周不能達(dá)到理想療效，更高的療效可能在后期出現(xiàn)，建議SNRIs的療程長于10～12周[16]，但國人的合適療程尚無任何參考依據(jù)。綜上所述，度洛西汀能有效控制OCD患者的臨床癥狀，同步改善抑郁和生存質(zhì)量，但確切的療效和合適劑量需要更多的研究證實(shí)。

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（本文編輯：王晶）

R741；R749.053

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.037

廣西腦科醫(yī)院精神科門診廣西 柳州 545005

2016-01-27

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