孟晶晶*，王 平

（徐州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 徐州 221000）

胰島素泵合并動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)在頻發(fā)低血糖患者的應(yīng)用

孟晶晶*，王 平

（徐州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 徐州 221000）

目的研究胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)治療頻發(fā)低血糖患者的療效。方法選擇本院收治的頻發(fā)低血糖患者75例，隨機(jī)分為雙C組（胰島素泵合并動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組）38例，對(duì)照組（胰島素泵組）37例，兩組均進(jìn)行72 h的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，其中雙C組分析每個(gè)患者的血糖波動(dòng)特點(diǎn)，通過(guò)胰島素泵連續(xù)泵入門東胰島素給予患者每天的基礎(chǔ)需要量，模擬進(jìn)餐后的胰島素分泌；對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)每日多次皮下胰島素注射。結(jié)果雙C組的低血糖發(fā)生人次均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均比治療前的血糖顯著降低，且雙C組的空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)頻發(fā)低血糖患者，可以有效減少低血糖的發(fā)病次數(shù)，并控制血糖。

胰島素泵；動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)；低血糖

糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)有癥狀或無(wú)癥狀的低血糖，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可并發(fā)嚴(yán)重的心、腦等器官疾病，甚至危及生命[1-2]。胰島素泵，又稱胰島素持續(xù)皮下輸注（CSII），能有效地控制血糖，安全、靈活，是強(qiáng)化治療T2DM的有效手段。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）是新興的血糖監(jiān)測(cè)方法，可以全面反映患者血糖譜的變化，給予更客觀的治療方案。本研究采用胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用于頻發(fā)低血糖患者，取得一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月我院收治的頻發(fā)低血糖患者275例作為研究對(duì)象，男148例，女127例，平均年齡（53.0±5.8）歲。低血糖標(biāo)準(zhǔn)：血糖濃度≤3.9 mmol/L（采用美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)低血糖工作組制定標(biāo)準(zhǔn)）[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥糖尿病患者、有嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥、急性并發(fā)癥，不同意參與研究?；颊唠S機(jī)分為雙C組138例，對(duì)照組137例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀（美敦力722型泵），胰島素泵（美敦力722型泵），強(qiáng)生血糖儀，門冬胰島素注射液（丹麥諾和諾德公司）。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行應(yīng)用門冬胰島素持續(xù)皮下輸注。對(duì)照組給予常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)，測(cè)量7～8次/d，涵蓋：空腹、三餐前、三餐后2 h及睡前，并根據(jù)患者情況追加凌晨03：00血糖。雙C組給予胰島素持續(xù)輸注同時(shí)給予72 h實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，設(shè)置高、低血糖報(bào)警值為13.9 mmol/L及3.9 mmol/L，個(gè)別患者遵醫(yī)囑根據(jù)其個(gè)體化情況設(shè)置，每12 h下載一次動(dòng)態(tài)血糖圖譜，輸入進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、低血糖等事件，總結(jié)每個(gè)患者的血糖波動(dòng)特點(diǎn)，在血糖下降或有下降趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)調(diào)整胰島素的劑量。需要注意的是：①首先觀察夜間血糖水平，若夜間出現(xiàn)低血糖，應(yīng)相應(yīng)減少基礎(chǔ)胰島素用量。②觀察餐前血糖情況，若存在餐前低血糖情況，要相應(yīng)提前進(jìn)餐時(shí)間，并額外考慮基礎(chǔ)率設(shè)置較大而胰島素用量過(guò)多的情況。③觀察餐后血糖，餐后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)低血糖，首先要分析食物總量及碳水化合物比例，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食混合餐，增加蛋白質(zhì)和蔬菜的量而延緩食物消化吸收的時(shí)間；遵醫(yī)囑適當(dāng)增加阿卡波糖藥物；減少基礎(chǔ)胰島素劑量。

胰島素泵操作步驟如下：（1）準(zhǔn)備藥品與材料，門冬胰島素提前30 min從冰箱內(nèi)取出復(fù)溫；清潔雙手，抽取胰島素填充儲(chǔ)藥器并排氣泡；連接輸注管路，安裝至胰島素泵內(nèi)并充盈；根據(jù)醫(yī)囑雙人核對(duì)并調(diào)整胰島素劑量。（2）選擇部位：首選腹部，其次可選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等，需避開(kāi)腹中線、瘢痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋及臍周2～3 cm以內(nèi)。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)探頭部位選擇同上，但需注意，植入部位距離胰島素注射部位7.5 cm以上。（3）75%乙醇消毒穿刺部位皮膚后，埋置皮下輸注裝置，妥善固定。（4）開(kāi)啟胰島素泵。

