方衛(wèi)平 許國(guó)強(qiáng) 于紅靜

IDUS、CT和MRCP對(duì)膽道惡性梗阻的診斷價(jià)值

方衛(wèi)平 許國(guó)強(qiáng) 于紅靜

目的 探討腔內(nèi)超聲（IDUS）、CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）和對(duì)膽道惡性梗阻的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析53例膽道惡性梗阻患者的IDUS、CT和MRCP檢查結(jié)果，比較3種影像學(xué)檢查方法對(duì)膽道惡性梗阻的圖像特征和診斷情況。結(jié)果 IDUS、CT和MRCP對(duì)膽道惡性梗阻定位診斷準(zhǔn)確率分別為65.31%、82.98%和82.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而定性診斷準(zhǔn)確率分別為63.27%、74.47%和75.61%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3種影像學(xué)檢查方法均能顯示膽道惡性梗阻的部位、數(shù)量和回聲/密度/信號(hào)特征：CT和MRCP對(duì)壺腹癌定位診斷、胰頭癌定性診斷均有較高符合率。IDUS對(duì)膽管狹窄性質(zhì)的陰性預(yù)測(cè)能力明顯高于CT和MRCP（P＜0.05）。結(jié)論 IDUS、CT和MRCP均能清晰顯示膽道惡性梗阻的特征，各有優(yōu)勢(shì)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

CT 磁共振胰膽管造影 腔內(nèi)超聲 膽道惡性梗阻 診斷價(jià)值

梗阻性黃疸是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病，常見(jiàn)病因有結(jié)石、炎癥和占位等。惡性占位導(dǎo)致的膽道梗阻，發(fā)現(xiàn)多屬晚期，手術(shù)切除率和術(shù)后存活率均較低，臨床預(yù)后較差。因此，早期明確診斷對(duì)治療具有指導(dǎo)意義[1-2]。影像學(xué)檢查是膽道惡性梗阻診斷的主要方法，其中腔內(nèi)超聲（IDUS）、CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）因具有無(wú)創(chuàng)性或微創(chuàng)性而被多數(shù)患者接受。以上3種檢查方法因成像方法、原理不同，在疾病診斷中具有各自特點(diǎn)[3-4]，對(duì)各種膽道惡性占位的診斷率也有所相同。本研究選擇病理確診的膽道惡性梗阻患者53例，比較其影像學(xué)資料，探討腔內(nèi)超聲IDUS、CT和MRCP對(duì)膽道惡性梗阻的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2012年2月至2014年5月建德市第一人民醫(yī)院普外科、消化內(nèi)科診治的膽道惡性梗阻患者53例為研究對(duì)象，其中男30例，女23例，年齡35～73歲，平均（61.7±6.7）歲；包括壺腹癌16例，胰頭癌28例，膽管癌9例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：均經(jīng)手術(shù)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診，年齡30～80歲，均接受過(guò)IDUS、CT和MRCP中1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：先天畸形，急性炎癥，嚴(yán)重肝腎功能不全，藥物過(guò)敏史，血液系統(tǒng)疾病，不能配合研究或無(wú)法完成隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）IDUS檢查：選擇奧林巴斯通用型超聲內(nèi)鏡圖像處理裝置EU-ME1，腔內(nèi)微探頭型號(hào)UMDG20-31R，超聲頻率為20 MHz。囑患者俯臥或側(cè)臥位，進(jìn)鏡提示十二指腸腫瘤或壺腹部腫瘤，直接插入超聲微探頭掃描，觀察腫塊回聲，其他則先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）選擇性插入膽管或胰管，成功后十二指腸乳頭用乳頭切開(kāi)刀做小切開(kāi)，之后插入20 MHz腔內(nèi)超聲微探頭，自下而上、自上而下依次觀察膽總管、肝內(nèi)膽管或胰管，著重觀察肝內(nèi)外膽管或胰管的管徑、形態(tài)、邊緣、回聲和鄰近結(jié)構(gòu)。（2）CT檢查：掃描前作常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣練習(xí)。采用西門子SOMATOM Definition AS+64排128層四維螺旋CT，掃描參數(shù)如下，球管電壓：120 kV；電流：380 mAs；層厚：1.0 mm；螺距：1.375∶1。增強(qiáng)掃描造影劑選擇碘造影劑碘海醇90 ml。將CT數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，通過(guò)自帶的后處理軟件分析CT數(shù)據(jù)，將容積數(shù)據(jù)經(jīng)三維重建、最大密度投影、多平面重組和容積再現(xiàn)處理，觀察病變的平掃與強(qiáng)化特征。（3）MRCP檢查：選擇飛利浦Achieva 1.5T全身雙梯度超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，線圈選擇八通道相控陣線圈，呼吸觸發(fā)。囑患者作常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。掃描序列包括常規(guī)橫斷位T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI序列，冠狀位T2WI，增強(qiáng)掃描序列選擇動(dòng)態(tài)增強(qiáng)LAVA序列。檢查完成后，評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量是否滿足診斷要求。將所有磁共振數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，通過(guò)自帶后處理軟件分析病變的位置、形態(tài)、數(shù)量和各期信號(hào)特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05；兩兩比較采用χ2分割法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.0166。

