吳永珍，張曉紅

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應(yīng)用根本原因分析法分析1例給藥錯(cuò)誤不良事件

吳永珍，張曉紅

[目的]應(yīng)用根本原因分析法分析1例給藥錯(cuò)誤不良事件，找到發(fā)生不良事件的真因。[方法]將品管圈活動(dòng)的解析步驟應(yīng)用于1例給藥錯(cuò)誤不良事件的分析中，通過頭腦風(fēng)暴尋找原因、圈選要因、真因驗(yàn)證，逐層找到真因。[結(jié)果] 確定未制定巡視病房的內(nèi)容、護(hù)士不清楚輸液泵的檢查標(biāo)準(zhǔn)、輸液泵未定期校驗(yàn)為真因。[結(jié)論]通過品管圈的解析步驟能全面、清晰地梳理不良事件發(fā)生的根本原因，便于采取有針對(duì)性的干預(yù)措施。

根本原因分析法；護(hù)理不良事件；給藥錯(cuò)誤；品管圈；頭腦風(fēng)暴；要因；真因

根本原因分析法是(root cause analysis，RCA)是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討[1-2]。近年來，國外醫(yī)療界已經(jīng)熟練地將RCA運(yùn)用于探討病人術(shù)后結(jié)果[3]、跌倒[4]、檢驗(yàn)報(bào)告的延誤[5-6]中，國內(nèi)也逐步將此方法運(yùn)用于不良事件的管理中。但如何能全面、清晰地梳理發(fā)生問題的原因，是根本原因分析法的重點(diǎn)及難點(diǎn)，也是護(hù)理管理人員應(yīng)該掌握的管理工具之一。我院在護(hù)理不良事件管理中一直采用根本原因分析法，本研究將采用根本原因分析法對(duì)1例用藥錯(cuò)誤事件的原因分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月9日16：45，護(hù)士遵醫(yī)囑采用輸液泵為某早產(chǎn)兒輸注新鮮冰凍血漿24 mL，泵速8 mL/h，17:00巡視病房，輸血順利通暢，患兒生命體征平穩(wěn)，19:20發(fā)現(xiàn)血漿袋內(nèi)全部血漿已輸完，立即通知醫(yī)師，停用該輸液泵，通知設(shè)備科給予檢測維修。

1.2 方法 采用品管圈分析問題的方法對(duì)發(fā)生的問題采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行充分討論，分析大、中、小三層原因，對(duì)全部小原因進(jìn)行圈選確定要因，對(duì)圈選出的要因通過真因驗(yàn)證，確定真因。

1.2.1 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行原因分析 以人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面作為大原因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，讓參加討論的人員對(duì)這5方面的原因進(jìn)行逐一討論，討論是否有該方面的大原因，如果有大原因存在，再考慮每個(gè)大原因中涉及幾個(gè)中原因，對(duì)每個(gè)中原因進(jìn)行進(jìn)一步討論，明確小原因，結(jié)果見表1。

表1 頭腦風(fēng)暴法原因匯總

1.2.2 圈選要因 將頭腦風(fēng)暴出來的21條小原因整理成評(píng)分表，每條小原因賦值5分，3分，1分，認(rèn)為“重要”選5分，認(rèn)為“一般”選3分，認(rèn)為“不重要”選1分，6名參加討論的護(hù)士每人填寫一張?jiān)u分表，讓參與評(píng)分者對(duì)每條小原因的重要性進(jìn)行評(píng)分，將6名護(hù)士對(duì)同一項(xiàng)目的評(píng)分進(jìn)行累加、排序，選出評(píng)分在24分以上的5條小原因?yàn)橐颉＞唧w見表2。

表2 圈選要因表

1.2.3 真因驗(yàn)證 將圈選出的5條要因作為查檢項(xiàng)目，制作查檢表，由2名護(hù)士到現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場查檢，整理查檢結(jié)果，確定導(dǎo)致80%結(jié)果的要因?yàn)檎嬉?。具體見表3。

表3 真因驗(yàn)證查檢結(jié)果

2 結(jié)果

根據(jù)二八定律，確定未制定巡視病房的內(nèi)容、護(hù)士不清楚輸液泵的檢查標(biāo)準(zhǔn)、輸液泵未定期校驗(yàn)為真因。

3 討論

3.1 頭腦風(fēng)暴是做好根本原因分析的基礎(chǔ) 只有充分討論才能使根本原因逐漸浮出水面，有量才能生質(zhì)。頭腦風(fēng)暴法又稱智力激勵(lì)法，該方法采取會(huì)議的形式，讓所有參會(huì)者圍繞某中心議題廣開言路，激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起思想風(fēng)暴，突破固有觀念的束縛，毫無顧忌地發(fā)表自己的觀點(diǎn)，最大限度地發(fā)揮創(chuàng)造性的思維能力[7]。在該環(huán)節(jié)，主持人應(yīng)帶領(lǐng)參加討論的人員從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行充分討論，在討論中，人、機(jī)、料、法、環(huán)是大原因，每個(gè)大原因下的中原因是與該大原因?qū)?yīng)的思路或想法，而每個(gè)中原因下的小原因則是清晰的問題。應(yīng)做好大、中、小三級(jí)原因的所屬及對(duì)應(yīng)，不能造成邏輯混亂。

