王海燕,李紅芳,沙 玲

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失效模式與效應分析在急診輸液室用藥管理中的應用

王海燕,李紅芳,沙 玲

[目的]探討失效模式與效應分析在急診輸液室用藥管理的應用效果。[方法]運用失效模式和效應分析法對急診輸液室用藥流程中的高危因素進行分析，列出可能的失效模式，制定改進措施和行動方案，計算干預前后失效模式優(yōu)先風險數，并調查干預前后護士、病人對輸液室用藥的滿意度。[結果]干預后失效模式優(yōu)先風險數降低，病人以及護士輸液用藥滿意度上升，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]失效模式和效應分析用于改進急診輸液室用藥流程，可促進輸液用藥安全，提高病人和護士滿意度。

失效模式；效應分析；急診輸液室；用藥安全；滿意度

急診輸液室病人病情較復雜，用藥量較大，輸液室護士面對各科不同的醫(yī)生和藥品，工作量大且繁瑣，病人用藥存在很大的安全隱患。因此，加強急診輸液室用藥安全管理極為重要。失效模式和效應分析(failure mode and effect analysis，FMEA)是一種前瞻性系統評估流程的方法，通過前瞻性檢視高風險的流程，找出和矯正失效因子，防患于未然[1]。2014年7月—2015年12月我院急診輸液室應用FMEA檢視急診輸液室用藥的風險流程，找出潛在的失效模式，制定相

應的解決方案并予以實施，取得了較好的效果?，F報告如下。

1 方法

1.1 組建團隊 2014年7月組建FMEA團隊，由急診科科主任、科護士長、輸液室護士長、藥師、急診專科護士、靜脈治療專科護士共6人組成急診輸液用藥安全管理項目組。項目組成員要求掌握醫(yī)院質量標準和評價方法，熟悉急診用藥流程，并接受FMEA系統培訓。

1.2 繪制輸液室用藥的流程圖 項目組成員對輸液室用藥流程進行討論分析，用藥流程為：醫(yī)生書寫病歷、處方→皮試、交費→藥房取藥→輸液室收藥護士打印輸液卡及巡視卡、收藥→配液→輸液→巡視、換液→拔針。

1.3 輸液室用藥流程危害分析 項目組運用FMEA對急診輸液室用藥流程中的高危因素進行集中討論，采用頭腦風暴法列出每個流程所有可能的失效模式，然后針對每個失效模式找出所有可能出現的失效原因及失效影響(計算RPN值)，對每個失效模式的嚴重度(severity，S，障礙發(fā)生后造成的后果)、發(fā)生率(occurrence，O，障礙發(fā)生的可能性)和失效檢測度(detectability，D，障礙發(fā)生前被檢測出來的機會)賦值，并計算風險優(yōu)先數(risk priority number，RPN=S×O×D)。各失效模式的RPN值為小組所有成員估算RPN的平均值，根據各種RPN值進行風險分級，得分高者列入輸液用藥的高風險因素。計算后共找出6個RPN值較高的失效模式，見表1。

表1 6個RPN值較高的失效模式

1.4 制訂改進措施及行動方案

1.4.1 預防收藥護士醫(yī)囑執(zhí)行錯誤 制定病人首次輸液及次日輸液收藥流程，改革排班模式，安排經驗豐富、責任心強的高年資的護士專職收藥，把關核對，在收藥過程中不盲目執(zhí)行可疑或錯誤醫(yī)囑，發(fā)現有異常時及時詢問醫(yī)生。初次輸液病人將病歷及輸液卡、藥物一起帶入治療室再次核對。建立急診室輸液安全缺陷登記本，收藥護士對缺陷問題及時登記，每月進行總結分析，并與相關醫(yī)生進行溝通并改進。

