李巍　馬愛霞

摘要：[目的]比較不同劑量多奈哌齊的有效性和經(jīng)濟(jì)性。[方法]通過分析低劑量、高劑量多奈哌齊和安慰劑對認(rèn)知功能改變的情況，評估不同劑量多奈哌齊對老年癡呆的治療效果?；诔杀拘Ч治龇?，分別對低劑量、高劑量多奈哌齊的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評價。[結(jié)果和結(jié)論]低劑量、高劑量多奈哌齊對癡呆的治療效果均優(yōu)于安慰劑，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)差異。相比低劑量，高劑量多奈哌齊的有效性更好，并且具有成本效果優(yōu)勢。在患者對胃腸道不良反應(yīng)可耐受的情況下，應(yīng)當(dāng)盡量服用高劑量多奈哌齊。

關(guān)鍵詞：多奈哌齊；老年癡呆；有效性；經(jīng)濟(jì)性

2010年全球范圍內(nèi)共有各類癡呆患者3.6億人，并以每20年翻一番的速度迅速增加，預(yù)計2050年將達(dá)到11.5億人次。癡呆是一種獲得性智能損害綜合征，是老年人常見的器質(zhì)性精神障礙，呈現(xiàn)慢性、進(jìn)行性、難以治愈的特點(diǎn)。患者的臨床特征是多方面的，如認(rèn)知功能受損、神經(jīng)精神癥狀惡化和日常生活能力下降等。在癡呆綜合征的構(gòu)成中，阿爾茲海默病占60%～80%，血管性癡呆占12%～20%，路易體癡呆占5%～10%，額顳葉癡呆不足5%。癡呆種類不同，則其診斷標(biāo)準(zhǔn)、主治藥物、干預(yù)方式、疾病轉(zhuǎn)歸的特點(diǎn)等也存在差別。為了控制變量、減少病種內(nèi)在屬性的影響，本研究主要納入占癡呆絕大部分比例的阿爾茲海默?。ˋlzheimefs disease，AD）。

1.癡呆的療效評估手段和主要干預(yù)措施

由于癡呆的不可治愈性，干預(yù)的目的是改善癥狀和減緩疾病進(jìn)展，藥物是目前癡呆治療的主要方法。

1.1療效評估手段

療效評估是癡呆治療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常聯(lián)合使用多個方面、不同功能的量表，認(rèn)知功能量表是其主要參考依據(jù)?！吨袊V呆與認(rèn)知障礙診治指南》（2010版）建議盡可能對所有患者進(jìn)行認(rèn)知評估，推薦簡明精神狀態(tài)檢查（MMSE量表）用于癡呆的篩選，阿爾茲海默病評定量表一認(rèn)知部分（ADAS-cog量表）用于效果判斷。

自從1975年發(fā)布后，MMSE量表便在癡呆篩選過程中得到廣泛應(yīng)用。按照患者得分進(jìn)行癡呆嚴(yán)重程度分級，包括正常（≥27分）、輕度（21～26分）、中度（10～20分）和重度（0～9分）。ADAS-cog量表常用于輕度、中度AD療效的評估，也是美國藥品和食品管理局推薦的AD療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)。滿分為70分，評定分?jǐn)?shù)越高，代表綜合認(rèn)知能力越差。

1.2主要治療藥物

AD的治療藥物包括了膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑和中藥等。膽堿酯酶抑制劑是美國和歐盟推薦的輕度、中度AD治療的首選藥物，包括多奈哌齊、加蘭他敏和石杉堿甲等。多奈哌齊為選擇性腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶抑制劑，可提高突觸間隙乙酰膽堿的含量，改善膽堿能神經(jīng)的傳遞功能，其上市時間最早，臨床使用較為成熟。

服用膽堿酯酶抑制劑的最大問題是藥物耐受性，常發(fā)生腹瀉、惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道不良反應(yīng)，多奈哌齊以腹瀉最常見。其存在一定的量效關(guān)系，不良反應(yīng)發(fā)生率隨用藥日劑量的增加而提高。多奈哌齊藥品說明書（以安理申為例）要求，先以日劑量5mg/d治療一個月，待醫(yī)生評估臨床反應(yīng)后，再將劑量增加至每日10mg/d，此為最大推薦劑量。若患者服用低劑量，即發(fā)生不良反應(yīng)，則嘗試其他膽堿酯酶抑制劑；若患者對低劑量藥物耐受性良好，而高劑量發(fā)生不良反應(yīng)，則用低劑量維持治療。在一項(xiàng)真實(shí)世界的輕度、中度AD患者依從性研究中，報告了亞洲和中東地區(qū)人種的用藥情況。經(jīng)過24周治療后，461名患者穩(wěn)定在多奈哌齊不同的日劑量水平。日用藥劑量為5mg、10rag患者所占比例分別為26.5%、67.9%，能夠達(dá)到日劑量15mg和20mg比例僅為5.2%。

臨床實(shí)踐中，不良反應(yīng)的發(fā)生限制了多奈哌齊的使用以及最大推薦劑量的達(dá)到。那么，不同劑量多奈哌齊的治療效果是否有明顯差別，哪種劑量更具成本效果優(yōu)勢，是本文重點(diǎn)探究的兩個問題。因?yàn)?5mg和20mg日劑量不被推薦，在此僅比較5mg、10mg日劑量多奈哌齊的有效性和經(jīng)濟(jì)性。

2.文獻(xiàn)檢索

2.1材料與方法

以關(guān)鍵詞“阿爾茲海默”、“多奈哌齊”和“Alzheimers disease”、“Donepezil”分別檢索中英文數(shù)據(jù)庫，納入符合要求的文獻(xiàn)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計分析。納入的文獻(xiàn)需滿足兩個要求：（1）包含“多奈哌齊和安慰劑”或“不同劑量多奈哌齊”直接比較的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）包含MMSE、ADAS-cog等認(rèn)知功能評估量表。