3.2 做好要因圈選便于聚焦原因 通過頭腦風(fēng)暴法找出的小原因很多，圈選要因的過程是為了聚焦原因，便于進(jìn)行真因驗(yàn)證。圈選要因時(shí)，所有投票人員對(duì)每一條小原因的重要性進(jìn)行圈選，根據(jù)二八定律，選擇得分占總分80%以上的條款作為要因。在該階段，如果小原因較多，參加討論的人選的分值較低，最后各小原因的得分不能達(dá)到總分的80%或占總分80%的條款較少，可以選擇小原因總數(shù)目的20%為要因。

3.3 科學(xué)合理的真因驗(yàn)證方能找到真因 如果沒有驗(yàn)證是否是真因，就開始擬定對(duì)策并實(shí)施，那么很可能制訂的對(duì)策效果欠佳甚至是無效對(duì)策，導(dǎo)致浪費(fèi)大量的人力、物力，甚至前功盡棄[8]。只有通過數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證的要因才是真因。在真因驗(yàn)證階段，應(yīng)將圈選出的要因制作查檢表，到現(xiàn)場進(jìn)行二次查檢，根據(jù)二八定律，確定導(dǎo)致80%結(jié)果的要因?yàn)檎嬉颉Ａ硗?，不少管理者將真因和直接原因混淆，認(rèn)為直接原因即根本原因。就該不良事件來講，直接原因是輸液泵故障，而根本原因是未制定巡視病房的內(nèi)容、護(hù)士不清楚輸液泵的檢查標(biāo)準(zhǔn)、輸液泵未定期校驗(yàn)，可以看出，根本原因是系統(tǒng)問題，涉及護(hù)理管理者、護(hù)士、檢驗(yàn)設(shè)備者多個(gè)人群，也涉及制度、標(biāo)準(zhǔn)的制定及日常培訓(xùn)多個(gè)方面，所以真因才是根本原因。只有針對(duì)根本原因進(jìn)行全面、系統(tǒng)的改進(jìn)才能避免不良事件的發(fā)生。

護(hù)理工作環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，部分是來源于不良的工作流程或工作條件，護(hù)理人員僅在特殊條件下會(huì)導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)理管理者在對(duì)待護(hù)理不良事件時(shí)，切勿“就事論事”，而應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)地分析，找到根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，才能避免類似不良事件的發(fā)生，真正提高護(hù)理質(zhì)量。

[1] Leape LL.Error in medicine[J].JAMA,1994,272:1851-1857.

[2] Berman S.Identifying and addressing sentinel events:an interview with Richard Croteau[J].Jt Comm J Qual Improv,1988,24:426-434.

[3] Perkins JD,Levy AE,Duncan JB,etal.Using root cause analysis to improve survival in a liver transplant program[J].J Surg Res,2005,129:6-16.

[4] Mills PD,Neily J,Luan D,etal.Using aggregate root cause analysis to reduce falls and related injuries[J].Qual Patient Saf,2005,31(1):21-31.

[5] 柯彩鳳,張麗銀.根本原因分析病人跌倒事件[J].榮總護(hù)理,2005,22(2):125-131.

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[7] 潘愛芬.頭腦風(fēng)暴法在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012，26(2A):355.

[8] 高俊揚(yáng),劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈真因驗(yàn)證存在的問題及其對(duì)策[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):7-9.

(本文編輯崔曉芳)

To analyze a case of dosing errors adverse event by using root cause analysis method

Wu Yongzhen，Zhang Xiaohong

(People’s Hospital of Lingshi County,Shanxi Province,Shanxi 031300 China)

吳永珍，副主任護(hù)師，本科，單位：031300，山西省靈石縣人民醫(yī)院；張曉紅(通訊作者)單位：030032，山西大醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.043

1009-6493(2016)12C-4597-03

2016-10-19；

2016-11-20)

引用信息 吳永珍，張曉紅.應(yīng)用根本原因分析法分析1例給藥錯(cuò)誤不良事件[J].護(hù)理研究，2016，30(12C)：4597-4599.