1.4.2 強化核對意識 ①將“你做好三查八對了嗎？”用彩色紙張制作警示卡張貼于電腦前、治療室，制作輸液前查對提示牌，放于輸液治療車上，提醒輸液護士核對[2]。②由于護士在操作中思維定式，憑經驗、想當然的現象時有發(fā)生，為了提高護士對病人身份識別的準確性，要求在輸液時實施反問病人姓名和復述病人姓名的方式同時進行查對，讓病人查看其姓名及用藥，讓其親自參與身份確認，以預防靜脈輸液差錯[3]?；谳斠禾柕奈ㄒ恍?，在核對姓名的同時核對輸液號，以防止因病人同名同姓而引起的風險。③加強輸液瓶數的核對，藥液配制完成后由輸液護士再次核對，輸液時核對巡視卡及輸液卡上的瓶數是否一致，告知病人輸液總瓶數，每次換液、拔針時再次核對。④對特殊藥物和特殊治療進行詳細的交接班并記錄，以減少差錯事故的發(fā)生，確保正確的藥物用給正確的病人。

1.4.3 建立輸液室常用藥物培訓手冊[4]培訓手冊分為4部分：①新藥、特殊藥、常用藥欄，將藥名按首字母拼音分類整理為目錄，便于查找；在相應的附頁內粘貼說明書，將重點內容用紅筆醒目標記，并將輸注滴數、配制溶媒、濃度、配伍禁忌、不良反應、保存及注意事項等特別需要護士注意的內容記錄在旁邊；②制定藥物不良反應應急處理流程，對于反應輕癥病人(生命體征穩(wěn)定，僅有惡心、胸悶、頭暈、輕微癢感等不適)減慢輸液速度，聯系首診醫(yī)生，密切觀察病情，執(zhí)行醫(yī)囑并記錄；重癥病人(生命體征不穩(wěn)定，或有昏厥、休克、呼吸困難等)，立即更換生理鹽水及輸液器，病人平臥入搶救室急救，完善護理記錄并與急診護士做好交接；③總結以往發(fā)生的藥物反應事件，包括藥物的名稱、發(fā)生經過、處理、病人的轉歸以及經驗教訓；④藥物宣教內容，規(guī)范護士宣教用語，在輸液或者巡視時加強宣教，根據病人的身份、年齡選擇合適的時間進行藥物知識宣教。

1.4.4 規(guī)范化巡視 ①實行彈性排班，合理利用人力資源，安排專職收藥班、配液班、巡視班，建立各班工作流程。②標準化巡視內容，巡視時要做到“十查”：查液體名稱、剩余量、外觀、滴速、管道通暢性、穿刺部位情況、有無輸液反應表現、病人有無不適主訴、病人的面色呼吸是否正常、病情有無特殊變化。③應用輸液標識及輸液滴數時間對照表，建立了多組補液、重點巡視、控制滴速等輸液標志，對特殊病種、特殊用藥、有過敏史等病人使用重點巡視標志，對心血管疾病、老年人、小兒等病人使用控制滴速的標志，使護士能掌握病人的病情及輸液情況。輸液滴數時間對照表制作成口袋卡，方便護士查看。結合實際情況進行情景演練。

1.4.5 加強業(yè)務素質及護士評判性思維能力的培訓 對輸液室護士進行藥物知識摸底測試，測試后結果顯示護士的藥學知識較欠缺。采用小組制學習和科室集中培訓的方法，學習藥物相關知識及關鍵問題的處理，并規(guī)范藥物查對、身份核查要求及輸液巡視卡的核對填寫。對新藥及特殊用藥從次日起連續(xù)3 d在晨會上學習，定期進行評判性思維的護理案例學習，以急診科輸液病例為護理案例，按護理技術、倫理道德、臨床決策、職業(yè)防護、護患關系、醫(yī)護關系幾方面進行評判性思維訓練，并指導護士運用評判性思維進行臨床行為。收集藥物及不良反應及配伍禁忌，及時提交給醫(yī)院藥事管理委員會。利用晨會時間或者現場考核護士的掌握情況，將檢查發(fā)現的問題及時公布，要求個人及時整改，并對當事人進行再次考核，直至掌握。每月護士例會上把當月的藥物使用情況及考核情況進行回顧總結。

