邱建凱 尹占良 張芳芳 李令娟 姚海珍

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老年社區(qū)獲得性肺炎患者PSI分級(jí)與NT-proBNP及血清D-二聚體的關(guān)系

邱建凱 尹占良 張芳芳 李令娟 姚海珍

目的 探討老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)分級(jí)與血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和D-二聚體 (D-Dimer)水平的關(guān)系。 方法 選擇本院收治的162 例老年CAP患者為老年肺炎組,正常對(duì)照組為50例無(wú)基礎(chǔ)疾病的健康體檢人群?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)收集,評(píng)估PSI,根據(jù)入院后28 d內(nèi)是否死亡分為存活組與死亡組。同時(shí)檢測(cè)老年肺炎組及正常對(duì)照組血清NT-proBNP與D-Dimer濃度,分析并比較CAP 患者PSI分級(jí)與血清NT-proBNP及D-Dimer水平的關(guān)系。 結(jié)果 (1)老年肺炎組血清NT-proBNP、D-Dimer水平明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05)。(2)老年肺炎組患者血清NT-proBNP及D-Dimer水平隨PSI分級(jí)增加而升高。不同PSI分級(jí)患者間NT-proBNP及D-Dimer水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CAP患者死亡率隨PSI分級(jí)增加而上升(P<0.05)。(3)死亡組在入院時(shí)PSI評(píng)分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平均明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 NT-proBNP、D-Dimer不僅可作為診斷老年CAP的有效指標(biāo),而且與老年CAP患者PSI分級(jí)有一定的關(guān)系。

社區(qū)獲得性肺炎; 老年人; 肺炎嚴(yán)重度指數(shù); N末端腦鈉肽前體; D-二聚體

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,是威脅人類健康的主要疾病之一,在世界范圍內(nèi)具有高發(fā)病率和長(zhǎng)期潛在死亡率,給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。CAP同樣是老年人的常見(jiàn)病,在美國(guó)列死因第4位,在我國(guó)列第5位[2]。老年人由于合并≥1種基礎(chǔ)疾病,發(fā)病率、死亡率較年輕人明顯增加。但由于老年CAP常缺乏特異性癥狀和體征, 另外由于老年人機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致缺乏敏感指標(biāo)來(lái)判斷老年人肺部感染的嚴(yán)重程度,因此給臨床診斷帶來(lái)很多困難。近年來(lái)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和D-二聚體 (D-Dimer)作為一種新的感染標(biāo)記物越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床,并成為評(píng)估老年 CAP患者預(yù)后的有效指標(biāo)[3-4]。本研究旨在探討NT-proBNP與D-Dimer與肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2012年3 月至2015年 7月我院呼吸內(nèi)科及呼吸 ICU 收治的162 例老年 CAP 患者為老年肺炎組,其中男 112例,女50 例; 年齡 60～91歲,平均(76.13±17.82)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲,均符合 2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的CAP診斷及治療指南定義標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<60歲;(2)合并心腎功能不全、急性冠脈綜合征、房室擴(kuò)大、房顫等;(3)合并獲得性肺結(jié)核、醫(yī)院獲得性肺炎、急性肺水腫、 肺栓塞、 支氣管擴(kuò)張等;(4)免疫缺陷疾病、惡性腫瘤等;(5)合并其他感染性疾病。正常對(duì)照組為無(wú)基礎(chǔ)疾病的健康體檢人群50例,其中男32例,女18例,平均年齡(77.01±16.53)歲,2組年齡,性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集:患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行PSI評(píng)分系統(tǒng)所需的臨床數(shù)據(jù)，包括患者一般情況、病史、 體格檢查(意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、體溫、脈搏)、 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)、血尿素氮、血鈉、血糖等)及胸片表現(xiàn)等參數(shù)。

1.2.2 分組:老年肺炎組患者按入院時(shí)PSI評(píng)分進(jìn)行分組[5]:Ⅰ級(jí)(≤50分)23例、 Ⅱ級(jí)(51～70分)28例、 Ⅲ級(jí)(71～90 分)41例、Ⅳ級(jí)(91～130 分)39例和Ⅴ級(jí)(>130分)31例。根據(jù)入院后28 d內(nèi)是否死亡將患者分為存活組與死亡組。

