羅曉 盧紅蓀 王詩(shī)建 王偉 李耀軍 陳善苗

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石療效比較

羅曉 盧紅蓀 王詩(shī)建 王偉 李耀軍 陳善苗

由于尿液中的晶體、細(xì)胞等物質(zhì)的重力沉積作用，下盞是腎結(jié)石最常見(jiàn)的好發(fā)部位[1]。因盞頸大小、長(zhǎng)度、夾角等解剖因素影響，臨床上治療腎下盞結(jié)石存在一定的難度和爭(zhēng)議。體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）是一種不侵入人體的治療方式，創(chuàng)傷最小，但結(jié)石清除率相對(duì)較低[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）結(jié)石清除率最高，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來(lái)，隨著器械的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡（flexible ureteroscope，f-URS）越來(lái)越受到泌尿外科醫(yī)生的重視，以微創(chuàng)、安全和有效等特點(diǎn)在上尿路結(jié)石治療中起到越來(lái)越重要的作用。筆者回顧性分析了82例采用f-URS或ESWL治療的腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，并對(duì)兩種方法的臨床療效進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年1月我院收治腎下盞結(jié)石患者82例，其中男53例，女29例；左側(cè)39例，右側(cè)43例；年齡21～65歲，平均41.6歲。所有患者因腰部酸脹、反復(fù)泌尿系感染及血尿或引起腎積水而需進(jìn)一步處理，均經(jīng)B超、CT、腹部X線攝片或靜脈腎盂造影確診，無(wú)腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管狹窄以及馬蹄腎、重復(fù)腎、異位腎等先天性腎臟畸形。結(jié)石直徑0.7～2.0cm，平均1.2cm。依治療方案不同，將82例者分為f-URS組和ESWL組。兩組患者在年齡、男女比例、BMI以及結(jié)石大小等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

1.2 治療方法 f-URS組：術(shù)前留置雙J管2周，采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，使用Wolf 8/ 9.8F輸尿管硬鏡直視下沿導(dǎo)絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲放置14F COOK輸尿管擴(kuò)張鞘，保留外鞘，置入Olympus電子輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂后仔細(xì)檢查各個(gè)腎盞，尋找結(jié)石，經(jīng)軟鏡工作通道置入200μm超軟鈥激光光纖，粉碎結(jié)石至直徑＜3mm碎片。若結(jié)石位置較偏，碎石困難，可以使用套石網(wǎng)籃將結(jié)石套住后放置在上盞或腎盂后碎石。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周。ESWL組：采用Dornier第三代體外沖擊波碎石機(jī)，采取仰臥位。碎石過(guò)程用X線或加用B超監(jiān)測(cè)定位，沖擊次數(shù)最多至2 000次，電壓17 kV，如觀察到結(jié)石被粉碎則治療停止。2周后復(fù)查結(jié)石有無(wú)粉碎或排出，總治療次數(shù)不超過(guò)3次。

表1 兩組腎下盞結(jié)石患者基本資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察比較兩組患者的再次治療率（2次以上）、術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部X線平片及泌尿系B超觀察結(jié)石殘留情況。以無(wú)結(jié)石或殘余結(jié)石直徑＜4mm視為手術(shù)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較 46例f-URS組患者均一次順利置入輸尿管擴(kuò)張鞘，并順利找到腎下盞的結(jié)石；手術(shù)時(shí)間35～100 min，平均50min；術(shù)后4例出現(xiàn)發(fā)熱，加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2例因鈥激光傷及腎盞致出血，經(jīng)保守治療后緩解；4例患者因結(jié)石較大，其中2例合并術(shù)中滲血致視野模糊，1～2周后采用二期治療。ESWL組中24例行1次碎石成功，10例行2次碎石，2例行3次碎石；其中術(shù)后高熱2例，嚴(yán)重血尿1例，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；1例碎石后形成石街，予以行輸尿管軟鏡治療。

2.2 兩組患者再次治療率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者再次治療率、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

由表2可見(jiàn)，f-URS組的再次治療率明顯低于ESWL組，而結(jié)石清除率高于ESWL組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

由于腎下盞結(jié)石解剖位置的特殊性，至今沒(méi)有一種方法作為推薦治療方案被推出。目前治療腎下盞結(jié)石的方法主要有：觀察等待、ESWL、PCNL和f-URS。對(duì)于小的無(wú)癥狀腎下盞結(jié)石，可選擇隨訪觀察。但如果結(jié)石進(jìn)行性增大，合并反復(fù)血尿、感染或積水，則需外科進(jìn)一步處理。PCNL雖然清石率高，但是創(chuàng)傷較大，需要直接穿刺下盞，通道與輸尿管上段夾角過(guò)小可導(dǎo)致手術(shù)難度增大，如結(jié)石掉入輸尿管難以取出，雙J管留置困難等[3]。我院目前對(duì)于＜2cm的腎下盞結(jié)石采用ESWL和f-URS兩種治療手段。

