莊園　馬愛霞

摘要：借助邁克爾·波特價值鏈理論，從生產(chǎn)、流通、使用、補償四個環(huán)節(jié)分析藥品價格形成機制。藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在散亂小的問題，流通環(huán)節(jié)供應(yīng)鏈過長，使用環(huán)節(jié)存在醫(yī)生回扣，補償環(huán)節(jié)補償金額相對較小等問題。結(jié)合現(xiàn)有的制度，包括藥品招標采購制度、藥品零差率制度等分析藥品價值鏈中存在的問題并提出對策。

關(guān)鍵詞：藥品價值鏈；藥品價格；形成機制

中圖分類號：F27

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.27.021

醫(yī)藥及醫(yī)藥價格關(guān)系國計民生，改革開放來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，但醫(yī)療藥品費用也逐漸上漲，人均藥品費用負擔過重?！翱床≠F、看病難”成為百姓呼聲強烈的重要民生問題之一，其中藥價虛高、藥品市場流通秩序混亂等問題尤為突出，藥品價格體系混亂、形成機制扭曲等問題始終困擾著中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。一方面藥品價格虛高，醫(yī)藥費用過快增長，削弱了新醫(yī)改帶給百姓的實惠，嚴重的影響到政府的公信力，也影響到社會民眾對政府推進醫(yī)改惠及民生的信心；另一方面又存在藥品價格虛低問題，低價藥斷貨，企業(yè)停止生產(chǎn)，很多經(jīng)典的低價藥品供應(yīng)不上的新聞屢見不鮮。不論是藥品價格虛高還是虛低，都說明現(xiàn)有的藥品價格形成機制出現(xiàn)問題，嚴重的違背了市場經(jīng)濟規(guī)律。這不僅不利于藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)間的公平競爭，不利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，也給政府財政帶來巨大壓力，更導(dǎo)致了社會資源的不合理配置從而造成資源浪費，影響了人民群眾的社會福祉。

1藥品價值鏈

邁克爾·波特于1985年首次在《競爭優(yōu)勢》一書中提出了企業(yè)內(nèi)部價值鏈的概念：基于制造業(yè)，每一個企業(yè)都是在設(shè)計、生產(chǎn)、銷售、發(fā)送和輔助其產(chǎn)品的流程中進行種種活動的集合體。價值鏈被看作是一系列完成的活動，是把原材料變換成用戶所需產(chǎn)品的一系列過程。具體在藥品領(lǐng)域，藥品價格鏈可以劃分為生產(chǎn)、流通、使用、補償四個環(huán)節(jié)。藥廠負責藥品生產(chǎn)，藥品經(jīng)銷商承擔了藥品分銷任務(wù)，使患者能就近購買到藥品，醫(yī)生提供幫助患者選擇藥物和指導(dǎo)用藥，患者是最終的消費者。

1.1藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)對價格的影響

我國藥品生產(chǎn)企業(yè)大多規(guī)模小、研發(fā)能力薄弱，企業(yè)基本靠生產(chǎn)仿制藥品維持。產(chǎn)品同質(zhì)化使得企業(yè)間的價格競爭激烈，行賄、尋租成為企業(yè)的營銷方式。

我國藥品生產(chǎn)企業(yè)有5000多家，存在小、雜、散、亂等特點。過去我國仿制藥管理比較松，基本上企業(yè)只要申報臨床就能通過，這在發(fā)達國家是無法想象的。這導(dǎo)致藥品的效果不盡人意，而且仿制藥生產(chǎn)企業(yè)也非常的多，技術(shù)門檻低。但是隨著2016年三月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》，仿制藥的監(jiān)管趨嚴?！兑庖姟芬蠓轮扑幈仨氶_展一致性評價，逾期將不再予以注冊。這意味著我國藥品生產(chǎn)企業(yè)的大洗牌，未來仿制藥的質(zhì)量也會提高。

1.2藥品流通環(huán)節(jié)對價格的影響

我國藥品流通成本主要包括醫(yī)藥物流成本和藥品商業(yè)成本。醫(yī)藥物流成本是指藥品自生產(chǎn)出來后，從藥廠到達消費者（患者）手中這一過程的耗費，商業(yè)成則指企業(yè)為了通過招標采、進入醫(yī)保目錄或是大同醫(yī)院關(guān)系所支付的隱性成本。我國藥品流通環(huán)節(jié)較多，呈現(xiàn)出兩頭小中間大的特征，藥品生產(chǎn)商要經(jīng)過多層批發(fā)商、零售企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)才能到達患者。而發(fā)達國家的藥品流通模式則正好相反，呈現(xiàn)出兩頭大中間小的特征，藥品的銷售、流通常常采取物流配送的方式進行?，F(xiàn)今藥品流通環(huán)節(jié)有一定縮減，但仍然存在著一定冗余，應(yīng)該進一步縮短醫(yī)藥供應(yīng)鏈上不必要的流通環(huán)節(jié)，提高藥品流通渠道效率。

現(xiàn)行的藥品招標采購未達到降低藥品價格的目的，反而抬高了流通成本，產(chǎn)生了新的腐敗問題。

1.3藥品使用環(huán)節(jié)對價格的影響

醫(yī)生指導(dǎo)藥品用藥增加了藥品的價值，是藥品價值鏈的重要一環(huán)。我國醫(yī)生的服務(wù)價格普遍較低，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況屢見不鮮，并且醫(yī)院是藥品銷售的最大終端，具有壟斷地位。醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)在藥品流通中，處于兩端間的壟斷地位，80%的藥品是通過醫(yī)療機構(gòu)銷售的。由于醫(yī)療服務(wù)費用長期較低，醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)主要靠藥品高收費來維持，直接導(dǎo)致了藥品價格的提高。