1.4.6 減少藥房調配錯誤 有研究發(fā)現：在所有的藥房準備藥物錯誤中，藥品數量錯誤與種類錯誤最常見[5]。數量錯誤常見原因為藥品數量混淆、數量計算錯誤、看錯數量等。藥品項目錯誤常見原因為相同化學名而不同規(guī)格、商品名或者化學名相似、外觀相似、位置相近以及其他人為的因素。藥劑科通過調整藥品排列的位置、不同劑型藥品分開擺放、藥品擺放時分門別類、同劑型藥理作用不同藥品分類擺放、看似聽似形似藥品在標簽旁加掛標識牌進行提醒與警示的方法，加強工作責任心，嚴格執(zhí)行查對制度，將藥品調配錯誤率降至最低。調配處方時審核處方藥品與臨床診斷是否相符，電子處方要核對藥品規(guī)格、劑量、數量等，對于有問題的醫(yī)囑在調配處方前與醫(yī)生聯系。

1.4.7 利用信息系統合理用藥監(jiān)測 醫(yī)院升級信息系統進行用藥監(jiān)測，該系統主要在急診醫(yī)生工作站、護士工作站等醫(yī)院信息系統(HIS)平臺上運行，在電腦中可將常用的醫(yī)囑進行捆綁并定期更新，在錄入醫(yī)囑時對醫(yī)囑進行藥物過敏史、藥物相互作用、禁忌證、副反應、注射劑配伍等審查來協助醫(yī)生正確篩選藥物和確定醫(yī)囑，并在發(fā)現問題時及時進行提醒和警示，如藥物單次給藥的最高劑量以及最大累積劑量、給藥途徑等，以減少錯誤發(fā)生的可能。合理用藥監(jiān)測系統(PASS)提供網上藥物查詢系統，可以查詢藥物的相關資料、藥物相互作用、禁忌證、副反應、注射劑配伍等，電子處方開出后醫(yī)生再次核對確保與病歷一致，確認正確的病人和正確的藥物，攔截錯誤，保證病人的安全。

1.5 效果評價 計算干預前后失效模式優(yōu)先風險數，并調查干預前后護士、病人對輸液用藥的滿意度。

2 結果

2.1 干預前后失效模式RPN值比較(見表2)

表2 干預前后失效模式RPN值比較

2.2 干預前后病人、護士輸液用藥滿意度比較(見表3)

表3 干預前后病人、護士輸液用藥滿意度比較

3 討論

在急診靜脈輸液中用藥的安全隱患不可避免，為了保障病人的安全和診療效果，必須把安全用藥放在第一位[6]。FMEA作為一種前瞻性分析方法，能夠系統地在醫(yī)療護理程序中做好評估，很好地識別醫(yī)療護理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，通過量化指標對關鍵項目標準化管理和改進，提高病人治療護理過程中高危程序的安全性[7]。

3.1 FMEA模式提高了急診輸液室用藥的安全性 本研究運用FEMA進行分析后，列出了輸液用藥過程中可能存在的失效模式，針對每個失效模式分析并找出所有可能出現的失效原因和結果，量化了失效模式的危險得分，并根據得分改進相關措施及優(yōu)化流程，積極采取相應的干預措施，由藥房重新擺放了藥物的位置并加強了核對，減少藥物調配錯誤；醫(yī)院升級信息系統合理進行用藥監(jiān)測，通過信息化攔截用藥錯誤；輸液室建立了常用藥物培訓手冊，歸納了輸液室使用的新藥、特殊藥、常用藥的相關知識以及發(fā)生反應的處理等內容，通過加強護士評判性思維能力的培訓及藥物培訓手冊的使用，使護士的藥學理論知識得到了補充，增強了護士對突發(fā)藥物不良反應的緊急應變處理能力，可以有針對地觀察病情，給予及早干預，降低不良反應的發(fā)生；建立相關流程，改革排班模式，專人專崗，細化核對警示標志及核對要求，同時規(guī)范化輸液巡視，應用輸液標志及輸液滴數時間對照表，使護士能掌握病人的病情及輸液情況，針對性地關注病人。做到把正確的藥物、以正確的劑量、在正確的時間、用正確的方式用給正確的病人，達到了安全用藥的目的，避免了護理差錯的發(fā)生，提高了急診護理服務質量，體現了優(yōu)質護理的內涵。結果顯示：改進后RPN總分下降，病人用藥滿意度由58.76%提高到77.45%，護士用藥滿意度由45.45%提高到76.00%。

