周 燕，周佩如，黃潔微，龍?zhí)齑?/p>

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510630）

胰島素注射部位輪換記錄卡的設(shè)計與應(yīng)用

周 燕1，周佩如1，黃潔微1，龍?zhí)齑?

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630；2.暨南大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510630）

目的探討注射部位輪換記錄卡在為患者正確執(zhí)行胰島素注射部位輪換中的應(yīng)用效果。方法設(shè)計和使用胰島素注射部位輪換記錄卡，評價護士對胰島素注射部位正確輪換的執(zhí)行情況，患者注射部位不良反應(yīng)（硬結(jié)、萎縮、皮下出血、疼痛）的發(fā)生率，患者自我胰島素注射時部位輪換的情況。結(jié)果使用胰島素注射部位輪換記錄卡后，護士對住院糖尿病患者胰島素注射部位正確輪換的執(zhí)行率由使用前47.8%上升至100%；患者注射部位不良反應(yīng)（硬結(jié)、萎縮、皮下出血、疼痛）的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），患者出院后對注射部位正確輪換的執(zhí)行率明顯提高（P＜0.05）。結(jié)論胰島素注射部位輪換記錄卡的應(yīng)用，在住院胰島素注射患者部位輪換中收到了良好的效果，提高患者皮下胰島素注射的部位輪換正確，減少患者注射部位皮下硬結(jié)、脂肪萎縮、皮下出血、疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生。

胰島素；注射部位；部位輪換

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，是由多種原因引起胰島素分泌或作用缺陷，或兩者并存而引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂[1]。皮下注射胰島素是糖尿病患者降低血糖的主要治療方法，根據(jù)糖尿病類型以及血糖情況，患者每天至少需注射1～4次，易發(fā)生注射部位硬結(jié)、紅腫或皮下脂肪增生等不良反應(yīng)，影響胰島素的吸收，導(dǎo)致血糖的波動。研究提示[2]，注射部位的輪換是預(yù)防硬結(jié)和皮下脂肪增生的有效方法。但在臨床實際操作中，由于尚無統(tǒng)一的注射部位輪換記錄方法、每位護士對輪換的理解不同，故難以真正落實注射部位的正確輪換。王麗[3]、劉海燕[4]等也設(shè)計了相關(guān)的胰島素注射卡，但多針對患者自我胰島素注射時使用，關(guān)注的是患者自我注射胰島素的部位輪換。而臨床上，胰島素的應(yīng)用遍及全院各個病區(qū)，臨床上多個護士、不同時間為同一患者注射胰島素的情況普遍存在，如何確保注射部位輪換的規(guī)范落實成為亟待解決的問題。因此，為更好落實臨床護士執(zhí)行胰島素注射部位的正確輪換，有效減少患者注射胰島素后皮下硬結(jié)、脂肪萎縮等不良反應(yīng)的發(fā)生，我科設(shè)計了簡單易行的胰島素注射部位輪換記錄卡，該卡圖像直觀鮮明，成本低廉，臨床實用價值高，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床工作中，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 胰島素輪換記錄卡的設(shè)計

《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》指出，適合注射胰島素的部位分別是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。指南推薦了一種有效的注射部位輪換方案，是將注射部位分為4個等分區(qū)域，每周使用一個等分區(qū)域，左右部位輪換注射，避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點。在任何一個等分區(qū)域內(nèi)注射時，每次注射點都應(yīng)間隔至少1 cm[2]。遵循指南，結(jié)合臨床實際，本科設(shè)計了胰島素注射部位輪換記錄卡。該卡按照人體解剖學(xué)位置進行設(shè)計，內(nèi)容包括：患者的床號、姓名、年齡、診斷、入院時間、出院時間以及注射輪換4大等分區(qū)域圖示,上臂等分區(qū)域（左上臂、右上臂）；腹部等分區(qū)域（左腹部、右腹部）；大腿等分區(qū)域（左大腿、右大腿）；臀部等分區(qū)域（左臀部、右臀部）。每個區(qū)域至少可注射21次，注射周期為1周；橫列分別標(biāo)明:周一、周二、周三、周四、周五、周六、周日;豎列分別標(biāo)明為:早(早餐）、中（中餐）、晚（晚餐）（即注射餐時胰島素用）。要求每次胰島素注射完畢，操作者在記錄卡上對應(yīng)的方框內(nèi)簽字并寫上注射時間，注射卡背面有記錄指引。胰島素輪換記錄卡正面見圖1、背面見圖2。