1.2.3 NT-proBNP與D-Dimer水平檢測(cè):患者入院后第2天清晨抽取空腹靜脈血5 ml,2500 r/min離心8 min, 分離血清,-20 ℃保存,待檢。NT-proBNP采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè),測(cè)定試劑盒由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供,D-Dimer采用乳膠免疫比濁法測(cè)定,測(cè)定試劑盒由西安愛(ài)威迪生物科技有限公司提供。正常對(duì)照組一次性抽取靜脈血檢測(cè)血清NT-proBNP和D-Dimer水平。

2 結(jié)果

2.1 2組血清NT-proBNP、D-Dimer水平比較 老年肺炎組血清NT-proBNP、D-Dimer水平明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血清NT-ProBNP、D-Dimer水平比較

2.2 老年肺炎組不同PSI分級(jí)者NT-proBNP及D-Dimer水平比較 老年肺炎患者血清NT-proBNP、D-Dimer水平隨PSI分級(jí)增加而升高,不同PSI分級(jí)間NT-proBNP及D-Dimer比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年肺炎組不同PSI分級(jí)亞組血清NT-proBNP、D-Dimer水平比較

2.3 老年肺炎組不同PSI分級(jí)者病死率比較 PSI為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者無(wú)死亡病例,PSI Ⅲ級(jí)者死亡2例(4.88%),Ⅳ級(jí)者死亡8例(20.51%),V級(jí)者死亡13例(41.94%)。病死率隨PSI分級(jí)增加而上升(P<0.05)。

2.4 死亡組與存活組PSI評(píng)分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平比較 死亡組在入院時(shí)PSI評(píng)分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平均明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

3 討論

越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了用生物學(xué)標(biāo)志物(降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白等)作為CAP病情評(píng)估的輔助指標(biāo)[6],但這些指標(biāo)影響因素較多,可能導(dǎo)致

表3 死亡組與存活組PSI評(píng)分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平比較

診斷不準(zhǔn)確,特別是機(jī)體反應(yīng)差和免疫力差的老年患者,臨床表現(xiàn)不典型, 經(jīng)驗(yàn)性治療效果差[7]。近年來(lái)腦鈉肽(BNP)作為一種新的感染標(biāo)記物成為CAP感染患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)。與BNP相比,血清NT-proBNP在疾病早期就可檢測(cè)到,血清水平升高更快,生物穩(wěn)定性更高,半衰期更長(zhǎng)[8]。D-Dimer是纖維蛋白單體與凝血因子Ⅻ交聯(lián)后,經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。CAP患者體內(nèi)病原微生物可激活其凝血系統(tǒng)及干擾抗凝和纖溶系統(tǒng),而導(dǎo)致凝血機(jī)制的失常[9],因此也可作為CAP 嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)。

目前NT-proBNP已在心血管疾病、尤其在心功能不全的診斷和治療中得到了廣泛應(yīng)用,由于NT-proBNP檢測(cè)的影響因素較多,我們選擇的病例排除了目前已知的各種可能的影響因素,包括心腎功能不全、急性冠脈綜合征、其他肺疾病及感染病例等。另外NT-proBNP的檢測(cè)結(jié)果可能還受到年齡、性別等因素的影響,本研究中老年肺炎組與正常對(duì)照組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究結(jié)果顯示,老年肺炎組患者血清NT-proBNP、D-Dimer水平明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05), 表明血清NT-proBNP、D-Dimer水平可作為診斷老年CAP的有效指標(biāo)。NT-proBNP升高的原因可能為肺炎患者由于肺通氣/血流發(fā)生障礙,產(chǎn)生一系列血管活性物質(zhì)作用于肺血管,導(dǎo)致肺循環(huán)阻力和心臟負(fù)荷增加,從而NT-proBNP釋放增加;而D-Dimer升高的原因可能是病原微生物通過(guò)直接侵害及其毒素和缺氧的作用,引起CAP患者微血管損傷,從而導(dǎo)致炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子釋放以及D-Dimer水平升高[10]。

