譚卓 聶喜林 鄭傳銘 蔣烈浩 葛明華 王佳峰

甲狀腺微小乳頭狀癌側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

譚卓 聶喜林 鄭傳銘 蔣烈浩 葛明華 王佳峰

目的 分析甲狀腺微小乳頭狀癌側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素，為更好的制定手術(shù)范圍提供理論基礎(chǔ)。方法 回顧性分析2012年1月至2013年1月行甲狀腺手術(shù)及側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)甲狀腺癌微小乳頭狀癌患者120例。回顧分析患者側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、性別、年齡、腫瘤大小、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素之間的關(guān)系。結(jié)果 120例患者總體轉(zhuǎn)移率為73例（60.8%）。單因素分析顯示，患者側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、腫瘤播散、腺體外侵犯、原發(fā)腫瘤位置及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而與性別、年齡、是否存在沙礫體、癌灶數(shù)目及病灶單、雙側(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多因素分析中，僅有腫瘤位置及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)明顯。結(jié)論 甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)中央?yún)^(qū)或側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為常見，在當(dāng)原發(fā)腫瘤位于甲狀腺中部或下極及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，在術(shù)前或術(shù)中，應(yīng)仔細(xì)評估側(cè)頸部淋巴結(jié)，如出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)積極行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

甲狀腺微小乳頭狀癌 側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 危險(xiǎn)因素

【 Abstract】 Objective To analysis the risk factors of lateral cervical node metastasis (LNM)in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC). Methods Clinical data of 120 patients with PTMC admitted and treated in Zhejiang Provincial Cancer Hospital from 2012 to 2013 were retrospectively reviewed.SPSS 21.0 was used to statistically analyze the clinical information and the risk factors of LNM. Results Among 120 patients,73 patients(60.8%)presented LNM.Univariate analysis showed that tumor size,tumor spread,extrathyroidal invasion,primary tumor location and central compartment metastasis (CNM)were associated with LNM.Multivariate analysis showed that primary location and CNM were independent risk factors of LNM. Conclusion lymph node metastases are very common in PTMC,and the location of primary tumor and central compartment metastasis are the risk factors of lateral lymph node metastasis.

【 Key words】 Papillary thyroid micro-carcinoma Lateral lymph node metastasis Central compartment metastasis Risk factors

甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性腫瘤最常見的病理類型，且有生長緩慢、預(yù)后較好的生物學(xué)特性[1]。PTC的發(fā)病率全世界范圍內(nèi)上升明顯，尤其是其中腫瘤直徑＜1cm的甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），這可能是由于影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及過度的關(guān)注引起[2-4]。雖然其預(yù)后較好，其10年生存率更可高達(dá)97%[2]，但是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較高，一項(xiàng)研究表明PTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%[5]。雖然頸部淋巴結(jié)并不影響PTC的整體預(yù)后，但有研究表明，淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并延長高危患者生存期[6-8]。PTC頸部淋巴結(jié)的高轉(zhuǎn)移率提示預(yù)防性側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的重要性，因此對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的分析尤為重要。本研究擬以PTMC出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為研究對象，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年1月在本院頭頸外科行甲狀腺手術(shù)及側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，且術(shù)后病理學(xué)確診PTMC，總計(jì)120例。其中男30例，女90例。年齡15～85歲，平均48歲。所有患者因行B超檢查提示可疑結(jié)節(jié)入院，病程時(shí)間不等。入院后所有患者將接受常規(guī)甲狀腺及頸部觸診、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查、頸部及胸部增強(qiáng)CT及其他輔助檢查，超聲引導(dǎo)下可疑甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部可疑淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢，但并非在所有患者中實(shí)施。在側(cè)頸部淋巴結(jié)評估中，B超檢查可疑的標(biāo)準(zhǔn)：形狀類圓形（長徑/短徑＜2）、微小鈣化、囊性變、內(nèi)部結(jié)構(gòu)高回聲及非均質(zhì)回聲等[9]。CT檢查可疑的標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)化明顯、內(nèi)部結(jié)構(gòu)非均質(zhì)、囊性變或內(nèi)部存在壞死結(jié)構(gòu)、類圓形（長徑/短徑＜2）。在B超及CT的頸部淋巴結(jié)評估標(biāo)準(zhǔn)中，頸、肩胛、舌骨肌淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)的長徑上限為15mm，而對除了中央?yún)^(qū)以外的淋巴結(jié)長徑上限為10mm[10]。

