趙曉宇 鄭銳

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老年社區(qū)獲得性肺炎的研究進(jìn)展

趙曉宇 鄭銳

鄭銳 教授

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。目前普遍將≥65歲人群發(fā)生的肺炎定義為老年CAP。CAP對(duì)全世界人類健康存在巨大威脅,有數(shù)據(jù)表明,美國(guó)每年成人住院CAP的發(fā)病率平均為2.5/1000,而且隨著年齡增加，CAP的發(fā)病率遞增[2]。CAP在老年患者中是一種常見的引起住院和死亡的疾病,隨著人口的老齡化,它的受重視程度將越來越高。然而老年CAP起病隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,病原體復(fù)雜,容易感染耐藥菌,病死率高。因此,了解老年CAP的具體特征對(duì)診斷和早期治療顯得尤為重要。本文將從其流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、微生物學(xué)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、治療及預(yù)防等方面分別闡述。

1 老年CAP的流行病學(xué)

老年CAP的發(fā)病率和病死率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸升高。日本研究數(shù)據(jù)表明:15～64歲人群CAP的發(fā)病率為每年3.4/1000,65～74歲為10.7/1000,≥75歲人群發(fā)病率最高,達(dá)42.9/1000[1,3]。曾經(jīng)有人對(duì)華盛頓州的健康管理中心的46 237例老年患者做了回顧性隊(duì)列研究,發(fā)現(xiàn)65～69歲老年CAP發(fā)病率為每年18.2/1000,≥85歲患者的發(fā)病率為52.3/1000[4]。老年CAP的住院率也非常高,Kaplan等[5]通過大型觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),老年CAP的平均住院率為18.3/1000,而成年CAP患者的住院率僅為4/1000。更重要的是,65～69歲CAP患者的住院率為8.4/1000,而年齡>90歲CAP患者的住院率高達(dá)48.5/1000,后者約為前者的6倍。而且，>90歲老年CAP患者的死亡率為65～69歲患者的2倍。我國(guó)目前尚缺乏CAP發(fā)病率和病死率的研究數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載: 2012年我國(guó)肺炎的死亡率平均為17.46/10萬,其中, 25～39歲人群肺炎的死亡率<1/10萬,65～69歲人群的死亡率為23.55/10萬,>85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬。

2 危險(xiǎn)因素

2.1 年齡 年齡的增長(zhǎng)被認(rèn)為是肺炎最重要的危險(xiǎn)因素。Loeb等[6]研究發(fā)現(xiàn),年齡是肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng),肺部的彈性回縮力、胸壁順應(yīng)性及呼吸肌肌力均下降,肺實(shí)質(zhì)會(huì)出現(xiàn)肺泡擴(kuò)張,從而導(dǎo)致老年肺氣腫。這些因素最終導(dǎo)致老年人功能殘氣量的增加,并使老年患者以更高的肺容量進(jìn)行呼吸,進(jìn)一步增加了呼吸肌的負(fù)荷。老年患者的黏液清除能力和咳嗽反射減弱,從而造成其排痰困難。老年患者對(duì)低氧血癥和高碳酸血癥的敏感性下降,在緊急情況下的通氣反應(yīng)減弱,所以老年肺炎患者發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)升高。而且老年患者通常存在心功能不全、腦血管疾病、腎功能不全等合并癥,這些都會(huì)影響呼吸功能,造成老年人的肺部感染率和病死率增加[7]。

老齡化帶來免疫功能下降,包括免疫應(yīng)答的減弱,T細(xì)胞功能的損傷及T細(xì)胞反應(yīng)受抑制。此外,中性粒細(xì)胞功能受損,造成吞噬和殺滅病原微生物能力的下降,也是老年人呼吸道感染防御能力降低的原因之一[8]。

2.2 吸入因素 吸入性肺炎多由隱性誤吸引起,約占老年CAP的71%[9]。老年人的吸入風(fēng)險(xiǎn)增加可能與卒中、神經(jīng)退行性疾病導(dǎo)致的吞咽困難有關(guān)。經(jīng)胃造瘺管或空腸營(yíng)養(yǎng)管注入食物,氣管切開以及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可以減少吞咽及咳嗽反射,增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。而且老年人上呼吸道的定植菌非常常見,早期研究顯示厭氧菌例如梭狀桿菌、擬桿菌屬在吸入性肺炎的發(fā)生中比較常見[10]。臨床上抗生素的應(yīng)用、氣管插管、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良以及應(yīng)用抗抑郁、抗帕金森藥物等引起的唾液分泌減少都可以導(dǎo)致病原菌在上呼吸道定植。老年患者吸入過程中若將咽喉部定植菌帶入下呼吸道,可導(dǎo)致細(xì)菌感染。

