莊園　馬愛(ài)霞

摘要：借助邁克爾·波特價(jià)值鏈理論，從生產(chǎn)、流通、使用、補(bǔ)償四個(gè)環(huán)節(jié)分析藥品價(jià)格形成機(jī)制。藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在散亂小的問(wèn)題，流通環(huán)節(jié)供應(yīng)鏈過(guò)長(zhǎng)，使用環(huán)節(jié)存在醫(yī)生回扣，補(bǔ)償環(huán)節(jié)補(bǔ)償金額相對(duì)較小等問(wèn)題。結(jié)合現(xiàn)有的制度，包括藥品招標(biāo)采購(gòu)制度、藥品零差率制度等分析藥品價(jià)值鏈中存在的問(wèn)題并提出對(duì)策。

關(guān)鍵詞：藥品價(jià)值鏈；藥品價(jià)格；形成機(jī)制

中圖分類號(hào)：F27

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.27.021

醫(yī)藥及醫(yī)藥價(jià)格關(guān)系國(guó)計(jì)民生，改革開(kāi)放來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就，但醫(yī)療藥品費(fèi)用也逐漸上漲，人均藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重?！翱床≠F、看病難”成為百姓呼聲強(qiáng)烈的重要民生問(wèn)題之一，其中藥價(jià)虛高、藥品市場(chǎng)流通秩序混亂等問(wèn)題尤為突出，藥品價(jià)格體系混亂、形成機(jī)制扭曲等問(wèn)題始終困擾著中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。一方面藥品價(jià)格虛高，醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，削弱了新醫(yī)改帶給百姓的實(shí)惠，嚴(yán)重的影響到政府的公信力，也影響到社會(huì)民眾對(duì)政府推進(jìn)醫(yī)改惠及民生的信心；另一方面又存在藥品價(jià)格虛低問(wèn)題，低價(jià)藥斷貨，企業(yè)停止生產(chǎn)，很多經(jīng)典的低價(jià)藥品供應(yīng)不上的新聞屢見(jiàn)不鮮。不論是藥品價(jià)格虛高還是虛低，都說(shuō)明現(xiàn)有的藥品價(jià)格形成機(jī)制出現(xiàn)問(wèn)題，嚴(yán)重的違背了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律。這不僅不利于藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)間的公平競(jìng)爭(zhēng)，不利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，也給政府財(cái)政帶來(lái)巨大壓力，更導(dǎo)致了社會(huì)資源的不合理配置從而造成資源浪費(fèi)，影響了人民群眾的社會(huì)福祉。

1藥品價(jià)值鏈

邁克爾·波特于1985年首次在《競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)》一書中提出了企業(yè)內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈的概念：基于制造業(yè)，每一個(gè)企業(yè)都是在設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、銷售、發(fā)送和輔助其產(chǎn)品的流程中進(jìn)行種種活動(dòng)的集合體。價(jià)值鏈被看作是一系列完成的活動(dòng)，是把原材料變換成用戶所需產(chǎn)品的一系列過(guò)程。具體在藥品領(lǐng)域，藥品價(jià)格鏈可以劃分為生產(chǎn)、流通、使用、補(bǔ)償四個(gè)環(huán)節(jié)。藥廠負(fù)責(zé)藥品生產(chǎn)，藥品經(jīng)銷商承擔(dān)了藥品分銷任務(wù)，使患者能就近購(gòu)買到藥品，醫(yī)生提供幫助患者選擇藥物和指導(dǎo)用藥，患者是最終的消費(fèi)者。

1.1藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)對(duì)價(jià)格的影響

我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)大多規(guī)模小、研發(fā)能力薄弱，企業(yè)基本靠生產(chǎn)仿制藥品維持。產(chǎn)品同質(zhì)化使得企業(yè)間的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈，行賄、尋租成為企業(yè)的營(yíng)銷方式。

我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)有5000多家，存在小、雜、散、亂等特點(diǎn)。過(guò)去我國(guó)仿制藥管理比較松，基本上企業(yè)只要申報(bào)臨床就能通過(guò)，這在發(fā)達(dá)國(guó)家是無(wú)法想象的。這導(dǎo)致藥品的效果不盡人意，而且仿制藥生產(chǎn)企業(yè)也非常的多，技術(shù)門檻低。但是隨著2016年三月國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》，仿制藥的監(jiān)管趨嚴(yán)?！兑庖?jiàn)》要求仿制藥必須開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)，逾期將不再予以注冊(cè)。這意味著我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)的大洗牌，未來(lái)仿制藥的質(zhì)量也會(huì)提高。