1.2 方法 所有患者均按照CTA指南制定手術(shù)切除范圍，單側(cè)病變行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，側(cè)頸部出現(xiàn)頸部可疑淋巴結(jié)，行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ～Ⅴ區(qū)），同時(shí)征詢患者知情同意，決定對側(cè)甲狀腺是否行外科手術(shù)治療。雙側(cè)病變行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移建議患者術(shù)后行碘131治療。本研究中58例患者接受右側(cè)中央?yún)^(qū)清掃+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，59例患者接受左側(cè)中央?yún)^(qū)清掃+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例接受雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例患者接受雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，分析發(fā)生側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡、性別、對側(cè)結(jié)節(jié)、橋本氏甲狀腺炎、多病灶、腫瘤大小、腫瘤分期、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、側(cè)頸部轉(zhuǎn)移、包膜侵犯、腺體外侵犯等指標(biāo)之間的相關(guān)性，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

所有患者住院期間無手術(shù)或手術(shù)相關(guān)的重大醫(yī)療意外事件。120例均術(shù)后病理檢查確診PTMC，其中單側(cè)90例（75%），雙側(cè)30例（占25%）。共行120例頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中左側(cè)61例、右側(cè)58例行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，左側(cè)及右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為27.5%及34.2%，總體轉(zhuǎn)移率為73例（60.8%）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占65例（54.2%）。跳躍性轉(zhuǎn)移占14例（11.67%）。在單因素中分析顯示，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同腫瘤大小、腫瘤播散、腺體外侵犯、原發(fā)腫瘤位置及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而與性別、年齡、是否存在沙粒體、癌灶數(shù)目及病灶單雙側(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。而在多因素分析中，僅有腫瘤位置及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)明顯（表2）。

表1 120例PTMC患者臨床資料及單因素分析結(jié)果

表2 預(yù)測側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析結(jié)果

3 討論

PTC是甲狀腺惡性腫瘤最常見的病理類型，且有生長緩慢、預(yù)后較好的生物學(xué)特性[1]。雖然其預(yù)后較好，其10年生存率更可高達(dá)97%[2]，但是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較高，既往研究表明PTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%[5]。雖然頸部淋巴結(jié)并不影響PTC的整體預(yù)后，但有研究表面，淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并沿長高?；颊呱嫫赱6-8]。

分化型甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)陽性患者應(yīng)行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是基本共識，但是清掃范圍仍然存在較大爭議，從單純摘除陽性淋巴結(jié)到傳統(tǒng)根治性清掃術(shù)，分歧很大。Noguchi等[11]的報(bào)道中顯示，原發(fā)腫瘤的大小直接影響PTC患者的預(yù)后，在腫瘤直徑＞25mm時(shí)，改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)可以明顯改善患者的預(yù)后，而對于腫瘤直徑＞11mm的患者，只有當(dāng)腫瘤伴隨明顯腺體外侵犯或侵犯周圍結(jié)果時(shí)，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)可以明顯改善患者預(yù)后。在Spriano等[12]的報(bào)道中指出，側(cè)頸部陽性淋巴結(jié)摘除術(shù)簡單易行，但是伴隨較高的復(fù)發(fā)率，改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是唯一能達(dá)到根治目的，同時(shí)又能多功能保留頸部重要功能結(jié)構(gòu)的術(shù)式。術(shù)前影像學(xué)檢查對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷敏感性并不高，所以對側(cè)頸部存在可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦常規(guī)清掃范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ區(qū)以減少側(cè)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。在Smith等[14]基于SEER數(shù)據(jù)庫的大樣本研究中指出在年齡＞45歲的患者中，側(cè)頸部或縱隔出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯增加患者因甲狀腺乳頭狀癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性或細(xì)針穿刺抽吸（FNA）證實(shí)惡性腫瘤時(shí)，側(cè)頸部淋巴結(jié)應(yīng)仔細(xì)評價(jià)，患者初次手術(shù)影響患者的預(yù)后及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中側(cè)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者占總病例的60.8%，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符[5，15]。隨著影像學(xué)技術(shù)及細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）等技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測陽性率逐漸提高，而且隨著廣大同仁對甲狀腺乳頭狀癌認(rèn)識的加深，越來越多的側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前或術(shù)中得到診斷。因此在術(shù)前檢查中部分可能是cN1患者，或中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多的患者等，而選擇行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，所以轉(zhuǎn)移率較高。而在側(cè)頸部隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中稍低，有學(xué)者等等回顧分析了131例甲狀腺乳頭狀癌患者的病例資料，入選條件行甲狀腺全切及預(yù)防性側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.6%[16]。同時(shí)其2012年的大宗病例回顧性分析中指出，隱匿性側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為20%，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最常見為Ⅲ區(qū)，其后依次為Ⅱ、Ⅳ及Ⅴ區(qū)[17]。同本研究結(jié)果差異較大，因此側(cè)頸部的轉(zhuǎn)移率需要多中心及更大樣本的分析。

