姚國榮

全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染相關(guān)因素分析

姚國榮

陰道殘端感染是全子宮切除術(shù)后常見并發(fā)癥[1]，會延長患者住院時間，增加其心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，易引起醫(yī)療糾紛。本文回顧性分析460例全子宮切除術(shù)患者臨床資料，分析術(shù)后陰道殘端感染的相關(guān)因素，以期有針對性地控制相關(guān)因素，積極做好預(yù)防措施，盡量減少術(shù)后殘端感染的發(fā)生。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年7月至2015年6月行全子宮切除術(shù)患者460例為研究對象，平均年齡（49.53±3.40）歲。子宮肌瘤392例，子宮腺肌癥38例，功能失調(diào)性子宮出血18例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級12例；經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)325例，腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)135例。既往有盆腔手術(shù)史158例；有宮頸及宮腔操作史（宮腔鏡檢查、診斷性刮宮術(shù)、宮頸LEEP刀手術(shù)或冷刀錐切術(shù)）30例。術(shù)前合并貧血252例，合并宮頸人類乳頭瘤病毒（HPV）感染38例，合并高血壓86例，合并糖尿病47例；術(shù)前均積極控制血壓和血糖。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分清潔患者陰道，手術(shù)在全麻下進行，術(shù)后均使用常規(guī)抗生素預(yù)防感染并留置尿管長期開放3d。經(jīng)腹行全子宮切除術(shù)：按照常規(guī)操作進行，陰道殘端PVP-I消毒3次后用1/0可吸收線連續(xù)毯邊縫合。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)：常規(guī)消毒腹部皮膚及會陰部，鋪無菌巾，留置尿管，陰道內(nèi)充分消毒后放置合適的舉宮杯；臍孔處穿刺建立人工氣腹，置鏡，右下腹穿刺置入5mm套管針1個，左下腹穿刺置入10、5mm套管針各1個；探查盆腹腔情況，分離粘連，根據(jù)實際情況決定雙側(cè)附件的去留；用超聲刀離斷雙側(cè)圓韌帶，打開膀胱返折腹膜并下推膀胱，打開闊韌帶后葉離斷兩側(cè)宮旁疏松組織，百克鉗電凝兩側(cè)子宮血管，離斷兩側(cè)宮骶韌帶、主韌帶至陰道穹窿處，超聲刀沿陰道穹窿環(huán)形切開，切下子宮標(biāo)本并自陰道內(nèi)取出；腹腔鏡下使用1/0可吸收線縫合陰道殘端，電凝止血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用率表示，影響全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染發(fā)生情況 全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染發(fā)生率為4.13%（19/460），主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、腹痛、下腹墜脹、陰道流血和異常分泌物，陰道殘端有渾濁血性或膿性分泌物流出，陰道殘端分泌物和殘端引流液細菌培養(yǎng)陽性（革蘭陰性菌12株，革蘭陽性菌5株，真菌2株）。

2.2 影響全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的單因素分析經(jīng)單因素分析，發(fā)現(xiàn)是否有宮頸及宮腔操作史、是否合并糖尿病和術(shù)中出血量不同的患者，其術(shù)后陰道殘端感染率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 影響全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的多因素分析經(jīng)logistic回歸分析顯示，有宮頸及宮腔操作史（OR= 8.708）、合并糖尿?。∣R=3.726）、術(shù)中出血量＞100ml（OR=5.374）是全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的獨立危險因素，見表2。

3 討論

全子宮切除術(shù)后感染是多種因素綜合作用的結(jié)果[2]，控制感染的關(guān)鍵是預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生感染的高危因素，及早采取措施預(yù)防[3]。本研究發(fā)現(xiàn)有宮頸及宮腔操作史（OR=8.708）、合并糖尿?。∣R=3.726）、術(shù)中出血量＞100ml（OR=5.374）是術(shù)后陰道殘端感染的獨立危險因素。