醫(yī)療機構(gòu)尤其是城市二三級醫(yī)院具有絕對的雙邊壟斷地位。這種壟斷地位是造成藥品價格虛高的根源，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)應(yīng)該做出以下三個方面的調(diào)整：重點扶持醫(yī)療行業(yè)中基層醫(yī)療機構(gòu)；大力扶植民營醫(yī)療機構(gòu)；逐步弱化城市超大醫(yī)療機構(gòu)的市場壟斷地位。

1.4藥品補償環(huán)節(jié)對價格的影響

藥品的補償環(huán)節(jié)主要包括政府對公立醫(yī)院的補償以及醫(yī)療保險制度。我國公立醫(yī)院的收入的主要構(gòu)成包括醫(yī)療服務(wù)費用、藥品加成收入、政府補償收入等。新醫(yī)改為切斷以藥養(yǎng)醫(yī)，在部分省市的公立醫(yī)院試行藥品“零差率”政策，取消原先的15%的藥品加價，提高醫(yī)療服務(wù)費。公立醫(yī)院的運行長期依靠藥品加價，實施“零差率”政策后，勢必會影響醫(yī)院，雖然提高了服務(wù)價格，但未能完全彌補醫(yī)院的損失，落實好“零差率”政策應(yīng)加大對公立醫(yī)院的補償力度。醫(yī)療保險制度減低了消費者實際付費價格，醫(yī)療保險單位是部分藥品價格付費單位，支付標準的制定對藥品價格有較大的影響。下一步改革應(yīng)讓醫(yī)保支付參與到招標采購中，更好的發(fā)揮控費作用。

2從藥品價值鏈角度完善藥品價格形成機制

政府對藥品價格形成機制從生產(chǎn)、流通、使用、補償各環(huán)節(jié)出臺政策法規(guī)，進行了多輪治理，取得了一定成效，但仍未從根本上解決藥價虛高問題。2000年開始，藥品集中招標采購制度逐漸在全國各個省份得到實施。2009年，我國31個省市自治區(qū)已全部實施藥品集中招標采購政策，目前，招標采購政策仍在完善。2009年，政府開始推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物零差率銷售。2012-2013年，藥品零差率政策開始在更多縣級醫(yī)院中實施。2013-2014年，部分地區(qū)的市級和省級三級以上大醫(yī)院也開始試點零差率政策，即取消藥品15%的醫(yī)院加成，明確逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。藥品價格機制也由政府定價為主轉(zhuǎn)向以市場定價為主，2015年6月1日，國家發(fā)改委決定除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。這一系列的政策調(diào)整反映了政府逐漸從管制藥品價格轉(zhuǎn)向監(jiān)管藥品價格，藥品價格主要由市場形成。

2.1減少藥品流通環(huán)節(jié)

現(xiàn)有的藥品流通環(huán)節(jié)過長，從生產(chǎn)廠商要經(jīng)歷總經(jīng)銷商，一級經(jīng)銷商，二級經(jīng)銷商，地區(qū)經(jīng)銷商等等環(huán)節(jié)才能到達消費者手中，這其中價格也層層加碼，加重了消費者的負擔。政府可以倡導(dǎo)大型的經(jīng)銷分銷公司，加強整合并購，降低流通環(huán)節(jié)的成本。

2.2完善藥品招標采購制度

藥品集中招標采購是目前大部分藥品價格控制的最主要政策。藥品招標采購需要公開透明，實行量價掛鉤。應(yīng)該規(guī)范招標采購制度，使集中招標的意義真正發(fā)揮出來。江蘇省招標采購制度中的分級管理從區(qū)別藥品的質(zhì)量、藥效等形式引導(dǎo)形成合理的藥品價格。

2.3完善藥品價格談判制度

對一些專利藥、獨家品種，價格非常昂貴的藥物，通過招標采購的形式無法降低價格，需要采用談判的方式降價。談判制度運行的時間較短，可以通過借鑒美國談判制度的經(jīng)驗，可以結(jié)合醫(yī)保報銷、稅收優(yōu)惠等等形式和企業(yè)談判，將藥品價格降下來，造福廣大人民群眾。2016年5月20日，國家衛(wèi)計委公布《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于公布國家藥品價格談判結(jié)果的通知》，其中有慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯，非小細胞肺癌靶向治療藥物?？颂婺岷图翘婺帷Ｅc之前公立醫(yī)院的采購價格比較，3種談判藥品價格降幅均在50%以上，其中吉非替尼的月均藥品費用將從約15000元降至約7000元。乙肝、肺癌患者用藥的可及性和可負擔性大大提高。

2.4完善藥品零差率制度

現(xiàn)有的零差率制度設(shè)計初衷是好的，希望能通過藥品零差率切斷以藥養(yǎng)醫(yī)模式，但是忽略了以藥養(yǎng)醫(yī)產(chǎn)生的根源。公立醫(yī)院自負盈虧，醫(yī)生待遇較低，政府對醫(yī)院的投入較小等都使得公立醫(yī)院為了存活需要通過賣藥賺錢。零差率政策前，政府允許醫(yī)院在藥品上加成15%的費用，這占到醫(yī)院總收入的1/3以上，而政府對醫(yī)院的投入很小，于是這部分費用被轉(zhuǎn)移到門診費，檢查費，通過其他形式收費，沒起到實質(zhì)性的作用。應(yīng)該晚上藥品零差率政策，加大對公立醫(yī)院的投入，同時提高醫(yī)生待遇，嚴格禁止回扣紅包等行為。

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