李靜丹

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215008）

集束化護(hù)理模式在鼻咽癌放射性口腔炎的臨床應(yīng)用

李靜丹

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215008）

目的探討鼻咽癌患者在放療過程中，應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)放射性口腔炎的臨床價值。方法選擇2014年10月～2016年6月于我科住院并進(jìn)行放療的鼻咽癌患者180例，隨機(jī)分為兩組，各90例。對照組給予常規(guī)的頭頸部腫瘤放療護(hù)理，觀察組則在主治醫(yī)師的協(xié)助下，成立集束化護(hù)理小組，執(zhí)行以下集束化護(hù)理措施。對兩組患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果（1）觀察組口腔炎嚴(yán)重程度顯著低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）出現(xiàn)口腔炎時的放射線組織吸收劑量比較，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論集束化護(hù)理雖然未能避免放療過程中的急性口腔炎發(fā)生，但是干預(yù)效果較為確切，能有效延遲放射性口腔炎的發(fā)生時間，減輕其嚴(yán)重程度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

鼻咽癌；放射性口腔炎；集束化護(hù)理

鼻咽癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，多采取放射治療措施[1]。但放療過程中，往往會出現(xiàn)放射性口腔炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕者可出現(xiàn)口腔疼痛、進(jìn)食困難，重者甚至需中斷放療，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。在此類患者放療過程中，給予有效的護(hù)理措施對放射性口腔炎進(jìn)行干預(yù)，具有重要的臨床意義。近年來，集束化護(hù)理模式在臨床上得以開展應(yīng)用，其通過將一組臨床已證實確切有效的護(hù)理措施共同實施，從而進(jìn)行有效地干預(yù)，減輕患者痛苦。我們嘗試將集束化護(hù)理模式引入鼻咽癌放療患者放射性口腔炎的護(hù)理工作中，取得了較好的效果?，F(xiàn)將與此相關(guān)的分組對照研究進(jìn)行總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2016年6月于我科住院并進(jìn)行放療的鼻咽癌患者180例為研究對象，其中男136例，女44例；年齡37～75歲，平均年齡（51.3±10.6）歲；臨床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期103例，Ⅳ期58例；受教育程度：初中及以下110例，高中或中專學(xué)歷42例，大專及以上者28例。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各90例。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者經(jīng)病理確診為鼻咽癌者，且首次接受放射治療；（2）卡氏評分在80分以上；（3）依據(jù)TNM分期，M分期為M0，遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神疾病或意識障礙，無法進(jìn)行溝通者；（2）有嚴(yán)重的放療并發(fā)癥，難以持續(xù)進(jìn)行放療者；（3）合并有2種或2種以上的惡性腫瘤；（4）患者在放療前，已經(jīng)存在口腔炎癥或口腔粘膜破潰者，以及服用易致口腔炎的藥物者。

1.3 方法

對照組均給予常規(guī)的頭頸部腫瘤放療護(hù)理，主要包括：（1）治療前，告知患者相關(guān)放療的注意事項，要求保持口腔衛(wèi)生；（2）若患者存在患牙，放療前應(yīng)予以拔除；（3）對于放療過程中，出現(xiàn)放射性口腔炎者，給予對癥處理：出現(xiàn)1～2級放射性口腔炎者，予自制漱口液進(jìn)行漱口處理（慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg+0.9%生理鹽水250 mL）；3～4級者，予以局部噴涂貝復(fù)濟(jì)處理。

觀察組則在主治醫(yī)師的協(xié)助下，成立集束化護(hù)理小組，執(zhí)行以下集束化護(hù)理措施。

1.3.1 口腔衛(wèi)生

（1）患者自入院至放療結(jié)束，每天進(jìn)行口腔粘膜的觀察，評估其完整情況，并予以記錄；（2）若治療前存在口腔炎癥或患牙者，應(yīng)予以拔除患牙、對口腔炎癥進(jìn)行干預(yù)，有義齒者應(yīng)予以摘除；（3）放療前，向患者及家屬耐心講解放療過程中可能出現(xiàn)的放射性口腔炎，以及相關(guān)干預(yù)措施；（4）由于口腔衛(wèi)生狀況是放療過程中出現(xiàn)口腔炎的重要因素之一，因此要著重向患者強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣的重要作用，指導(dǎo)其學(xué)會正確的刷牙方法。

1.3.2 漱口護(hù)理

張冬英等[3]研究表明，口腔內(nèi)的pH值與口腔自身的防御作用有明顯關(guān)系，依據(jù)口腔的實際pH值配制相應(yīng)的漱口液進(jìn)行漱口，對放射性口腔炎有較好的干預(yù)效果。患者理想的pH值應(yīng)在6.5～7.5，我們在患者放療期間，均給予口腔pH值監(jiān)測（早餐后2 h將pH試紙貼于患者舌面與舌下），并予以不同的自制漱口液進(jìn)行干預(yù)：（1）pH值在7.5以上者，給予2%～4%的硼酸液漱口；（2）6.5～7.5之間者，給予慶大霉素8萬U+維生素C 50 mg+維生素B12 0.5 mg+2%利多卡因2.5 mL+0.9%生理鹽水500 mL的自制漱口液進(jìn)行漱口；（3）在6.5以下者，在pH值正常者配方中，加用1%～4%的碳酸氫鈉液漱口。含漱方法為：取20 mL/次漱口液含漱，分別做吸吮和鼓腮運(yùn)動（30 s/次），交替進(jìn)行3 min以上之后，吐出即可。

