楊文艷 王建爽 王艷輝 安影丹 朱艷香

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老年維持性血液透析患者肺動(dòng)脈高壓與超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性

楊文艷 王建爽 王艷輝 安影丹 朱艷香

目的 調(diào)查老年維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率,分析MHD患者肺動(dòng)脈高壓與超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性。 方法 選擇2011年1月至 2015年1月廊坊市第四人民醫(yī)院行 MHD 的尿毒癥患者163例,根據(jù)透析后24 h 內(nèi)超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果將患者分為肺動(dòng)脈高壓組(靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓>35 mmHg)及非肺動(dòng)脈高壓組(靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓≤35 mmHg)。應(yīng)用單因素和多因素非條件Logistic回歸模型,分析超聲心動(dòng)參數(shù)與肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性。 結(jié)果 163例 MHD 患者合并肺動(dòng)脈高壓59例,肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率為36.20%;肺動(dòng)脈高壓組的肺動(dòng)脈內(nèi)徑、左右心房?jī)?nèi)徑、右心室內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)等超聲心動(dòng)圖參數(shù)與非肺動(dòng)脈高壓組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Logistic回歸顯示左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)等與肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生有關(guān)聯(lián)(P<0.05)。 結(jié)論 老年MHD患者左心室結(jié)構(gòu)及功能的改變與肺動(dòng)脈高壓密切相關(guān)。

維持性血液透析; 肺動(dòng)脈高壓; 超聲心動(dòng)圖; 老年人

肺動(dòng)脈高壓是老年維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,可加重MHD患者的代謝紊亂，導(dǎo)致右心衰竭甚至心臟猝死[1]，嚴(yán)重影響MHD患者的預(yù)后。國(guó)外報(bào)道經(jīng)動(dòng)靜脈瘺血管通路行血液透析患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率高達(dá)56%[2],以右心導(dǎo)管測(cè)壓作為檢測(cè)手段,其發(fā)生率更可高達(dá)77%[3]。MHD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制仍不清楚,但一般認(rèn)為維持性透析患者動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變是引起肺動(dòng)脈高壓的主要危險(xiǎn)因素之一[4]。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估肺動(dòng)脈壓力最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。本研究通過(guò)對(duì)MHD患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,旨在探討肺動(dòng)脈高壓與超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至 2015年1月廊坊市第四人民醫(yī)院行MHD的尿毒癥患者163例,其中男94例,女69例,年齡60～83歲,平均(75.31±14.56)歲;原發(fā)疾病分別為慢性腎小球腎炎82例、高血壓腎病31例、糖尿病腎病23例、痛風(fēng)腎病9例、多囊腎病8例、狼瘡性腎炎及慢性間質(zhì)性腎炎各3例、原發(fā)病不明4例。透析時(shí)間均>3月。所有患者均進(jìn)行規(guī)律性高通量聚砜膜血液透析治療,血流量為 200～280 ml/min,透析流量為 500～800 ml/min。透析血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,透析液為碳酸氫鹽,抗凝劑為普通肝素,透析用水為雙極反滲水,2次/周,4 h/次。入院時(shí)所有患者均為終末期腎病、竇性心律、射血分?jǐn)?shù)>50%、無(wú)心肌梗死病史。排除:家族性及特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，慢性阻塞性肺氣腫、肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性間質(zhì)性肺病等患者，腹膜透析患者，心臟瓣膜病變者。將靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓>35 mmHg的MHD患者定義為肺動(dòng)脈高壓組:35～60 mmHg為輕度肺動(dòng)脈高壓組,60～90 mmHg為中度肺動(dòng)脈高壓組,>90 mmHg為重度肺動(dòng)脈高壓組。將靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓≤35 mmHg定義為非肺動(dòng)脈高壓組。