圖1 胰島素輪換記錄卡(正面）

圖2 胰島素輪換記錄卡(背面）

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選擇2015年1—5月在內(nèi)分泌科住院并需要進行胰島素注射的糖尿病患者80例，按入院先后將患者編號1-80，然后利用Excel的隨機函數(shù)rand產(chǎn)生80個隨機數(shù)字，與患者編號一一對應(yīng)，即每個編號對應(yīng)一個隨機數(shù)字。將這80個隨機數(shù)字由小到大排序，前40個隨機數(shù)對應(yīng)的患者分入觀察組，后40個隨機數(shù)對應(yīng)的患者分入對照組。其中，觀察組 40 例，男 24 例，女 16 例，年齡（52.51±10.52）歲,在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，采用輪換記錄卡輔助進行注射部位的輪換。對照組40例，男22例，女18例，年齡（57.51±9.31）歲，按照常規(guī)健康教育指導(dǎo)患者進行注射部位輪換，不采用輪換記錄卡。病例納入標(biāo)準：符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準，有正常理解和接受能力。排除標(biāo)準：智力障礙的患者。2組患者性別、年齡、病程、病情及癥狀等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 方法

2.2.1 胰島素注射輪換記錄卡啟用前現(xiàn)況調(diào)查 2014年4—6月護士以常規(guī)的自由輪換方法為120例患者進行胰島素注射1 980次，不使用注射部位轉(zhuǎn)換卡，護士對上一次的注射點或者注射部位不太了解，患者往往也記不清上一次的注射點，護士按照自己對輪換部位的理解或患者的要求進行注射。正確進行部位輪換的次數(shù)為947次，護士落實注射部位正確輪換的執(zhí)行率為47.8%。

2.2.2 胰島素注射輪換記錄卡的應(yīng)用

2.2.2.1 遵循指引，結(jié)合臨床護理需求，研發(fā)胰島素輪換記錄卡的設(shè)計（圖1），放置在床尾夾中。

2.2.2.2 編寫 “胰島素注射部位輪換的操作流程”（圖2）。并歸納為口訣，方便記憶：先左后右，從外到內(nèi)，由上到下，區(qū)域輪換，次點輪換，患者參與。護士首次為患者注射胰島素時啟用輪換記錄卡，從左上臂開始，依次是左上臂—右上臂—左腹部—右腹部—左大腿—右大腿—左臀部—右臀部，如：患者注射的是“三短一長”方案（即3餐前注射超短效胰島素，睡前注射長效胰島素），3餐前的超短效胰島素注射選擇從左上臂相應(yīng)的部位開始，睡前的胰島素注射選擇從左臀部相應(yīng)的部位開始。