ESWL治療腎結(jié)石具有便捷、微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)，對(duì)患者的侵入性損傷最小，可作為＜2cm腎結(jié)石的首選治療[4]。因受腎盂腎下盞夾角、腎下盞頸直徑以及腎盞頸長(zhǎng)度等解剖結(jié)構(gòu)影響，ESWL對(duì)于腎下盞結(jié)石相對(duì)效果較差，并且隨著結(jié)石的增大，結(jié)石清除率急劇下降[5]。同時(shí)，ESWL的結(jié)石清除率還受到結(jié)石成分、密度、患者BMI以及皮膚至結(jié)石距離等因素影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，ESWL對(duì)于腎下盞結(jié)石清除率為44.4%～84.6%[6-7]。f-URS下碎石術(shù)利用人體自然腔道操作和鈥激光碎石，不受結(jié)石成分等上述因素影響，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，隨著激光、光纖以及相關(guān)器械設(shè)計(jì)的改進(jìn)，f-URS技術(shù)得到了快速發(fā)展，正在被越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生所關(guān)注和使用。Sener等[8]比較ESWL與f-URS治療＜1cm腎下盞結(jié)石的療效，發(fā)現(xiàn)f-URS術(shù)后3個(gè)月的清石率達(dá)100%，明顯優(yōu)于ESWL組。在另外一項(xiàng)類似研究中，ESWL和f-URS的成功率分別為72%和65%[9]。El-Nahas等[10]則比較了兩者在1～2cm腎下盞結(jié)石中的療效，f-URS的結(jié)石清除率可達(dá)86.5%，而ESWL僅為67.7%，但f-URS的并發(fā)癥發(fā)生率稍高（13.5%vs 4.8%）。本研究中患者結(jié)石的大小為0.7～2.0cm，結(jié)果表明，f-URS組的結(jié)石清除率為84.8%，明顯優(yōu)于ESWL組（63.9%，P＜0.05）。另一方面，對(duì)于ESWL治療失敗的腎結(jié)石，亦可通過(guò)f-URS嘗試解決。

因腎下盞結(jié)石所處位置特殊，相對(duì)于其它位置腎結(jié)石f-URS手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增大。其中腎臟黏膜損傷出血是術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而輸尿管黏膜撕脫、尿源性敗血癥是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究證實(shí)了f-URS的安全性，其并發(fā)癥的發(fā)生率與ESWL相當(dāng)，并沒(méi)有出現(xiàn)輸尿管撕脫、斷裂及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中2例因患者結(jié)石較大同時(shí)出血致視野模糊被迫終止手術(shù)，這可能與鈥激光損傷黏膜有關(guān)，也可能與碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng),腎盂、腎盞長(zhǎng)期處于急性擴(kuò)張狀態(tài)所致出血有關(guān)。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，f-URS進(jìn)入腎下盞需要較大的彎曲角度，通常已經(jīng)接近鏡體活動(dòng)范圍極限，如還需要置入光纖碎石則會(huì)明顯降低鏡體彎曲幅度導(dǎo)致碎石失敗，嚴(yán)重可能發(fā)生軟鏡損壞。如今，隨著f-URS技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，上述問(wèn)題均已有了理想的解決方案。200μm超軟光導(dǎo)纖維較普通光導(dǎo)纖維更柔軟，使軟鏡的轉(zhuǎn)向幾乎不受影響[11]。當(dāng)軟鏡彎曲幅度較大，我們采用套石籃將結(jié)石拖到腎盂或上盞后再行碎石，避免了軟鏡長(zhǎng)時(shí)間處于主動(dòng)彎曲狀態(tài)，減少了軟鏡損壞的機(jī)會(huì)，同時(shí)可以提高結(jié)石清除率[12]。輸尿管狹窄也是f-URS碎石術(shù)失敗常見(jiàn)原因。本研究中46例全部一次進(jìn)鏡成功，我們術(shù)前常規(guī)留置雙J管2周，使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，術(shù)中先留置輸尿管擴(kuò)張鞘，一方面便于f-URS反復(fù)進(jìn)鏡，利用取石籃主動(dòng)排石，同時(shí)降低了術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，大大減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在腎下盞結(jié)石治療方案的選擇上，我們認(rèn)為f-URS聯(lián)合鈥激光碎石具有高效和微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于ESWL，值得臨床推廣。

[1] Lahme S,Bichler K H,Strohmaier W L,et al.Minimally invasive PCNLin patients with renalpelvic and calycealstones[J].Eur Urol, 2001,40(6):619-624.

[2] Christian C,Thorsten B.The preferred treatment for upper tract stones is extracorporealshock wave lithotripsy(ESWL)or ureteroscopic:pro ESWL[J].Urology,2009,74(2):259-262.

[3] Zhou T,Gao X,Peng Y,et al.Modified technique for difficult ureteral stenting in percutaneous nephrolithotomy via inferior calyx approach[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2010,19(4): 237-240.

[4] Tiselius H G,Ackermann D,Alken P,et al.Guidelines on urolithiasis[J].Eur Urol,2001,40(4):362-371.

[5] Sampaio F J,Aragao AH.Inferior pole collecting system anatomy: its probable role in extracorporealshock wave lithotripsy[J].J Urol, 1992,147(2):322-324.

[6] Obek C,Onal B,Kantay K,et al.The efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi[J].J Urol,2001, 166(6):2081-2085.

[7] Chen R N,Streem S B.Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calculi:long-term radiographic and clinical outcome [J].J Urol,1996,156(5):1572-1575.

[8] Sener N C,Imamoglu M A,Bas O,et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and flexible ureterorenoscopy for lower pole stones smaller than 1 cm[J].Urolithiasis,2014, 42(2):127-131.

[9] Pearle MS,Lingeman J E,Leveillee R,et al.Prospective,randomized trialcomparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less[J].J Urol,2005,173(6): 2005-2009.

[10] El-Nahas AR,Ibrahim H M,Youssef R F,et al.Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm[J].BJU Int,2012, 110(6):898-902.

[11] Shvarts O,Perry KT,Goff B,et al.Improved functionaldeflection with a dual-deflection flexible ureteroscope[J].J Endourol,2004, 18(2):141-144.

[12] Bach T,Geavlete B,Herrmann T R,et al.Working tools in flexible ureterorenoscopy--influence on flow and deflection:what does matter?[J].J Endourol,2008,22(8):1639-1643.

（本文編輯：沈昱平）

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本刊編輯部

2016-01-25）

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