1.2 儀器與方法 為了避免容量負(fù)荷對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響,透析患者在完成透析后12～24 h 內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。采用VIVId7 型彩色多普勒超聲顯像儀(美國(guó) GE 公司),探頭頻率2～4 MHz,平靜狀態(tài)下行超聲心動(dòng)圖檢查。肺動(dòng)脈收縮壓=最大壓力階差+右心房壓。心尖四腔心切面測(cè)量三尖瓣最大反流速度,依據(jù)Bernoulli 簡(jiǎn)化方程將收縮期三尖瓣最大反流速度轉(zhuǎn)換成最大壓力階差:最大壓力階差=4×三尖瓣最大反流速度[2]。心房大小正常時(shí),右心房壓取5 mmHg;輕度增大時(shí)取 10 mmHg[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 一般資料:包括患者年齡、性別、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直徑、透析時(shí)間、收縮壓、舒張壓、透析齡、透析間期體質(zhì)量增加量、血管透析通路類(lèi)型等。超聲心動(dòng)圖參數(shù):包括肺動(dòng)脈內(nèi)徑、右心房?jī)?nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、右心室內(nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)、室間隔厚度、左心室舒張?jiān)缙谂c舒張晚期最大血流速度之比(E/A值)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用非條件多因素Logistic回歸模型進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率 163例MHD患者合并肺動(dòng)脈高壓59例,肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率為36.20%,其中輕度肺動(dòng)脈高壓33例,發(fā)生率為20.25%;中度肺動(dòng)脈高壓17例,發(fā)生率為10.43%;重度肺動(dòng)脈高壓9例,發(fā)生率為5.52%。

2.2 2組一般資料比較 肺動(dòng)脈高壓組與非肺動(dòng)脈高壓組患者在年齡、性別比、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直徑、透析時(shí)間、血壓、透析間期體質(zhì)量增加量等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 肺動(dòng)脈高壓組與非肺動(dòng)脈高壓組一般資料比較

2.3 2組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 肺動(dòng)脈高壓組的肺動(dòng)脈內(nèi)徑、左右心房?jī)?nèi)徑、右心室內(nèi)徑、LVEDD、LVESD、左心室質(zhì)量指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)等超聲心動(dòng)圖參數(shù)與非肺動(dòng)脈高壓組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 2。

2.4 MHD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的多因素回歸分析 將單因素分析P<0.1的變量納入多因素非條件Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,LVEDD、左心房?jī)?nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)與肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 肺動(dòng)脈高壓組與非肺動(dòng)脈高壓組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

表3 MHD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)隨著人口的老齡化,進(jìn)行MHD的老年尿毒癥患者不斷增加,雖然透析技術(shù)已逐漸成熟,但并發(fā)癥仍是老年透析患者死亡的危險(xiǎn)因素之一,如何減少老年透析患者的合并癥、提高生存率,是老年病研究工作者所關(guān)注的重要課題。

有研究顯示，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)肺動(dòng)脈壓的敏感性和特異性較高,有一定的可靠性[6]。另有研究顯示透析前行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)者肺動(dòng)脈高壓的檢出率為48%～58%,而透析后即行超聲心動(dòng)圖檢測(cè),則檢出率可降為29%～39%[2]。血液透析后一般12 h后血流動(dòng)力學(xué)才能穩(wěn)定,本課題組于完成透析后12～24 h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,結(jié)果顯示MHD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率為36.20%,與國(guó)內(nèi)其他透析中心報(bào)道的肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率基本一致[7]。