2 結(jié)果

2.1 IDUS、CT和MRCP對(duì)膽道惡性梗阻定位診斷情況53例患者中，接受過(guò)IDUS檢查49例，接受過(guò)CT檢查47例，接受過(guò)MRCP檢查41例。IDUS、CT和MRCP對(duì)膽道惡性梗阻定位診斷準(zhǔn)確率分別為65.31%、82.98%和82.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.476，P＜0.05）。IDUS、CT和MRCP對(duì)壺腹癌定位診斷準(zhǔn)確率分別為53.33%、69.23%和93.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.490，P＜0.05）；以上3種影像學(xué)檢查方法對(duì)胰頭癌、膽管癌定位診斷準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.585和0.181，均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3種影像學(xué)檢查方法對(duì)膽道惡性梗阻定位診斷情況

2.2 IDUS、CT和MRCP對(duì)膽道惡性梗阻定性診斷情況IDUS、CT和MRCP對(duì)膽道惡性梗阻定性診斷準(zhǔn)確率分別為63.27%、74.47%和75.61%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.110，P＞0.05）。IDUS、CT和MRCP對(duì)胰頭癌定性診斷準(zhǔn)確率分別為56.00%、88.46%和81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.580，P＜0.05）；以上3種影像學(xué)檢查方法對(duì)壺腹癌、膽管癌定性診斷準(zhǔn)確率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.758和0.042，均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3種影像學(xué)檢查對(duì)膽道惡性梗阻定性診斷情況

IDUS判斷膽管狹窄性質(zhì)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為93.75%、88.89%、96.77%、88.89%和93.88%。3種影像學(xué)檢查方法對(duì)膽管狹窄性質(zhì)的陰性預(yù)測(cè)能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 17.767，P＜0.05）；兩兩比較發(fā)現(xiàn)IDUS陰性預(yù)測(cè)能力明顯高于CT和MRCP（P＜0.0166），見(jiàn)表3。

表3 3種影像學(xué)檢查方法對(duì)膽管狹窄性質(zhì)的判斷價(jià)值[%（例）]

2.3 膽道惡性梗阻的影像學(xué)表現(xiàn) 壺腹癌：表現(xiàn)為壺腹部軟組織腫塊，IDUS呈等或略強(qiáng)回聲，CT呈等或略低密度，MRCP呈略長(zhǎng)T1、略長(zhǎng)T2信號(hào)。CT和MRCP增強(qiáng)掃描，病變呈明顯強(qiáng)化。間接征象包括膽道截?cái)唷⒔藬U(kuò)張或胰管擴(kuò)張等。伴有淋巴結(jié)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者可以顯示相應(yīng)部位病灶。CT、MRCP診斷符合率較高。胰頭癌：表現(xiàn)為胰頭體積增大，內(nèi)不規(guī)則腫塊。IDUS呈等或略低回聲，CT呈略低密度，MRCP呈略長(zhǎng)T1、略長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)掃描，病變呈乏血供表現(xiàn)，強(qiáng)化不明顯。但周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。CT、MRCP診斷符合率較高。膽管癌：表現(xiàn)為膽管壁增厚、充盈缺損或膽管截?cái)嗟取２∽僆DUS呈等或略強(qiáng)回聲，CT呈略低密度，MRCP呈略長(zhǎng)T1、略長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)掃描，病變強(qiáng)化明顯。病變近端膽管擴(kuò)張明顯。

3 討論

與膽系結(jié)石、膽管炎癥導(dǎo)致的膽道梗阻比較，惡性病變導(dǎo)致的膽道梗阻發(fā)病率較低，但診治困難，預(yù)后較差[7]。早期診斷對(duì)治療方法的選擇與改善預(yù)后十分重要。實(shí)驗(yàn)室檢查可以顯示多種腫瘤標(biāo)記物水平升高，但均無(wú)明顯特異性[8]。影像學(xué)檢查方法不但可以顯示病變的位置、形態(tài)等特征，還可以通過(guò)增強(qiáng)掃描顯示病變內(nèi)血流特征，對(duì)定位和定性診斷具有重要價(jià)值。

