王莎，賀龍，程麗萍，李欣，袁世君，代巧英，賀恒旺，常祥平

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并腦性鹽耗綜合征的預(yù)后相關(guān)影響因素分析

王莎，賀龍，程麗萍，李欣，袁世君，代巧英，賀恒旺，常祥平

目的：探討鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并腦性鹽耗綜合征（CSWS）的預(yù)后相關(guān)影響因素。方法：鞍區(qū)腫瘤術(shù)后患者49例，按照是否發(fā)生CSWS分為單純腫瘤術(shù)后組（SS）29例和術(shù)后合并CSWS（SC組）20例。隨訪1年，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評價患者預(yù)后，Kaplan Meier法進行生存分析，Cox模型分析患者預(yù)后危險因素。結(jié)果：入院時，SC組血鈉、血滲透壓低于SS組（P＜0.05），而24 h尿鈉、24 h尿量、血清中心鈉素（ANP）、腦鈉肽（BNP）、皮質(zhì)醇（HC）、醛固酮（AL）均高于該組（P＜0.05）。隨訪1年后，SS組無死亡；SC組死亡5例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；GOS4分組BNP、HC、AL含量均低于＜3分組（P＜0.05）；5分組ANP、BNP、HC、AL含量均低于＜3分組、4分組（P＜0.05）。Cox模型分析顯示，鞍區(qū)腫瘤手術(shù)方式、腫瘤類型、血鈉降低程度、中心靜脈壓（CVP）、ANP、BNP、HC、AL水平為鞍區(qū)腫瘤術(shù)后影響患者預(yù)后的危險因素（P＜0.05或0.01）。結(jié)論：鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并CSWS患者ANP、BNP、HC、AL在治療初期明顯增高，腫瘤手術(shù)入路方式、腫瘤類型、血鈉降低程度、CVP、ANP、BNP、HC和AL含量對患者的預(yù)后有著明顯的影響。

鞍區(qū)腫瘤；腦性鹽耗綜合征；預(yù)后；分析

鞍區(qū)腫瘤尤其是垂體腺瘤、顱咽管瘤患者術(shù)后易出現(xiàn)低鈉血癥，如腦性鹽耗綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）[1]，多由于下丘腦-垂體系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）受體抑制，出現(xiàn)高尿鈉、低血鈉癥[2]。目前對于CSWS的發(fā)病機制尚不是很清楚，有部分學者認為其與血清中心鈉素（atrial natriuretic peptide，ANP）、腦鈉肽（brain/B type natriuretic peptide，BNP）的升高有一定關(guān)系[3]。本研究旨在探討鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并CSWS患者預(yù)后的影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月至2013年8月我院收治的鞍區(qū)腫瘤術(shù)后患者49例，男30例，女19例；年齡28～70歲，平均年齡（48.7±11.8）歲。CSWS的診斷標準為：中心靜脈壓（central venous pressur，CVP）＜ 0.49 kPa，血細胞比容正常或偏高；24 h尿鈉＞80 mmol/L及血鈉＜130 mmol/L，ANP或BNP均有增高現(xiàn)象；腎功能、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能均表現(xiàn)正常；血滲透壓＜270 mOsm/L。排除標準：ADH分泌異常綜合征患者；患有其他嚴重代謝紊亂疾病及心腦血管病者。根據(jù)是否發(fā)生CSWS，分為單純腫瘤術(shù)后（SS）組29例和術(shù)后合并CSWS（SC）組20例，2組基線資料見表1。所有患者均簽訂知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準執(zhí)行。

1.2 方法

患者主要采用補充血容量同時持續(xù)輸入鈉鹽，維持鈉鹽平衡。當患者24 h尿量＞4 000 mL時，患者在補鹽的同時尚需要給予一定劑量的ADH，適當加大10%甘露醇的劑量從而防治低鈉性腦組織水腫，采用適當劑量鹽皮質(zhì)激素促進腎小管對鈉的重吸收?；颊咄瑫r給予靜脈滴注3%或5%的高滲氯化鈉200～300 mL及膠體溶液血漿或白蛋白，以便緩解低血鈉癥所引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及提高患者的血滲透壓。