PSI評(píng)分系統(tǒng)是目前較理想的CAP病情嚴(yán)重程度分級(jí)的評(píng)分系統(tǒng),通常可作為臨床初始治療和評(píng)估預(yù)后的參考指標(biāo)。PSI評(píng)分依據(jù)其分值分為Ⅰ～Ⅴ級(jí),隨分級(jí)增加由低危組上升至高危組,本研究通過(guò)對(duì)162例老年CAP患者進(jìn)行PSI分級(jí),發(fā)現(xiàn)患者血清NT-proBNP、D-Dimer水平與PSI危險(xiǎn)度分層密切相關(guān),隨著PSI分級(jí)增加，老年患者血清NT-proBNP,D-Dimer水平升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡組在入院時(shí)PSI評(píng)分、血清NT-proBNP及D-Dimer水平均明顯高于存活組,表明NT-proBNP和D-Dimer與PSI分級(jí)有相近的準(zhǔn)確性,因此可作為CAP 病情嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)。由于PSI評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分項(xiàng)目較多,操作難度大,臨床上結(jié)合NT-proBNP和D-Dimer對(duì)CAP病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,有助于更好地指導(dǎo)臨床治療。

[1] 龍威,黃高忠. 社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,30(1):73-76.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10): 651-655.

[3] Jeong KY, Kim K, Kim TY, et al. Prognostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in hospitalised patients with community-acquired pneumonia[J]. Emerg Med J,2011, 28(2): 122-127.

[4] Milbrandt EB,Reade MC,Lee M,et al.Prevalence and significance of coagulation abnormalities in community-acquired pneumonia[J].Mol Med,2009,15(11): 438-445.

[5] Snijders D,van der Eerden M,de Graaff C,et al.The influence of COPD on mortality and severity scoring in community-acquired pneumonia[J].Respiration,2010,79(1): 469-531.

[6] 周衛(wèi)華,金東生,朱旖,等.急診80歲以上老年肺炎患者D-二聚體檢測(cè)的意義[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,29(12):1010-1012.

[7] 范建,黃成亮,范賢明.老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,30(4):311-314.

[8] 彭紅星,楊榮時(shí),曾玉蘭. 血漿NT-ProBNP及D-Dimer檢測(cè)在老年慢性肺源性心臟病患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床肺科雜志,2013,18(1): 92-93.

[9] 陳魯閩,王程毅,宋朝敏,等. 重癥肺炎患兒凝血指標(biāo)與危重癥評(píng)分的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(4):380-382.

[10]陳麗聰,田建霞,王繼蘋(píng). 重癥社區(qū)獲得性肺炎患者N-末端腦鈉肽前體水平與預(yù)后的關(guān)系[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(24):2921-2922.

Relationship of pneumonia severity index with serum levels of NT-proBNP and D-Dimer in elderly patients with community-acquired pneumoniaQIUJian-kai,YINZhan-liang.SecondDivisionofInternalMedicine;ZHANGFang-fang.IntensiveCareUnit;LILing-juan.DepartmentofCardiology,theFourthPeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065700,China;YAOHai-zhen.DepartmentofIntensiveCareMedicine,LaotingCountyHospital,Tangshan063699,China

Objective To explore the relationship of pneumonia severity index(PSI) with serum levels of NT-proBNP and D-Dimer in elderly patients with community-acquired pneumonia(CAP). Methods 162 elderly cases of CAP in our hospital were chosen as senile pneumonia group from March 2012 to July 2015. Fifty cases of healthy people without basic diseases were selected as normal control group. Clinical data of CAP patients were collected within 24 h after admission and PSI was assessed. All the patients were divided into survival group and death group within 28 d after admission. Serum levels of NT-proBNP and D-Dimer were detected in two groups. The relationship of PSI with serum levels of NT-proBNP, D-Dimer was analyzed. Results (1)Serum levels of NT-proBNP and D-Dimer in senile pneumonia group were significantly higher than those in normal control group(P<0.05). (2)Serum levels of NT-proBNP and D-Dimer increased with the increase of PSI in senile pneumonia group(P<0.05).The mortality had a tendency to rise with the increase of PSI rating (P< 0.05). (3)Compared with the survival group, the PSI score and the serum levels of NT-proBNP and D-Dimer increased significantly on admission in death group. Conclusions NT-proBNP, D-Dimer can be used as effective diagnosis parameters, and they also have a certain relationship with PSI rating in elderly patients with CAP.

community-acquired pneumonia; aged; pneumonia severity indexes; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; D-Dimer

065700河北省廊坊市，廊坊市第四人民醫(yī)院內(nèi)二科(邱建凱，尹占良)；ICU病房(張芳芳)；心內(nèi)科(李令娟)；063699河北省唐山市，樂(lè)亭縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(姚海珍)

李令娟，Email：hbszyywy@163.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.013

2015-12-02)