正常陰道內(nèi)存在多種微生物，包括細菌、真菌、病毒、原蟲，它們存在共生與拮抗的關(guān)系，共同維持陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡，一旦陰道微生態(tài)平衡被破壞，失調(diào)的陰道菌群會引起多種疾病[4]。宮頸LEEP刀手術(shù)或冷刀錐切術(shù)、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮術(shù)等操作均可能破壞微生態(tài)平衡；再行全子宮切除術(shù)后，陰道內(nèi)微生態(tài)菌群失調(diào)更加明顯，異常優(yōu)勢菌即可引起殘端感染。上述操作過程難免會使用抗生素預(yù)防感染，這會間接引起陰道菌群變化。此外，宮頸及宮腔操作后，各種炎癥因子趨附于此，毛細血管增生，局部表現(xiàn)為充血、滲出；再行全子宮切除術(shù)后其殘端更易出血，再次愈合能力變差，為致病菌提供了良好的培養(yǎng)基。對于有宮頸及宮腔操作史的患者，再行全子宮切除術(shù)時需提高警惕，術(shù)前做好陰道充分消毒的準(zhǔn)備，必要時行陰道分泌物細菌、真菌培養(yǎng)，如有異常細菌或真菌，采取先治療后行手術(shù)的方案[5]。經(jīng)陰道操作后選擇合適的手術(shù)時機亦十分重要，如宮頸冷刀錐切術(shù)后48h或4～6周后再行全子宮切除術(shù)[6]。

表1 影響全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的單因素分析

表2 影響全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的多因素分析

高血糖會使血漿滲透壓升高，白細胞吞噬能力下降，導(dǎo)致機體抵抗力下降；加之糖尿病患者易發(fā)生血管病變，引起血流障礙，抗體分布減少，因此合并高血糖患者行全子宮切除術(shù)后易發(fā)生殘端感染。本研究合并糖尿病患者術(shù)前均積極控制血糖，但其殘端感染率仍高于無糖尿病者，可能與手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致血糖波動有關(guān)，或因手術(shù)時間限制，術(shù)前控制血糖時間過短，血糖雖已降至理想水平，但糖化血紅蛋白仍較高，白細胞吞噬能力尚未完全恢復(fù)，故感染風(fēng)險增高。因此，合并糖尿病患者行全子宮切除術(shù)前，除積極控制血糖外，有條件者建議血糖穩(wěn)定1～2周后再行手術(shù)，以減少殘端感染率。

術(shù)中出血量大的患者組織易滲血，較多發(fā)生在陰道殘端或?qū)m旁殘端，常需縫合止血?？p線增加會引起殘端組織缺血壞死，縫線、壞死的組織、積聚的血液均為陰道致病菌提供了培養(yǎng)基，從而導(dǎo)致陰道殘端感染的發(fā)生[7]。因此，建議術(shù)中嚴密止血，但也需注意縫合不要過密以利于組織愈合，術(shù)中出血量大者應(yīng)密切關(guān)注術(shù)后體溫、血象、腹部脹痛、陰道流液等變化，及早發(fā)現(xiàn)殘端感染。

綜上所述，有宮頸及宮腔操作史、合并糖尿病和術(shù)中出血量＞100ml是全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染的危險因素，建議圍手術(shù)期高度關(guān)注這些患者，積極做好防范措施，盡量減少術(shù)后殘端感染的發(fā)生。

[1] 仲雪琴.全子宮切除術(shù)后陰道殘端感染膿腫原因分析及治療經(jīng)驗總結(jié)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,31(13):117-118.

[2] 賈克娟.全子宮切除術(shù)后32例陰道殘端膿腫原因分析及治療經(jīng)驗[J].中國實用醫(yī)藥,2014,28(9):113-114.

[3] 周懷君.陰道殘端切口感染的防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012,28(6):423-426.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2010:358-362.

[5] Uccella S,Ghezzi F,Mariani A,et al.Vaginal cuff closure after,minimally invasive hysterectomy:our experience and systematic,revier ofthe literature[J].Am J Obstet Gynecol,2011:119.

[6] 杜玲.婦科手術(shù)切口感染因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22 (16):3544-3545.

[7] 劉淑霞,宋秀云,王毅峰.婦科患者腹腔鏡術(shù)后感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,13:3102-3104.

2016-01-27）

（本文編輯：陳丹）

313000 湖州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科

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