吳永珍，張曉紅

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應用根本原因分析法分析1例給藥錯誤不良事件

吳永珍，張曉紅

[目的]應用根本原因分析法分析1例給藥錯誤不良事件，找到發(fā)生不良事件的真因。[方法]將品管圈活動的解析步驟應用于1例給藥錯誤不良事件的分析中，通過頭腦風暴尋找原因、圈選要因、真因驗證，逐層找到真因。[結果] 確定未制定巡視病房的內容、護士不清楚輸液泵的檢查標準、輸液泵未定期校驗為真因。[結論]通過品管圈的解析步驟能全面、清晰地梳理不良事件發(fā)生的根本原因，便于采取有針對性的干預措施。

根本原因分析法；護理不良事件；給藥錯誤；品管圈；頭腦風暴；要因；真因

根本原因分析法是(root cause analysis，RCA)是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討[1-2]。近年來，國外醫(yī)療界已經熟練地將RCA運用于探討病人術后結果[3]、跌倒[4]、檢驗報告的延誤[5-6]中，國內也逐步將此方法運用于不良事件的管理中。但如何能全面、清晰地梳理發(fā)生問題的原因，是根本原因分析法的重點及難點，也是護理管理人員應該掌握的管理工具之一。我院在護理不良事件管理中一直采用根本原因分析法，本研究將采用根本原因分析法對1例用藥錯誤事件的原因分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月9日16：45，護士遵醫(yī)囑采用輸液泵為某早產兒輸注新鮮冰凍血漿24 mL，泵速8 mL/h，17:00巡視病房，輸血順利通暢，患兒生命體征平穩(wěn)，19:20發(fā)現血漿袋內全部血漿已輸完，立即通知醫(yī)師，停用該輸液泵，通知設備科給予檢測維修。

1.2 方法 采用品管圈分析問題的方法對發(fā)生的問題采用頭腦風暴法進行充分討論，分析大、中、小三層原因，對全部小原因進行圈選確定要因，對圈選出的要因通過真因驗證，確定真因。

1.2.1 運用頭腦風暴法進行原因分析 以人、機、料、法、環(huán)5個方面作為大原因進行頭腦風暴，讓參加討論的人員對這5方面的原因進行逐一討論，討論是否有該方面的大原因，如果有大原因存在，再考慮每個大原因中涉及幾個中原因，對每個中原因進行進一步討論，明確小原因，結果見表1。

表1 頭腦風暴法原因匯總

1.2.2 圈選要因 將頭腦風暴出來的21條小原因整理成評分表，每條小原因賦值5分，3分，1分，認為“重要”選5分，認為“一般”選3分，認為“不重要”選1分，6名參加討論的護士每人填寫一張評分表，讓參與評分者對每條小原因的重要性進行評分，將6名護士對同一項目的評分進行累加、排序，選出評分在24分以上的5條小原因為要因。具體見表2。

表2 圈選要因表

1.2.3 真因驗證 將圈選出的5條要因作為查檢項目，制作查檢表，由2名護士到現場進行現場查檢，整理查檢結果，確定導致80%結果的要因為真因。具體見表3。

表3 真因驗證查檢結果

2 結果

根據二八定律，確定未制定巡視病房的內容、護士不清楚輸液泵的檢查標準、輸液泵未定期校驗為真因。

3 討論

3.1 頭腦風暴是做好根本原因分析的基礎 只有充分討論才能使根本原因逐漸浮出水面，有量才能生質。頭腦風暴法又稱智力激勵法，該方法采取會議的形式，讓所有參會者圍繞某中心議題廣開言路，激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起思想風暴，突破固有觀念的束縛，毫無顧忌地發(fā)表自己的觀點，最大限度地發(fā)揮創(chuàng)造性的思維能力[7]。在該環(huán)節(jié)，主持人應帶領參加討論的人員從人、機、料、法、環(huán)5個方面進行充分討論，在討論中，人、機、料、法、環(huán)是大原因，每個大原因下的中原因是與該大原因對應的思路或想法，而每個中原因下的小原因則是清晰的問題。應做好大、中、小三級原因的所屬及對應，不能造成邏輯混亂。

