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        湖州地區(qū)基層醫(yī)院推廣選擇性腹腔鏡術(shù)中膽道造影的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

        2016-12-26 08:43:42王大禹魏鋒魏云海
        浙江醫(yī)學 2016年11期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡成本

        王大禹 魏鋒 魏云海

        ●調(diào)查研究

        湖州地區(qū)基層醫(yī)院推廣選擇性腹腔鏡術(shù)中膽道造影的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

        王大禹 魏鋒 魏云海

        膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢,而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快且成本-效用優(yōu)等特點,是治療膽囊良性疾病的金標準[1-2],目前已在基層醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普及。為了能在缺乏磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP)條件下避免膽總管探查,防止膽道殘余結(jié)石、膽管損傷的發(fā)生,筆者結(jié)合以往經(jīng)驗制定選擇性腹腔鏡術(shù)中膽道造影(selectivity laparoscopic intraoperative cholangiography,SLIOC)入選條件,對湖州地區(qū)3家基層醫(yī)院60例膽囊炎膽囊結(jié)石患者行LC+ SLIOC。目前國內(nèi)對膽石癥患者手術(shù)方式的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價方法主要是成本-效果評價法[3],本文采用等量效果評價法[4]比較分析LC+SLIOC與LC的醫(yī)療成本與治療效果,從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度探討在基層醫(yī)院推廣SLIOC的價值。

        1 對象和方法

        1.1 對象 以湖州地區(qū)3家基層醫(yī)院(長興中醫(yī)院、吳興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、湖州市南潯區(qū)雙林人民醫(yī)院)2013年1月至2014年12月行LC的膽囊炎膽囊結(jié)石患者為研究對象,治療完成隨訪時間超過半年。其中2014年1至12月行LC+SLIOC的膽囊炎膽囊結(jié)石患者60例為SLIOC組,入選條件:(1)術(shù)前彩超檢查未能明確膽總管結(jié)石且患者無法行MRCP;(2)有梗阻性黃疸病史,胰腺炎、膽管炎反復發(fā)作史者,DBil升高超過正常值2倍以上;(3)上腹部彩超檢查結(jié)果提示膽總管明顯增粗1cm以上,和(或)膽囊管較粗,膽囊結(jié)石細小可能落入膽總管;(4)術(shù)前上腹部彩超檢查提示細小膽囊結(jié)石,術(shù)中標本未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或術(shù)中疑有膽總管結(jié)石患者;(5)術(shù)中無法確定膽道解剖或疑有膽道損傷者。SLIOC組術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石12例,膽道損傷5例,經(jīng)及時處理后均治愈。以2013年1至12月行LC符合SLIOC入選條件但未行SLIOC的患者52例為對照組;術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石13例,膽道損傷4例,經(jīng)治療后最終均治愈。兩組患者均無腹部手術(shù)史,在平均年齡、性別等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);除SLIOC外,兩年來3家基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)方法、手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)療收費等均無變動,見表1。

        表1 兩組患者基本情況

        1.2 評估指標 (1)直接醫(yī)療成本包括醫(yī)療費用(床位費、藥品費、手術(shù)麻醉費、材料費、檢查費、治療費、處理并發(fā)癥等額外費用)以及非醫(yī)療費用(伙食費、看護費、交通費等);為方便計算,本文采用醫(yī)療費用衡量直接醫(yī)療成本。(2)間接醫(yī)療成本包括患者因病損失的工資、家屬因陪護產(chǎn)生的誤工費,即(患者住院天數(shù)+家屬陪同天數(shù))×日平均工資,每例患者按每天需要一位陪護計算,湖州地區(qū)2013年和2014年在崗職工日平均工資分別為130和141元。(3)以治愈率作為臨床效果指標,治愈率=治愈例數(shù)/全部患者×100.00%。(4)采用等量效果比較法(臨床直接效果的最小平均成本比較),即某治療方法達到治愈的平均成本=治療總成本/(治愈率×全部患者例數(shù))。

        1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SAS 9.1統(tǒng)計軟件,醫(yī)療成本用表示,兩組間比較采用成組t檢驗。