1.3.3 口腔鍛煉

張口鍛煉不僅可預(yù)防放療后的張口困難[4]，同時也可使口腔黏膜充分進(jìn)行氣體交換，避免厭氧菌的繁殖，因此我們積極鼓勵患者進(jìn)行張口鍛煉，具體方法如下：使患者盡量張口到最大限度，并維持5～10 s左右，每次鍛煉50下，鍛煉4次/d左右即可。同時，鼓勵患者進(jìn)行頸部鍛煉，包括頸部的前、后、左、右和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以防止頸部活動受限。

1.3.4 飲食護(hù)理

患者在放療過程中，應(yīng)避免進(jìn)食性狀粗硬、辛辣刺激的食物，以及過冷或過熱等食物，以免刺激口腔黏膜；要求患者嚴(yán)格戒煙、戒酒，并鼓勵每天飲水2500 mL以上。指導(dǎo)其進(jìn)食高熱量、易消化、高蛋白和維生素含量高的清淡食物，若患者為3級以上的放射性口腔炎，應(yīng)給予流質(zhì)飲食。

1.4 評價指標(biāo)

對比兩組患者以下指標(biāo)：（1）開始出現(xiàn)口腔炎時的放射線組織吸收劑量；（2）口腔炎的嚴(yán)重程度，于放療結(jié)束當(dāng)天進(jìn)行觀察并比較。其中，放射性口腔炎的嚴(yán)重程度，采用美國放射治療腫瘤協(xié)作組（RTOG）的評分標(biāo)準(zhǔn)：0級，放療前后無變化；1級，患者口腔粘膜充血，有輕度疼痛；2級，口腔片狀黏膜炎，可出現(xiàn)炎性出血性分泌物，有中度疼痛；3級，口腔有融合性的纖維片狀黏膜炎，為重度疼痛；4級，口腔粘膜潰瘍、出血，壞死[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 放射性口腔炎的嚴(yán)重程度比較

觀察組口腔炎嚴(yán)重程度顯著低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組放射性口腔炎的嚴(yán)重程度比較

2.2 出現(xiàn)口腔炎時的放射線組織吸收劑量比較

觀察組開始出現(xiàn)放射性口腔炎時，其放射線的組織吸收劑量為28～35 Gy，平均（29.7±5.2）Gy；對照組開始出現(xiàn)放射性口腔炎時，其組織吸收劑量為20～30 Gy，平均（21.5±6.1）Gy。兩組比較，觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

鼻咽癌是臨床較為常見的惡性腫瘤，放療是主要的治療手段之一。但由于放療過程中，射線不可避免地對人體組織造成損傷[6]，尤其是口腔，其作為主要的放療靶區(qū)之一，口腔粘膜受損傷的幾率極高，導(dǎo)致急性放射性口腔炎，患者可出現(xiàn)口腔麻木、吞咽疼痛、口感、味覺失常等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)口腔破潰、組織壞死，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量[7-9]。

本研究中，我們嘗試將集束化護(hù)理模式引入鼻咽癌患者放療的護(hù)理工作中，著重對放射性口腔炎進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的效果。集束化護(hù)理模式，是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，將臨床上已經(jīng)證實有確切效果的相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行共同實施的綜合護(hù)理。為了保證該護(hù)理模式的有效執(zhí)行，本研究成立的集束化護(hù)理小組，其成員均為我科5年以上工作經(jīng)驗、責(zé)任心較強(qiáng)、專業(yè)技術(shù)過硬的護(hù)理人員組成，且均在主管醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)行工作。在觀察組的實際護(hù)理中，我們要求每天對患者口腔粘膜進(jìn)行觀察評估，并認(rèn)真督促患者做好口腔鍛煉、漱口液含漱、養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣等措施，同時在飲食上也進(jìn)行了科學(xué)干預(yù)，最終取得了較好的效果。

從兩組患者的放射性口腔炎嚴(yán)重程度上看，觀察組在放療結(jié)束當(dāng)天，無一例4級患者，且1、2級患者明顯多于對照組，3級患者明顯少于對照組，總體比較，顯著優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）。同時在開始出現(xiàn)放射性口腔炎時，觀察組的組織吸收放療劑量為28～35 Gy，平均（29.7±5.2）Gy，顯著高于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果表明，經(jīng)過集束化護(hù)理的觀察組患者，由于其口腔組織能承受的放射劑量明顯更多，其放射性口腔炎的發(fā)生時間較對照組也明顯推遲；同時，發(fā)生口腔炎的嚴(yán)重程度也明顯更低。從上述兩方面進(jìn)行評價，集束化護(hù)理雖然未能避免放療過程中的急性口腔炎發(fā)生，但是干預(yù)效果較為確切，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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本文編輯：魯守琴

R473.73

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ISSN.2096-2479.2016.08.118.02