檢測患者24 h尿鈉、尿量濃度、血滲透壓，CVP。全自動生化分析儀檢測血鈉，放射免疫法檢測血漿中皮質(zhì)醇（hydrocortisone，HC）、醛固酮（aldosterone，AL）濃度，酶聯(lián)免疫法檢測血漿ANP、BNP。比較治療入院開始時2組患者上述指標變化。隨訪1年，統(tǒng)計患者累積生存狀況，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）評價1年后患者預(yù)后情況及檢測各評級患者實驗室診斷指標變化，同時采用相關(guān)性分析預(yù)后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

表1 2組基線資料比較

2 結(jié)果

SC組患者在入院后的第2～11天，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡或煩躁等22例，表現(xiàn)為意識障礙或昏迷深度加深14例，出現(xiàn)抽搐樣發(fā)作11例，表現(xiàn)脫水樣癥狀9例。入院治療時，SC組血鈉、血滲透壓低于SS組（P＜0.05），而24 h尿鈉、24 h尿量、ANP、BNP、HC、AL均高于該組（P＜0.05），見表2。

表2 2組入院時實驗室檢測指標比較（±s）

表2 2組入院時實驗室檢測指標比較（±s）

注：與SS組比較，①P＜0.05

組別SS組SC組例數(shù)29 20血鈉/(mmol/L) 119.5±9.6 95.8±9.5①血滲透壓[mOsm/(kg·H2O)] 246.8±13.4 208.4±12.3①24 h尿鈉/(mmol/24h) 87.6±8.3 110.1±10.9①24 h尿量/(mL/24h) 4076±241 5098±231①組別SS組SC組CVP/kPa 0.47±0.07 0.21±0.09 ANP/(pg/mL) 93.9±8.9 119.2±11.1①BNP/(pg/mL) 201.6±13.5 251.9±12.9①HC/(μg/dL) 44.3±6.8 49.1±7.9①AL/(pg/mL) 103.9±14.8 118.2±18.1①

隨訪1年，SS組患者無死亡；SC組死亡5例，2組差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。檢測生存患者各項指標，不同GOS評分患者血鈉、血滲透壓、24 h尿鈉、24 h尿量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；4分組BNP、HC、AL含量均低于＜3分組（P＜0.05）；5分組ANP、BNP、HC、AL含量均低于＜3分組、4分組（P＜0.05），見表3。

患者預(yù)后經(jīng)Cox模型分析顯示，鞍區(qū)腫瘤手術(shù)方式、腫瘤類型、血鈉降低程度、ANP、BNP、CVP、HC、AL為鞍區(qū)腫瘤術(shù)后影響患者預(yù)后的危險因素（P＜0.05或0.01），見表4。

3 討論

CSWS臨床主要表現(xiàn)為低鈉血癥、高尿鈉、低血容量等。鞍區(qū)出現(xiàn)腫瘤時將累及下丘腦視上核，導(dǎo)致ADH分泌受阻，視上核內(nèi)的神經(jīng)元細胞少于10%時便會引起CDI，因此神經(jīng)元細胞數(shù)量與鞍區(qū)腫瘤癥狀嚴重程度有一定關(guān)系[5]。部分學者認為ANP、BNP及毒毛旋花子苷K樣復(fù)合物在CSWS的發(fā)病過程中起重要作用，主要是下丘腦損傷后引起ANP釋放，競爭性抑制腎小管上的DH受體，導(dǎo)致鈉水重吸收通道被阻滯，鈉水大量排除，形成高尿鈉、高尿量、低鈉血癥[6]?；颊咭壮霈F(xiàn)煩躁、精神萎靡、嗜睡，嚴重時易出現(xiàn)昏迷加深、抽搐癥狀。本組所有CSWS患者均表現(xiàn)出低鈉血癥。

表3 不同GOS評分患者實驗室檢測指標比較（±s）

表3 不同GOS評分患者實驗室檢測指標比較（±s）

注：與＜3分組比較，①P＜0.05；與4分組比較，②P＜0.05

GOS分＜3分4分5分例數(shù)/[例(%)] 6(13.64) 27(61.36)①11(25.00)②血鈉/ (mmol/L) 131.1±11.2 136.3±12.8 138.5±12.5血滲透壓/ [mOsm/(kg·H2O)] 278.9±17.2 280.8±19.4 283.3±18.6 24 h尿鈉/ (mmol/24 h) 88.8±7.5 82.1±8.1 83.4±7.2 24 h尿量/ (mL/24 h) 2401±178 2355±190 2319±187 ANP/ (pg/mL) 101.4±7.8 98.4±7.5 80.2±7.1①②BNP/ (pg/mL) 212.2±12.1 190.3±12.6①178.2±11.7①②HC/ (μg/dL) 37.9±5.4 29.2±4.9①17.6±4.1①②AL/ (pg/mL) 91.3±9.2 77.5±8.5①65.4±7.8①②