        2 結(jié)果

        2.1 直接醫(yī)療成本 SLIOC組直接醫(yī)療費用(9 072± 1 282)元,低于對照組的(10 941±4 063)元(P<0.01)。兩組各有17例患者需要附加治療,其中SLIOC組附加直接醫(yī)療費用(10 828±1 101)元,明顯低于對照組的(16 533±1 733元)(P<0.01);此外,SLIOC組無需附加治療的43例患者,其直接醫(yī)療費用(8 378±326)元,與對照組無需附加治療的35例患者(8 225±363)元比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        2.2 間接醫(yī)療成本 SLIOC組與對照組間接醫(yī)療費用分別為(2 039±1 020)元和(2 100±1 172)元,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        2.3 成本-效果分析 兩組治愈率均為 100.00%。SLIOC組每例患者達到治愈的醫(yī)療成本為11 111元,比對照組13 041元少1 930元。

        3 討論

        術(shù)中膽道造影對膽總管結(jié)石診斷準確率高達94%~100%[5-7],但湖州地區(qū)基層醫(yī)院多數(shù)未開展該技術(shù),其對膽囊炎膽囊結(jié)石的診斷以彩超檢查為主,對膽總管尤其是下段膽管結(jié)石的診斷準確率不高[8];腹部CT、肝功能檢查亦很難確診膽總管結(jié)石;MRCP檢查在術(shù)前評估膽道系統(tǒng)病變的臨床價值較大,但基層醫(yī)院并未普及。因此在基層醫(yī)院,合并膽總管結(jié)石的膽囊炎膽囊結(jié)石患者的術(shù)前確診率不高,對于結(jié)石細小、膽囊管較粗的患者,手術(shù)操作中易發(fā)生膽囊結(jié)石墜入膽總管而無法發(fā)現(xiàn),從而造成術(shù)后膽總管結(jié)石。此外,LC造成的膽管損傷亦不容忽視;國內(nèi)外報道膽管損傷發(fā)生率為0.5%~1.6%[9-11]。一旦發(fā)生術(shù)后膽總管結(jié)石殘留或膽道損傷,需行再次開腹手術(shù)或ERCP補救,這不僅會增加患者痛苦和醫(yī)療費用,也容易引起醫(yī)療糾紛。然而,SLIOC可及時發(fā)現(xiàn)并處理膽囊結(jié)石墜落,降低膽管損傷率[12-15]。

        膽囊切除后依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷是否行膽總管探查,并不十分準確。國內(nèi)報道有膽總管相對探查指征且未行腹腔鏡術(shù)中膽道造影者直接切開膽總管進行探查,其陰性率達16%~25%[16-17]。膽總管探查術(shù)不僅危險性、術(shù)后并發(fā)癥高于LC,而且明顯增加患者痛苦,延長住院時間,增加住院費用和醫(yī)療成本。

        依據(jù)筆者制定的SLIOC入選條件,能及時發(fā)現(xiàn)、處理并減少并發(fā)癥,避免再次住院、ERCP或手術(shù)治療,患者直接醫(yī)療成本明顯降低。成本-效果分析結(jié)果顯示,SLIOC組每例患者達到治愈的醫(yī)療成本為11 111元,比對照組13 041元少1 930元。平均住院日是評價衛(wèi)生資源利用的一項重要指標,SLIOC組患者平均住院時間亦低于對照組。

        綜上所述,LC+SLIOC能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者經(jīng)濟負擔,增加醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率,有利于醫(yī)療資源優(yōu)化配置,可在基層醫(yī)院推廣。

        [1] 黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科-膽囊切除術(shù)尚非平常無事[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):1-3.

        [2] 覃瀟茗,向前,周杰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的成本一效用分析[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(33):3938-3943.

        [3] 向前,覃瀟茗,許軍.膽石癥患者手術(shù)方式經(jīng)濟學評價研究進展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(5):84-86.

        [4] 鄭二維,曲松濤.不同術(shù)式下的卵巢囊腫剝除術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,31(8):66-68.

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        2015-12-07)

        (本文編輯:陳丹)

        浙江省適宜技術(shù)項目(2014ZHB007)

        313000 湖州市中心醫(yī)院普通外科

        王大禹,E-mail:12460856@qq.com

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