2.3 其他危險(xiǎn)因素 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳也容易導(dǎo)致肺炎的發(fā)生,有研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白<30 g/dl是肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。而且營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致淋巴細(xì)胞反應(yīng)下降從而導(dǎo)致發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。除此之外，長(zhǎng)期吸煙、飲酒、功能狀態(tài)差、應(yīng)用免疫抑制劑均可增加老年人CAP的易感性[13]。

3 病原體

老年CAP中僅有5%～20%的患者分離出致病菌[14-15]。老年人排痰困難、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素以及樣本的采集能力降低可能是造成其有效痰標(biāo)本率低的原因[15]。老年住院CAP中分離出的最常見的致病菌是肺炎鏈球菌,占19%～58%[7,16]。流感嗜血桿菌在老年CAP中也比較常見,分離率為5%～14%[15,17]?？ㄋ徒瘘S色葡萄球菌(甲氧西林敏感)的分離率分別是4%和7%[7]。通常我們認(rèn)為與年輕患者相比，老年CAP患者中革蘭陰性菌的分離率較高(10%～30%)[12]。對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者(慢性呼吸系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭、心腦血管疾病、糖尿病、腎功能衰竭等),我們應(yīng)考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能[1,18-19]。

非典型致病菌感染在>65歲的人群中比較少見,肺炎衣原體在老年人CAP的發(fā)生率為16%～28%[15],肺炎支原體的發(fā)生率為0～13%,而立克次體則非常罕見[7,15]。有研究發(fā)現(xiàn),入住ICU并且長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的老年患者軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)生率為60%[18],該研究表明，存在免疫抑制的重癥肺炎患者更容易感染軍團(tuán)菌。從目前的微生物數(shù)據(jù)來看,老年重癥CAP患者如需停止覆蓋非典型致病菌的治療,需先完善軍團(tuán)菌尿抗原測(cè)定排除其感染。

A、B型流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒(RSV)也是老年CAP的致病菌[20],H1N1、H7N9等流感的發(fā)生提高了大家對(duì)病毒感染的認(rèn)識(shí),對(duì)出現(xiàn)類似肺炎癥狀的老年人進(jìn)行常規(guī)流感病毒的檢測(cè)顯得尤為必要。然而這些檢測(cè)的敏感性非常低,臨床上應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征進(jìn)行早期診斷、早期治療[21]。

4 臨床特點(diǎn)

老年CAP的臨床癥狀不典型[22-23], Zalacain等[23]分析了503例老年CAP患者(平均年齡76.3歲;63.4%為男性)的臨床癥狀,常見的臨床癥狀依次是咳嗽(80.9%),發(fā)熱 (75.5%),呼吸困難 (69.8%),咳痰 (65.8%), 寒戰(zhàn) (53.1%),胸膜炎性胸痛(43.3%),乏力(38.6%)和神智改變 (25.8%),具備典型CAP癥狀的患者僅有152例(30.2%)。老年人肺部感染因局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)能力下降,所以咳嗽咳痰少見[24]。而機(jī)體細(xì)胞因子產(chǎn)生減少,系統(tǒng)炎癥反應(yīng)(表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增多)亦下降,有時(shí)僅表現(xiàn)為體力下降、食欲減退、尿失禁、精神狀態(tài)異常等,容易造成漏診和誤診。呼吸急促可能是老年CAP的一個(gè)敏感指標(biāo)[1,25]。當(dāng)老年人出現(xiàn)上述不典型癥狀或發(fā)熱時(shí),應(yīng)盡早完善胸部影像學(xué)檢查以進(jìn)一步明確診斷,并及時(shí)應(yīng)用抗感染藥物治療。

好的影視作品和好的演員是密不可分的，有著很大的聯(lián)系。好的表演同樣也離不開好的臺(tái)詞，臺(tái)詞和表演相互依存，相互聯(lián)系。好的影視表演呈現(xiàn)出好的影視效果的同時(shí)，都離不開影視和核心精髓，都是在理論知識(shí)上建立起來的。只有很好的運(yùn)用臺(tái)詞，把臺(tái)詞發(fā)揮到極致才能讓影視作品的表演技巧得到很好的運(yùn)用。

5 病情嚴(yán)重程度評(píng)估

老年CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)估,對(duì)于選擇治療場(chǎng)所、經(jīng)驗(yàn)性治療非常重要。肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)和CURB65、CRB65是評(píng)估CAP嚴(yán)重程度常用的評(píng)分。

PSI評(píng)分包括患者的基本特征(年齡、性別、是否居住養(yǎng)老院、是否存在合并癥)、體征(意識(shí)狀態(tài)改變、呼吸頻率、收縮壓、體溫、脈搏)、實(shí)驗(yàn)室檢查(動(dòng)脈血pH值,血尿素氮,血鈉,血糖,紅細(xì)胞壓積或血氧飽和度)、胸部影像(胸腔積液)。根據(jù)PSI評(píng)分，患者可以分為5個(gè)等級(jí),死亡率最低的是I級(jí)(0.1%～0.4%),死亡率最高的是V級(jí)(27.0%～31.1%)[22]。PSI評(píng)分是判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)。PSI評(píng)分復(fù)雜且評(píng)分項(xiàng)目比較多,通常需要比較繁瑣的計(jì)算而且比較費(fèi)時(shí)。