1.2藥品流通環(huán)節(jié)對(duì)價(jià)格的影響

我國(guó)藥品流通成本主要包括醫(yī)藥物流成本和藥品商業(yè)成本。醫(yī)藥物流成本是指藥品自生產(chǎn)出來(lái)后，從藥廠到達(dá)消費(fèi)者（患者）手中這一過(guò)程的耗費(fèi)，商業(yè)成則指企業(yè)為了通過(guò)招標(biāo)采、進(jìn)入醫(yī)保目錄或是大同醫(yī)院關(guān)系所支付的隱性成本。我國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)較多，呈現(xiàn)出兩頭小中間大的特征，藥品生產(chǎn)商要經(jīng)過(guò)多層批發(fā)商、零售企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能到達(dá)患者。而發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品流通模式則正好相反，呈現(xiàn)出兩頭大中間小的特征，藥品的銷售、流通常常采取物流配送的方式進(jìn)行?，F(xiàn)今藥品流通環(huán)節(jié)有一定縮減，但仍然存在著一定冗余，應(yīng)該進(jìn)一步縮短醫(yī)藥供應(yīng)鏈上不必要的流通環(huán)節(jié)，提高藥品流通渠道效率。

現(xiàn)行的藥品招標(biāo)采購(gòu)未達(dá)到降低藥品價(jià)格的目的，反而抬高了流通成本，產(chǎn)生了新的腐敗問(wèn)題。

1.3藥品使用環(huán)節(jié)對(duì)價(jià)格的影響

醫(yī)生指導(dǎo)藥品用藥增加了藥品的價(jià)值，是藥品價(jià)值鏈的重要一環(huán)。我國(guó)醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格普遍較低，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況屢見(jiàn)不鮮，并且醫(yī)院是藥品銷售的最大終端，具有壟斷地位。醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品流通中，處于兩端間的壟斷地位，80%的藥品是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的。由于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用長(zhǎng)期較低，醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)主要靠藥品高收費(fèi)來(lái)維持，直接導(dǎo)致了藥品價(jià)格的提高。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是城市二三級(jí)醫(yī)院具有絕對(duì)的雙邊壟斷地位。這種壟斷地位是造成藥品價(jià)格虛高的根源，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)應(yīng)該做出以下三個(gè)方面的調(diào)整：重點(diǎn)扶持醫(yī)療行業(yè)中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；大力扶植民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；逐步弱化城市超大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)壟斷地位。

1.4藥品補(bǔ)償環(huán)節(jié)對(duì)價(jià)格的影響

藥品的補(bǔ)償環(huán)節(jié)主要包括政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)公立醫(yī)院的收入的主要構(gòu)成包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品加成收入、政府補(bǔ)償收入等。新醫(yī)改為切斷以藥養(yǎng)醫(yī)，在部分省市的公立醫(yī)院試行藥品“零差率”政策，取消原先的15%的藥品加價(jià)，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。公立醫(yī)院的運(yùn)行長(zhǎng)期依靠藥品加價(jià)，實(shí)施“零差率”政策后，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院，雖然提高了服務(wù)價(jià)格，但未能完全彌補(bǔ)醫(yī)院的損失，落實(shí)好“零差率”政策應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度減低了消費(fèi)者實(shí)際付費(fèi)價(jià)格，醫(yī)療保險(xiǎn)單位是部分藥品價(jià)格付費(fèi)單位，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定對(duì)藥品價(jià)格有較大的影響。下一步改革應(yīng)讓醫(yī)保支付參與到招標(biāo)采購(gòu)中，更好的發(fā)揮控費(fèi)作用。