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)操作步驟：（1）提前30 min從冰箱內(nèi)取出探頭進(jìn)行復(fù)溫。（2）清潔雙手，將探頭安裝在助針器上，植入皮膚。（3）使探頭充分浸潤(rùn)10～15 min后連接發(fā)送器。（4）開(kāi)啟CGM，檢查探頭信號(hào)。（5）初始化2 h后，輸入指血值進(jìn)行校準(zhǔn)，每日三餐前及睡前輸入4次指血值。（6）需要讀取報(bào)告時(shí)，使用CareLink USB下載數(shù)據(jù)，應(yīng)用CareLink Pro軟件處理分析數(shù)據(jù)。

胰島素泵護(hù)理措施：（1）上泵前向患者仔細(xì)講解胰島素泵的作用、使用方法及注意事項(xiàng)，取得患者知情同意；（2）自制胰島素泵床邊巡視單內(nèi)容包括：穿刺部位、剩余劑量、電池電量、管道通暢、胰島素泵外觀、有無(wú)報(bào)警及下次更換部位日期等，每班按照巡視內(nèi)容仔細(xì)交接；（3）每三日重新更換部位一次；（4）健康教育：內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖相關(guān)知識(shí)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的低血糖發(fā)生次數(shù)，以及治療前、后空腹血糖、餐后2 h 血糖、胰島素用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)低血糖發(fā)生人次比較

7個(gè)時(shí)間點(diǎn)，治療后兩組的低血糖發(fā)生人次均低于治療前，差異均有汰舊換新意義（P＜0.05）。治療后雙C組的低血糖每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的發(fā)生人次均低于對(duì)照組，總發(fā)生人次低于對(duì)照組，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后血糖測(cè)量情況及胰島素用量比較

結(jié)果顯示，兩組均比治療前的空腹血糖、餐后2 h血糖顯著降低，治療后雙c組數(shù)據(jù)比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)低血糖發(fā)生人次比較

表2 治療前后血糖測(cè)量情況及胰島素用量比較（±s）

表2 治療前后血糖測(cè)量情況及胰島素用量比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.001，與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后2h血糖（mmol/L）胰島素用量（U/24 h）治療前 治療后 治療前 治療后雙c組 138 12.2±6.9 6.7±0.83*# 23.8±6.4 8.3±1.5*# 38.5±4.9#對(duì)照組 137 11.9±5.8 7.1±0.75* 23.6±7.2 9.7±2.3* 42.3±5.0

3 結(jié) 論

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的原理，是利用血糖濃度與組織間葡萄糖濃度呈良好相關(guān)性，所以其可以記錄全體血糖的波動(dòng)趨勢(shì)，能提供多種臨床資料，包括：時(shí)間血糖圖、每日血糖圖、多日血糖圖趨勢(shì)特點(diǎn)、平均血糖值、血糖曲線下面積等。因?yàn)樗鼫y(cè)量的連續(xù)性，可以直觀反映血糖的異常波動(dòng)情況[4]。有學(xué)者對(duì)T1DM患兒采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，47.1%的患兒發(fā)現(xiàn)了原來(lái)沒(méi)有監(jiān)測(cè)到的低血糖。許多研究都證實(shí)，普通血糖檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)的高血糖或低血糖，以及糖化血紅蛋白都達(dá)標(biāo)，仍存在血糖異常波動(dòng)的的患者，通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)均能發(fā)現(xiàn)[5]。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀目前可以實(shí)時(shí)顯示血糖數(shù)據(jù)，同時(shí)提供各項(xiàng)報(bào)警服務(wù)，在數(shù)據(jù)不下載的情況下，仍然可以了解血糖波動(dòng)情況，也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常的的情況。