2.2.2.3 編寫各注射部位的定位方法的指引（圖3）。方法是以手為依托,操作者舉起一側(cè)手掌放置于適合胰島素注射的各部位，依照口訣作為指引選取注射點。

圖3 胰島素注射部位的定位方法

2.2.2.4 胰島素注射部位輪換卡使用方法 2014年7—12月進行護理專案改善項目，項目主題為《提高護士對胰島素注射部位正確輪換的執(zhí)行率》。責(zé)任護士首次為患者注射胰島素時建立注射部位輪換記錄卡[4]，從左上臂開始，依次是右上臂—左腹部—右腹部—左大腿—右大腿—左臀部—右臀部，如：患者注射的是“三短一長”方案（即三餐前注射超短效胰島素，睡前注射長效胰島素），3餐前的超短效胰島素注射選擇從左上臂相應(yīng)的部位開始，睡前的胰島素注射選擇從左臀部相應(yīng)的部位開始。先評估注射部位皮膚，若皮膚異常（硬結(jié)、紅腫、脂肪增生等），請在該區(qū)域標(biāo)明，不予選擇。若所選擇的注射部位皮膚完好，操作者以左手中指置于患者三角肌下緣外后側(cè)，拇指外一指間距，拇指、食指、中指、無名指、小指、小指外一指間距，所在列位，分別為周一、二、三、四、五、六、日注射區(qū)域，每根手指所在列位，以中指指尖高度為準,從上至下選擇3個點（點間間距至少1 cm），分別為早餐、中餐、晚餐注射區(qū)域；操作者根據(jù)具體日期及餐次選擇相應(yīng)注射部位。如8月15日周二上午新入院患者，護士周某中餐前初次為患者注射時選擇中指所在列位中間部分，注射完畢，操作者在輪換卡中相應(yīng)方框內(nèi)簽名；護士劉某在晚餐前執(zhí)行醫(yī)囑時，選擇中指所在列位下段，以此類推。

2.2.3 患者自我注射胰島素 對照組按照常規(guī)健康教育指導(dǎo)患者進行注射部位輪換，不采用輪換記錄卡。觀察組40例自我胰島素注射的患者，啟用胰島素輪換記錄卡，將輪換記錄卡的使用、輪換口訣、注射部位定位的方法詳細向患者講解、示范 （重點腹部、上臂、大腿，臀部患者操作不方便，故不推薦患者使用），患者在護士的指導(dǎo)下，按照定位方法注射，操作完成后在輪換記錄卡相對應(yīng)的方格內(nèi)簽名。出院前由責(zé)任組長考核其是否能按指引正確操作，對沒有掌握的患者進行再次指導(dǎo)。出院時，將輪換記錄卡交予患者，交代相關(guān)注意事項，并在出院后進行電話追蹤3次（出院后1周、1個月、3個月），以確?；颊吣艹掷m(xù)正確的進行部位輪換，減少皮下硬結(jié)、脂肪萎縮等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.4 評價指標(biāo) 指定1名責(zé)任組長每日進行現(xiàn)場評估，護士長每周抽查，調(diào)查護士使用胰島素注射部位輪換卡前（2014年4—6月）后（2014年7—12月）的正確輪換執(zhí)行率；收集住院期間護士注射胰島素不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及患者出院后使用輪換記錄卡進行注射部位正確輪換的執(zhí)行情況。

2.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，對所有假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 護士胰島素注射部位正確輪換的執(zhí)行情況使用胰島素注射輪換記錄卡前，進行為期3個月的現(xiàn)況調(diào)查，胰島素注射的患者數(shù)為120例，注射次數(shù)為1 980次，正確進行部位輪換的次數(shù)為947次，護士落實注射部位正確輪換的執(zhí)行率為47.8%（表1）。使用輪換記錄卡后，護士落實注射部位正確輪換的執(zhí)行率[5]逐月上升，見表1。

表1 護士胰島素注射部位正確輪換的執(zhí)行情況

3.2 患者注射部位不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較 啟用胰島素注射輪換記錄卡前后，護士為患者實施胰島素注射，注射部位不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 胰島素注射輪換記錄卡使用前后患者注射部位不良反應(yīng)的發(fā)生情況（例，%）

3.3 患者胰島素自我注射的部位輪換情況比較使用胰島素注射輪換記錄卡前后，患者出院后1周、出院后1個月、出院后3個月實施自我胰島素注射，其注射部位輪換的執(zhí)行情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 患者胰島素自我注射的部位輪換情況