本研究單因素分析顯示，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同腫瘤大小、腫瘤播散、腺體外侵犯、原發(fā)腫瘤位置及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等顯著相關(guān)，而與年齡、性別及癌灶數(shù)目無明顯關(guān)系，與大量文獻(xiàn)報(bào)道相符合[6-7,15,18]，部分項(xiàng)目同既往報(bào)道中也有不同之處[19]。但是在多多因素相關(guān)分析中，僅僅同原發(fā)腫瘤位置及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。

在本研究中多因素分析中顯示，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同腫瘤原發(fā)位置相關(guān)（P=0.006）。側(cè)頸部出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，原發(fā)灶腫瘤位置主要位于中部及下極，占89.04%，而在未出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)的患者中，主要出現(xiàn)在中部及上極，占85.12%，因此原發(fā)腫瘤位于中部及下部時(shí)更加容易出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時(shí)在出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移的14例患者中，位于中部及下極的患者占多數(shù)（42.9%及50%）。既往有多項(xiàng)關(guān)于原發(fā)腫瘤位置的研究，在Qubain等[20]的報(bào)道中指出腫瘤位于甲狀腺上部時(shí)，腫瘤轉(zhuǎn)移方向向上，腫瘤為位于腫瘤下部或峽部時(shí)，腫瘤向下轉(zhuǎn)移，且下部及峽部更易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。在Hunt等[21]報(bào)道中指出，腫瘤位于上極的患者更加容易出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中76.9%腫瘤位于甲狀腺腺葉上極。在Zhang等[22]的回顧性研究中指出，位于甲狀腺上1/3實(shí)性腫瘤，更傾向于出現(xiàn)側(cè)頸部轉(zhuǎn)移而不易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在Lee等[23]的報(bào)道中，腫瘤位于甲狀腺上部更加容易出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移。在Xiang等[24]的研究中指出，甲狀腺微小乳頭狀癌位于上極或中1/3時(shí)，更加容易出現(xiàn)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（8.6%、8.3%）。本研究的結(jié)果與部分文獻(xiàn)報(bào)道相似，可能是由于樣本量較小或單一中心研究的緣故，亦有可能是本研究中僅包含甲狀腺微小乳頭狀癌患者，以期多中心及更大樣本的研究成果加以佐證。

同時(shí)在多因素分析中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)明顯（P=0.000）。中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部是PTC最容易轉(zhuǎn)移的區(qū)域，過去一段時(shí)間，對于頸部淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移規(guī)律已有相關(guān)報(bào)道[17,25-26]，對于其相關(guān)性研究報(bào)道較少[27]。本研究結(jié)果與之相符，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以用來預(yù)測側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時(shí)Lee[28]的研究中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是預(yù)測側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素。本研究中亦顯示類似結(jié)果，出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)28倍。因此，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，同時(shí)出現(xiàn)腫瘤較大（＞1cm）、腺內(nèi)播散、腺體外侵犯時(shí)，建議行預(yù)防性側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌出現(xiàn)中央?yún)^(qū)或側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為常見，當(dāng)原發(fā)腫瘤位于甲狀腺中部或下極及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性時(shí)，在術(shù)前或術(shù)中，應(yīng)仔細(xì)評估側(cè)頸部淋巴結(jié)，如出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)積極行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于術(shù)后患者，應(yīng)結(jié)合腫瘤位置及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)情況，如原發(fā)腫瘤位于中部及下極及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在隨訪中應(yīng)仔細(xì)評估同側(cè)頸部淋巴結(jié)情況。同時(shí)，本研究樣本量僅有120例，選擇可能存在病例選擇偏倚，因此我們建議為了能更好的預(yù)測甲狀腺微小乳頭狀癌側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多中心研究及長期的大樣本隨訪是有必要的。

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Risk factors of lateral cervical metastasis in papillary thyroid microcarcinoma

TAN Zhuo，NIE Xilin，ZHENG Chuanming，et al. Department of Head and Neck Surgery，Zhejiang Provincial Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

2015-11-30）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目資助（2013KYB042，2014KYB038）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科

譚卓，E-mail：tanzhuoyue@163.com