2從藥品價(jià)值鏈角度完善藥品價(jià)格形成機(jī)制

政府對(duì)藥品價(jià)格形成機(jī)制從生產(chǎn)、流通、使用、補(bǔ)償各環(huán)節(jié)出臺(tái)政策法規(guī)，進(jìn)行了多輪治理，取得了一定成效，但仍未從根本上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題。2000年開(kāi)始，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度逐漸在全國(guó)各個(gè)省份得到實(shí)施。2009年，我國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)已全部實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策，目前，招標(biāo)采購(gòu)政策仍在完善。2009年，政府開(kāi)始推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售。2012-2013年，藥品零差率政策開(kāi)始在更多縣級(jí)醫(yī)院中實(shí)施。2013-2014年，部分地區(qū)的市級(jí)和省級(jí)三級(jí)以上大醫(yī)院也開(kāi)始試點(diǎn)零差率政策，即取消藥品15%的醫(yī)院加成，明確逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。藥品價(jià)格機(jī)制也由政府定價(jià)為主轉(zhuǎn)向以市場(chǎng)定價(jià)為主，2015年6月1日，國(guó)家發(fā)改委決定除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。這一系列的政策調(diào)整反映了政府逐漸從管制藥品價(jià)格轉(zhuǎn)向監(jiān)管藥品價(jià)格，藥品價(jià)格主要由市場(chǎng)形成。

2.1減少藥品流通環(huán)節(jié)

現(xiàn)有的藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)長(zhǎng)，從生產(chǎn)廠商要經(jīng)歷總經(jīng)銷商，一級(jí)經(jīng)銷商，二級(jí)經(jīng)銷商，地區(qū)經(jīng)銷商等等環(huán)節(jié)才能到達(dá)消費(fèi)者手中，這其中價(jià)格也層層加碼，加重了消費(fèi)者的負(fù)擔(dān)。政府可以倡導(dǎo)大型的經(jīng)銷分銷公司，加強(qiáng)整合并購(gòu)，降低流通環(huán)節(jié)的成本。

2.2完善藥品招標(biāo)采購(gòu)制度

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)是目前大部分藥品價(jià)格控制的最主要政策。藥品招標(biāo)采購(gòu)需要公開(kāi)透明，實(shí)行量?jī)r(jià)掛鉤。應(yīng)該規(guī)范招標(biāo)采購(gòu)制度，使集中招標(biāo)的意義真正發(fā)揮出來(lái)。江蘇省招標(biāo)采購(gòu)制度中的分級(jí)管理從區(qū)別藥品的質(zhì)量、藥效等形式引導(dǎo)形成合理的藥品價(jià)格。

2.3完善藥品價(jià)格談判制度

對(duì)一些專利藥、獨(dú)家品種，價(jià)格非常昂貴的藥物，通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)的形式無(wú)法降低價(jià)格，需要采用談判的方式降價(jià)。談判制度運(yùn)行的時(shí)間較短，可以通過(guò)借鑒美國(guó)談判制度的經(jīng)驗(yàn)，可以結(jié)合醫(yī)保報(bào)銷、稅收優(yōu)惠等等形式和企業(yè)談判，將藥品價(jià)格降下來(lái)，造福廣大人民群眾。2016年5月20日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于公布國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果的通知》，其中有慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯，非小細(xì)胞肺癌靶向治療藥物?？颂婺岷图翘婺?。與之前公立醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格比較，3種談判藥品價(jià)格降幅均在50%以上，其中吉非替尼的月均藥品費(fèi)用將從約15000元降至約7000元。乙肝、肺癌患者用藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性大大提高。

2.4完善藥品零差率制度

現(xiàn)有的零差率制度設(shè)計(jì)初衷是好的，希望能通過(guò)藥品零差率切斷以藥養(yǎng)醫(yī)模式，但是忽略了以藥養(yǎng)醫(yī)產(chǎn)生的根源。公立醫(yī)院自負(fù)盈虧，醫(yī)生待遇較低，政府對(duì)醫(yī)院的投入較小等都使得公立醫(yī)院為了存活需要通過(guò)賣藥賺錢。零差率政策前，政府允許醫(yī)院在藥品上加成15%的費(fèi)用，這占到醫(yī)院總收入的1/3以上，而政府對(duì)醫(yī)院的投入很小，于是這部分費(fèi)用被轉(zhuǎn)移到門診費(fèi)，檢查費(fèi)，通過(guò)其他形式收費(fèi)，沒(méi)起到實(shí)質(zhì)性的作用。應(yīng)該晚上藥品零差率政策，加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，同時(shí)提高醫(yī)生待遇，嚴(yán)格禁止回扣紅包等行為。

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