4 討論

4.1 胰島素注射部位輪換記錄卡的應(yīng)用效果分析在臨床實際中，本研究者觀察到部分護士在執(zhí)行部位輪換時與指南要求存在一定差距。大多數(shù)護理人員能意識到胰島素注射部位輪換的重要性，但在實際操作時，只有部分人員能夠按照指南的要求正確執(zhí)行。具體分析原因：（1）護士方面，培訓(xùn)不足，重視不夠，未意識到潛在的風(fēng)險；沒有統(tǒng)一胰島素注射輪換流程；工作繁忙，無法準確的交接注射部位[6]；多人為同一患者注射。由于護士工作輪班性質(zhì)，每班更換的人員不同，注射胰島素的護士不是同一人，加上輪換注射無統(tǒng)一規(guī)范的交班制度，因此護理人員在進行注射操作時，對輪換部位的理解是不同的。如果病房護士不能做好胰島素注射部位的輪換，那患者出院后就更難執(zhí)行正確的部位輪換了。（2）患者方面原因，對胰島素技術(shù)掌握不到位，對胰島素注射知識的認識不足[5]。

胰島素注射部位正確輪換的要求的是：不同注射部位間每周的區(qū)域輪換和同一注射區(qū)域內(nèi)的次點輪換。每周輪換1個注射區(qū)域，避免在1個月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點，當(dāng)本周注射部位執(zhí)行完畢，自動輪換到下一個注射部位。按照統(tǒng)一的注射部位定位方法實現(xiàn)同一注射區(qū)域內(nèi)不同注射點之間的輪換。

胰島素注射部位輪換記錄卡的應(yīng)用規(guī)范了護士注射輪換行為，避免了在同一部位反復(fù)注射的可能性；胰島素注射部位輪換卡既能規(guī)范護士的正確輪換行為，強化部位輪換的理念，也能把這種輪換方法教授給患者，幫助患者更好地進行部位輪換。由表1可見，護士對胰島素注射部位的正確輪換率從原來的47.8%提高到100%。表2顯示，應(yīng)用胰島素注射部位輪換卡，患者皮膚不良反應(yīng)（硬結(jié)、脂肪萎縮等）的發(fā)生較對照組明顯減少，有效確保了注射部位的正確輪換，提高安全性。表3結(jié)果提示，使用輪換記錄卡的患者比未使用患者更能正確、持續(xù)的進行胰島素注射部位輪換（P＜0.05），從而減少長期胰島素注射患者的局部不良反應(yīng)，減少血糖的波動。因此，該記錄卡的應(yīng)用具備良好效果。

4.2 研究局限性 本設(shè)計仍有一定局限性，由于研究樣本量相對較少，所有患者均為住院糖尿病患者，且依從性較好，應(yīng)用效果較好；同時本研究未對患者進行長期跟蹤隨訪，該輪換卡對于患者部位輪換的長期影響暫不得而知，提示需要進行進一步研究，對該輪換卡進行進一步的修訂和完善，可在廣大注射胰島素的糖尿病患者中推廣應(yīng)用。

[1]許 麗.胰島素注射卡的設(shè)計與應(yīng)用[J].護士進修雜志,2007,22(5):469.

[2]中國醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版（節(jié)選）[J].柳州醫(yī)學(xué),2012,25(3):207-209.

[3]王 麗,陶 花.住院患者胰島素注射部位輪換圖的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2013,28（19）：23-24.DOI：10.3870/hlxzz.2013.19.023.

[4]劉海燕,宋立源.胰島素注射部位輪換規(guī)范記錄卡的設(shè)計和應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,7（2）：100-102.

[5]周 燕,黃潔微,何金愛,等.持續(xù)質(zhì)量改進在護士執(zhí)行胰島素注射部位輪換中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2016,22（3）：105-106.DOI：10.3969/j.issn.1006-1256.2016.03.052.

[6]李 政,趙燕君,等.表盤式腹部胰島素注射導(dǎo)引卡的制作[J].護理學(xué)報,2015,22（22）：74-75.

R473.5；R471

B < class="emphasis_bold">[DOI]1

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.075

2016-05-13

廣東省科技廳資助項目（2016B010108008）

周 燕（1975-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，主管護師。

周佩如（1962-），女，廣東江門人，碩士，碩士研究生導(dǎo)師，副主任護師。

江 霞]