表4 患者預(yù)后Cox模型分析

經(jīng)GCS評分得出不同評分組別在血滲透壓、24 h尿量、ANP、BNP均存在顯著差異，說明評分不同患者可能存在不同程度的低血鈉癥，ANP、BNP升高程度可能與GCS評分高低有關(guān)。CSWS患者治療時ANP、BNP均明顯增高且與治療后相比，差異有統(tǒng)計學意義。ANP、BNP是強大的利尿利鈉作用的活性肽，下丘腦-垂體系統(tǒng)損傷時ANP、BNP濃度降低，導(dǎo)致對ADH的抑制作用減弱；當ANP、BNP濃度增高時，勢必抑制ADH的分泌，這也許是CSWS患者治療初期出現(xiàn)ADH降低的一個原因[3]。

通過Cox模型分析患者預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示鞍區(qū)腫瘤手術(shù)方式，腫瘤類型、血鈉降低程度、ANP、BNP、CVP、HC、AL為鞍區(qū)腫瘤術(shù)后影響患者預(yù)后的危險因素。這一結(jié)果說明，患者在治療時，血鈉降低越多，血清中ANP、BNP、HC、AL含量越高，患者預(yù)后越差。多項研究均顯示，不同手術(shù)入路方式切除鞍區(qū)腫瘤，對患者的神經(jīng)功能均會造成一定的損傷[7]，BNP、ANP對患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響已經(jīng)得到證實。

綜上，鞍區(qū)腫瘤術(shù)后合并CSWS患者血鈉、CVP、血滲透壓明顯降低，ANP、BNP、HC、AL在治療初期明顯增高，手術(shù)方式、腫瘤類型、血鈉降低程度、CVP、ANP、BNP、HC和AL含量對患者的預(yù)后有明顯影響。

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（本文編輯：唐穎馨）

Analysis of Risk Factors in Postoperative Prognosis of Patients after Sellar Tumors Surgery with Cerebral Salt Wasting Syndrome

WANG Sha,HE Long,CHENG Li-ping,LI Xin,YUAN Shi-jun, DAI Qiao-ying,HE Heng-wang,CHANG Xiang-ping.Department of Neurology,The No.1 Hospital of Handan, Hebei 056002,China

Objective：To investigate the risk factors in postoperative prognosis of patients after sellar tumors surgery with cerebral salt wasting syndrome(CSWS).Methods：Forty-nine cases after sellar tumors surgery were enrolled,which were divided into SC group(n=20)and SS group(n=29)according to the occurrence of CSWS or not.All the cases were followed up for 1 year,and Glasgow outcome score(GOS)was used to evaluate the prognosis,Kaplan Meier was used to analyze the patients’survival,and Cox model was used to analyze the prognostic risk factors.Results：At the beginning of treatment,the serum sodium,serum osmolality in SS group were higher than those in the SC group(P＜0.05),while the leves of 24 h urinary sodium,24 h urine volume,atrial natriuretic peptide(ANP),brain/B type natriure ticpeptide(BNP)and aldosterone(AL)were lower than those of the SC group(P＜0.05).One year later,there was no death in the SS group and 5 cases died in the SC group(P＜ 0.05).The ANP,BNP,HC and AL levels in cases with GOS score 5 were lower than those in cases with score 3and 4(P＜0.05).Cox model analysis showed that sellar tumors surgical approach way,tumor types,lower serum sodium level,central venous pressure(CVP),ANP,BNP,HC and AL levels were the risk factors for prognosis of the patients after sellar tumors surgery(P＜0.05 or 0.01).Conclusion：Tumor surgical approach way,tumor types,lower serum sodium level,CVP,ANP,BNP,HC and AL levels have significant impacts on the prognosis of patients.

sellar tumors；cerebral salt wasting syndrome；prognosis；analysis

R741；R741.05；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.010

邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河北 邯鄲 056002

河北省邯鄲市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（No.1323108136）

2015-10-30

王莎hdwangsha@sina. com