3.2 做好要因圈選便于聚焦原因 通過頭腦風暴法找出的小原因很多，圈選要因的過程是為了聚焦原因，便于進行真因驗證。圈選要因時，所有投票人員對每一條小原因的重要性進行圈選，根據二八定律，選擇得分占總分80%以上的條款作為要因。在該階段，如果小原因較多，參加討論的人選的分值較低，最后各小原因的得分不能達到總分的80%或占總分80%的條款較少，可以選擇小原因總數目的20%為要因。

3.3 科學合理的真因驗證方能找到真因 如果沒有驗證是否是真因，就開始擬定對策并實施，那么很可能制訂的對策效果欠佳甚至是無效對策，導致浪費大量的人力、物力，甚至前功盡棄[8]。只有通過數據分析驗證的要因才是真因。在真因驗證階段，應將圈選出的要因制作查檢表，到現場進行二次查檢，根據二八定律，確定導致80%結果的要因為真因。另外，不少管理者將真因和直接原因混淆，認為直接原因即根本原因。就該不良事件來講，直接原因是輸液泵故障，而根本原因是未制定巡視病房的內容、護士不清楚輸液泵的檢查標準、輸液泵未定期校驗，可以看出，根本原因是系統(tǒng)問題，涉及護理管理者、護士、檢驗設備者多個人群，也涉及制度、標準的制定及日常培訓多個方面，所以真因才是根本原因。只有針對根本原因進行全面、系統(tǒng)的改進才能避免不良事件的發(fā)生。

護理工作環(huán)節(jié)的錯誤，部分是來源于不良的工作流程或工作條件，護理人員僅在特殊條件下會導致護理不良事件的發(fā)生。護理管理者在對待護理不良事件時，切勿“就事論事”，而應進行全面、系統(tǒng)地分析，找到根本原因，進行系統(tǒng)改進，才能避免類似不良事件的發(fā)生，真正提高護理質量。

[1] Leape LL.Error in medicine[J].JAMA,1994,272:1851-1857.

[2] Berman S.Identifying and addressing sentinel events:an interview with Richard Croteau[J].Jt Comm J Qual Improv,1988,24:426-434.

[3] Perkins JD,Levy AE,Duncan JB,etal.Using root cause analysis to improve survival in a liver transplant program[J].J Surg Res,2005,129:6-16.

[4] Mills PD,Neily J,Luan D,etal.Using aggregate root cause analysis to reduce falls and related injuries[J].Qual Patient Saf,2005,31(1):21-31.

[5] 柯彩鳳,張麗銀.根本原因分析病人跌倒事件[J].榮總護理,2005,22(2):125-131.

[6] Worster A,Femandes CMB,Malcolmson C,etal.Identification of root causes for emergency diagnostic imaging delays at three Canadian hospitals[J].J Emerg Nurs,2006,32(4):276-280.

[7] 潘愛芬.頭腦風暴法在優(yōu)質護理服務示范工程中的應用[J].護理研究，2012，26(2A):355.

[8] 高俊揚,劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈真因驗證存在的問題及其對策[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):7-9.

(本文編輯崔曉芳)

To analyze a case of dosing errors adverse event by using root cause analysis method

Wu Yongzhen，Zhang Xiaohong

(People’s Hospital of Lingshi County,Shanxi Province,Shanxi 031300 China)

吳永珍，副主任護師，本科，單位：031300，山西省靈石縣人民醫(yī)院；張曉紅(通訊作者)單位：030032，山西大醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.043

1009-6493(2016)12C-4597-03

2016-10-19；

2016-11-20)

引用信息 吳永珍，張曉紅.應用根本原因分析法分析1例給藥錯誤不良事件[J].護理研究，2016，30(12C)：4597-4599.