3.2 FMEA提高了醫(yī)護人員的思維能力及合作能力 通過進行FMEA活動，小組成員緊緊圍繞引起輸液安全用藥的問題進行頭腦風暴，結合臨床實際問題并查閱相關文獻深入探討，制定切實可行的對策，避免形式和教條，培養(yǎng)了醫(yī)護人員嚴謹的工作態(tài)度，增強了醫(yī)護人員和病人對靜脈用藥的安全意識，充分展現了全體人員的團隊合作精神，激發(fā)了護理人員參與科室管理與建設的積極性，加強了護士團隊的凝聚力。

[1] Latino RJ,Flood A.Optimizing FMEA and RCA efforts in healthcare[J].J Healthc Risk Manag,2004,24(3):21-28.

[2] 吳琴珍,潘月敏,石紅榮,等．靜脈用藥安全管理中的前饋控制[J].中華護理雜志,2014,49(7):824-827.

[3] 龔春蘭,文國英,謝欣倩,等．患者參與身份雙重確認在預防靜脈輸液差錯中的應用效果[J]．中華現代護理雜志,2012,18(14):1657-1659.

[4] 魏澄,屈靜林.藥物培訓手冊在門診輸液安全管理中的應用[J].中華現代護理雜志,2014,20(3):345-347.

[5] 楊曉莉,曹艷佩,馬昕,等.應用失效模式和效應分析改善住院病人化療用藥安全的研究[J].護理研究,2013,27(1A):70-72.

[6] 葉玲榮,徐勤容,余麗,等.風險防范模式在改進門急診靜脈輸液安全中的應用[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(21):3346-3347.

[7] 王海燕,王美蘭.醫(yī)療失效模式與效應分析在臨床護理風險管理中的研究現狀[J].護理學雜志,2015,30(19):107-109.

(本文編輯崔曉芳)

Application of failure mode and effect analysis in medication management in emergency infusion room

Wang Haiyan,Li Hongfang,Sha Ling

(Third People’s Hospital of Nantong City of Jiangsu Province,Jiangsu 226000 China)

Objective:To probe into the application effect of failure mode and effect analysis (FMEA) for medication management in emergency infusion room.Methods:The risk factors in the process of medication in emergency infusion room were analyzed by failure mode and effect analysis method,then to list the possible failure model,formulate improvement measures and action plan,calculate the priority risk number of failure mode before and after the intervention,and investigate the nurses and patients’satisfaction tomedication in infusion room before and after the intervention.Results:After the intervention,the priority risk number of failure mode was reduced,the nurses and patients’satisfaction to infusion medication was increased,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:FMEA could promote the infusion medication safety and improve the satisfaction of patients and nurses when it was used to improve the medication process in emergency infusion room.

failure mode;effect analysis;emergency infusion room;medication safety;satisfaction

南通市科技計劃(指導性)項目，編號：HS149025。

王海燕，主管護師，本科，單位：226000，江蘇省南通市第三人民醫(yī)院；李紅芳、沙玲單位：226000，江蘇省南通市第三人民醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.011

1009-6493(2016)12C-4518-04

2016-03-29；

2016-11-16)

引用信息 王海燕,李紅芳,沙玲.失效模式與效應分析在急診輸液室用藥管理中的應用[J].護理研究，2016，30(12C)：4518-4521.