胰島素泵是持續(xù)注射微量胰島素的器械，是治療糖尿病的一種安全有效的方法。其可以24 h連續(xù)地輸入胰島素，模擬人體胰島素分泌，維持正常的肝糖輸出，以控制空腹血糖濃度。進(jìn)餐前通過(guò)追加胰島素量，以模擬機(jī)體餐后分泌胰島素，達(dá)到控制餐后血糖的效果。每日多次皮下注射胰島素，由于難以摸擬胰島素的生理分泌過(guò)程及胰島素快相分泌的缺陷，會(huì)產(chǎn)生餐后胰島素分泌延遲、量不足、餐后血糖升高、延遲出現(xiàn)的胰島素高峰在下一餐前產(chǎn)生低血糖等一些列問(wèn)題。在本研究中，我們也證實(shí)，對(duì)于頻發(fā)低血糖患者，胰島素泵可以有效調(diào)節(jié)餐前、餐后2 h血糖濃度，并減少低血糖發(fā)生次數(shù)。目前國(guó)內(nèi)胰島素泵治療糖尿病尚未廣泛應(yīng)用，所以在研究過(guò)程中，有一些患者仍存在疑慮，他們本身因?yàn)轭l發(fā)低血糖心情就很壓抑，更擔(dān)心血糖控制不好而延誤治療，針對(duì)這些顧慮，臨床工作者需要做好心理護(hù)理，在治療前做好充分的宣教工作，并在使用時(shí)積極巡視并接受患者信息的反饋，做好交接班工作。

胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，就是將血糖控制與血糖監(jiān)測(cè)結(jié)合，也是糖尿病管理中治療與檢測(cè)的完美結(jié)合。本研究比較應(yīng)用胰島素泵患者在聯(lián)合實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)與常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)在頻發(fā)低血糖患者的療效，兩者均可以有效控制血糖，減少低血糖發(fā)生次數(shù)，胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)比對(duì)照組更有效地控制空腹血糖、餐后2 h血糖，其中低血糖發(fā)生次數(shù)（45人·次），顯著低于對(duì)照組（92人·次），有效緩解癥狀，且胰島素用量低于后者。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)T2DM患者先進(jìn)行72 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，再使用胰島素泵控制血糖，同時(shí)使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估治療前后的血糖情況。結(jié)果顯示，接受雙C治療的患者3 d后空腹血糖、三餐后、22時(shí)、凌晨2時(shí)血糖明顯降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[6-7]，與本研究結(jié)果一致。

本研究中，我們根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀提供的數(shù)據(jù)，進(jìn)行全面分析，對(duì)胰島素泵輸注的基礎(chǔ)率及餐前大劑量進(jìn)行調(diào)整?；颊哌\(yùn)動(dòng)時(shí)，胰島素泵相應(yīng)提高基礎(chǔ)率的輸注，有效控制血糖，避免運(yùn)動(dòng)引起低血糖的發(fā)生。糖尿病患者的飲食是其治療效果最根本的保證，只有合理的膳食習(xí)慣，才能保證治療的最佳效果。對(duì)于飲食不規(guī)律的患者，經(jīng)常出現(xiàn)餐前低血糖、餐后高血糖的現(xiàn)象，通過(guò)分析動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀提供的全天血糖圖，排除低血糖后繼發(fā)性的血糖升高，發(fā)現(xiàn)食物總量、成分對(duì)患者血糖的影響，更合理的均衡膳食并在此基礎(chǔ)上調(diào)整基礎(chǔ)率及大劑量，減少餐時(shí)血糖波動(dòng)，良好控制血糖。有學(xué)者采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療兒童T1DM患者，3個(gè)月后HbA1c平均下降至（8.4%±1.3）%（P=0. 03），且6個(gè)月后仍繼續(xù)保持下降后的平均HbA1 c含量[8]。

另外在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程中，需要患者較多的參與其中，如大事件的記載、指血血糖值的輸入，在數(shù)據(jù)下載過(guò)程中，與醫(yī)生有機(jī)會(huì)進(jìn)行溝通，這樣會(huì)加深患者對(duì)血糖影響的各個(gè)因素，尤其是飲食、運(yùn)動(dòng)等對(duì)血糖的影響有較深刻的認(rèn)識(shí)及理解，這比普通的說(shuō)教更能起到教育作用，也顯著提高了患者的依從性。參與本研究的護(hù)士也反應(yīng)，雙C組的患者更能配合臨床工作。

由此可見(jiàn)，胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于頻發(fā)低血糖患者，能有效防止低血糖的發(fā)生，更好地降低血糖，減少血糖波動(dòng)，減少胰島素的用量，從而改善糖尿病的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.08.174.02