老年血液透析患者心臟代償功能減退,儲(chǔ)備能力下降,心血管功能穩(wěn)定性差,在血液透析狀態(tài)下容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥,既往對(duì)于老年MHD患者肺動(dòng)脈壓與心臟結(jié)構(gòu)及功能之間的相關(guān)性報(bào)道較少。血液透析患者并發(fā)的肺循環(huán)壓力增高是肺動(dòng)脈高壓的一個(gè)特殊類(lèi)型,目前一般認(rèn)為MHD患者動(dòng)靜脈瘺建立后心臟前負(fù)荷和心輸出量增加,長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致肺循環(huán)血流量增加;以及長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致肺血管收縮、血栓形成以及肺血管重構(gòu)而致肺血管阻力增加是MHD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的主要原因[8]。MHD患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓與多種因素有關(guān),有研究發(fā)現(xiàn)MHD患者中左心室肥厚及左心房擴(kuò)大發(fā)生率高達(dá)90%以上,并且發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓與左心房大小明顯相關(guān)[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)MHD患者肺動(dòng)脈高壓組左心房?jī)?nèi)徑、左心室后壁、左心室質(zhì)量指數(shù)、LVEDD及LVESD均明顯大于非肺動(dòng)脈高壓組,說(shuō)明左心結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致和加重了肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生發(fā)展[10]。本研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓組E/A<1的比例較高,既往研究也發(fā)現(xiàn)在心臟收縮功能正常的MHD患者中,左心室舒張功能減低的MHD患者的肺動(dòng)脈壓明顯高于舒張功能正常的MHD患者[11]。左心室舒張功能下降可導(dǎo)致左心室舒張末壓或左心房壓升高而引起肺靜脈壓升高,出現(xiàn)肺淤血及呼吸困難癥狀。隨著跨肺動(dòng)脈壓差的增加,患者初期可表現(xiàn)為肺血管反應(yīng)性增生,而肺靜脈長(zhǎng)期高壓可導(dǎo)致充血性肺動(dòng)脈重構(gòu)和肺動(dòng)脈壓升高。隨著肺動(dòng)脈壓的不斷進(jìn)展,右心室壓力負(fù)荷增加,反過(guò)來(lái)又加重左心室舒張功能障礙。多因素回歸分析顯示,LVEDD和左房前后徑與肺動(dòng)脈高壓具有顯著相關(guān)性,慢性容量負(fù)荷可能與此密切相關(guān)。提示右心結(jié)構(gòu)隨肺動(dòng)脈收縮壓的升高出現(xiàn)繼發(fā)改變,同時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓的MHD患者左心室舒張末壓力增加和左心房高負(fù)荷,導(dǎo)致LVEDD以及左心房增大。

綜上所述,老年MHD患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的病變是引起肺動(dòng)脈高壓的重要原因之一,同時(shí)肺動(dòng)脈壓的升高可能進(jìn)一步加重MHD患者的心臟病變。左心結(jié)構(gòu)及功能的改變與肺動(dòng)脈高壓具有顯著相關(guān)性,慢性容量負(fù)荷可能與此密切相關(guān)。

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Correlation of echocardiographic parameters and pulmonary hypertension in elderly patients with maintenance hemodialysisYANGWen-yan,WANGJian-shuang.UltrasoundDepartment;WANGYan-hui.SecondDivisionofMedicalDepartment;ANYing-dan.DepartmentofNeurology;ZHUYan-xiang.DepartmentofStomatology,theFourthPeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065700,China

Objective To investigate the incidence of pulmonary hypertension in patients with maintenance hemodialysis(MHD) and the correlation of echocardiographic parameters with pulmonary hypertension. Methods 163 cases of patients with uremia undergoing MHD were chosen as the research objects in the Fourth People’s Hospital of Langfang City from January 2011 to January 2015. All patients were divided into pulmonary hypertension group (pulmonary artery systolic pressure at resting state>35 mmHg) and non pulmonary hypertension group (pulmonary artery systolic pressure at resting state≤35 mmHg)according to the findings of echocardiography within 24 h after dialysis. The correlation of echocardiographic parameters and pulmonary hypertension was analyzed by unconditioned multifactor Logistic regression model. Results There were 59(36.20%) cases with pulmonary hypertension in 163 cases of MHD patients, including 33 cases of mild pulmonary hypertension(20.25%), 17 cases of moderate pulmonary hypertension(10.43%) and 9 cases of severe pulmonary hypertension(5.52%). The echocardiography parameters of pulmonary hypertension group such as inside diameter of pulmonary artery, left atrium diameter, right ventricular diameter, left ventricular end-diastolic diameter, left ventricular end systolic diameter, left ventricular mass index, left ventricular ejection fraction showed statistical difference with no pulimonary hypertension group (P<0.05). Logistic reyression showed the left ventricular end-diastolic diameter, left atrial diameter, left ventricular ejection fraction and left ventricular mass index were significantly associated with the occurrence of pulmonary hypertension (P<0.05). Conclusions The change of left cardiac structure and function is significantly associated with pulmonary hypertension in elderly patients with MHD.

maintenance hemodialysis; pulmonary hypertension; echocardiography; aged

065700河北省廊坊市，廊坊市第四人民醫(yī)院超聲科(楊文艷,王建爽)；內(nèi)二科(王艷輝)；神經(jīng)內(nèi)科(安影丹)；口腔科(朱艷香)

R 543.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.006

2016-02-03)