相反,CURB65評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單易記,共5項(xiàng)指標(biāo),滿足1項(xiàng)得1分:意識(shí)障礙;尿素氮> 7 mmol/L;呼吸頻率≥30次/min;收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg;年齡>65歲。有研究發(fā)現(xiàn),CURB65評(píng)分為0～1分患者(死亡率為1.5%)可以在門診治療,2分患者(死亡率為9.2%)應(yīng)住院治療,≥3分者(死亡率為22%)需要入住ICU治療[26]。

CRB65評(píng)分共4項(xiàng)指標(biāo):意識(shí)障礙;呼吸頻率≥30次/min;收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg;年齡≥65歲。滿足1項(xiàng)得1分,評(píng)分為0分患者可在門診治療; 1～2分者建議住院或在嚴(yán)格隨訪下進(jìn)行院外治療;≥3分者應(yīng)住院治療。CRB65評(píng)分主要用于評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn),適用于不方便進(jìn)行生化檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

需要指出的是,盡管這些評(píng)分工具適用于不同種族的成年人,但是并沒有專門針對(duì)老年人的研究[27]。任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷[28]。

6 治療

任何年齡CAP的治療都包括抗感染藥物的應(yīng)用和輔助治療(氧療、輔助呼吸、糖皮質(zhì)激素)。老年CAP的治療同樣也依賴于抗感染藥物的應(yīng)用,抗感染藥物的類型和不同抗感染藥物的給藥方式取決于肺炎的嚴(yán)重程度,臨床上還應(yīng)根據(jù)患者的治療場(chǎng)所選擇合適的治療方案。

有基礎(chǔ)疾病的老年患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的危險(xiǎn)因素(前期使用三代頭孢菌素、長(zhǎng)期住院史、有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染病史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療等),有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮、舒巴坦和碳青霉烯類。

另一方面,老年人各臟器功能下降,更需要注意抗菌藥物的附加損害,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,臨床上應(yīng)根據(jù)患者年齡和肝腎功能選擇治療藥物,調(diào)整給藥劑量和間隔時(shí)間。

老年人還應(yīng)關(guān)注吸入風(fēng)險(xiǎn)因素,吸入性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染,多為混合感染,治療應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇青霉素類或酶抑制劑復(fù)合物、對(duì)厭氧菌有效的喹諾酮以及碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物,或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素[1],根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)于老年患者需要加強(qiáng)護(hù)理,減少吸入性肺炎的發(fā)生。

抗感染治療一般可于體溫降至正常后2～3 d,同時(shí)呼吸道癥狀明顯改善時(shí)停藥,療程應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥以及不同病原體而定,臨床不應(yīng)以肺部影像吸收程度作為抗菌藥物停藥指征。輕、中度CAP患者抗感染療程通常為5～7 d,重癥或者伴有并發(fā)癥的患者可以適當(dāng)延長(zhǎng)。非典型病原體感染治療反應(yīng)較慢者療程可延長(zhǎng)至10～14 d。銅綠假單胞菌、克雷白菌屬、金黃色葡萄球菌或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的感染,抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至2～3周[1]。根據(jù)臨床指南對(duì)老年CAP患者進(jìn)行治療可以提高其治療質(zhì)量和效率,減少死亡率。同時(shí),我們應(yīng)該結(jié)合微生物學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)治療,并盡量選擇窄譜抗生素,從而減少耐藥的發(fā)生。

7 預(yù)防

疫苗注射是預(yù)防老年CAP的重要手段,目前應(yīng)用的肺炎鏈球菌疫苗包括肺炎鏈球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharidesvaccine,PPV)和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine,PCV)。2016年版中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中指出，≥65歲的成人可接種23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)及13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(PCV13)以減少肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但遺憾的是PCV13目前在我國(guó)還未上市。接種流感疫苗可預(yù)防流感發(fā)生或減輕流感相關(guān)癥狀[1,29-30],對(duì)流感病毒肺炎和流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎有一定的預(yù)防作用,聯(lián)合應(yīng)用肺炎球菌疫苗和流感疫苗還可降低老年患者的病死率[1]。

除此之外,戒煙、避免酗酒、保持口腔衛(wèi)生、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)也有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生[1,33-34]。

綜上,CAP是老年人健康的重大威脅, 其發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸上升。而且老年CAP起病隱匿, 基礎(chǔ)疾病多, 臨床表現(xiàn)不典型,因此,及時(shí)診斷和早期治療顯得尤為重要。老年CAP治療需要個(gè)體化,并充分考慮藥物不良反應(yīng)。早期適當(dāng)?shù)目股剡x擇、足夠的劑量、合理的療程和預(yù)防性疫苗注射是防治老年CAP的關(guān)鍵。

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2016-08-20)