影像學(xué)檢查方法中，IDUS、CT和MRCP是目前膽道惡性梗阻中最常用方法[9-10]。超聲學(xué)檢查對(duì)人體無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格便宜、操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)，不僅能顯示病變內(nèi)部及周邊回聲特點(diǎn)，還能探測(cè)到病變周圍血液供應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，是膽道梗阻的首選檢查方法[4,11]，特別是IDUS既克服了腹部超聲易受膽管積氣、氣泡影響的不足，以微型超聲探頭經(jīng)十二指腸側(cè)視鏡插入膽總管掃描，能清晰顯示膽管和胰管腔內(nèi)、管壁及其三維圖像。本研究中接受過(guò)IDUS檢查49例，定位診斷準(zhǔn)確率為65.31%，低于覃山羽等[12]使用IDUS對(duì)膽管狹窄性疾病的診斷準(zhǔn)確率為91.7%。

64排螺旋CT掃描速度快，后處理技術(shù)豐富，能通過(guò)病變密度變化和強(qiáng)化特征反映病變特點(diǎn)，快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽道梗阻的部位與良惡性；但是存在軟組織分辨率不高且部分容積效應(yīng)明顯等缺點(diǎn)[13-14]。本研究中接受過(guò)CT檢查47例，定位診斷準(zhǔn)確率為82.98%，定性診斷準(zhǔn)確率為74.47%；與85例患者膽道梗阻病因鑒別診斷研究中，CT定性診斷準(zhǔn)確率為81.2%相近[15]。

MRI是目前軟組織分辨率最高的影像學(xué)檢查方法，具有多參數(shù)、多序列成像的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)不同序列成像可以顯示病變的信號(hào)特征[15]；可以通過(guò)多種功能成像，如擴(kuò)散加權(quán)成像、MRS等反應(yīng)病變水分子運(yùn)動(dòng)和代謝物特征等[16]。MRCP不需要對(duì)比劑，無(wú)放射性；采用3D重建技術(shù)和肝膽特異性造影劑，可實(shí)現(xiàn)對(duì)胰腺和膽道形態(tài)及功能的同步研究。

本研究顯示，3種影像學(xué)檢查方法對(duì)膽道惡性梗阻的定位和定性診斷率均較高，但各自優(yōu)勢(shì)不同，CT、MRCP對(duì)壺腹癌定位診斷符合率最高，對(duì)胰頭癌定性診斷符合率最高。與CT和MRCP相比，IDUS對(duì)壺腹癌的定位診斷無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，其超聲圖像可表現(xiàn)為凸向膽管腔內(nèi)的略強(qiáng)或等回聲，也可表現(xiàn)為膽管局限性環(huán)形增厚；多普勒彩超可以顯示腫瘤內(nèi)有較豐富的血流[17]，但是腫瘤體積通常較小，常發(fā)生漏診。CT顯示小圓形或其他形狀的軟組織腫塊，呈等或略低密度，邊界不清。增強(qiáng)掃描，病變明顯強(qiáng)化[18]。MRCP圖像中，病變多呈T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；典型表現(xiàn)為膽管內(nèi)邊緣不光滑的充盈缺損或管腔突兀的環(huán)形狹窄，近端膽管明顯擴(kuò)張[19]，不易漏診。胰頭癌體積較大，邊界不清，3種影像學(xué)檢查方法均能顯示，由于胰腺屬于腹膜后器官，IDUS顯示效果略差[20]。CT和MRCP對(duì)病變密度和信號(hào)變化敏感，對(duì)胰頭癌的定位、定性診斷優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)并發(fā)的周圍浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等顯示亦清晰。效能分析發(fā)現(xiàn)，IDUS對(duì)于膽管狹窄性質(zhì)的陰性預(yù)測(cè)能力明顯高于CT和MRCP；但是IDUS需行ERCP插管，會(huì)增加治療費(fèi)用，也可能引發(fā)術(shù)后胰腺炎等，故限制了進(jìn)一步應(yīng)用。

隨著IDUS技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，大探頭超聲內(nèi)鏡應(yīng)運(yùn)而生，主要有兩個(gè)特點(diǎn)：（1）掃查范圍更大更遠(yuǎn)。大探頭超聲內(nèi)鏡探頭大，頻率低，掃查范圍并不局限于消化道管壁，而是經(jīng)由食管、胃、十二指腸等消化道作為通道，更大范圍地掃查鄰近器官、發(fā)現(xiàn)病變；（2）可以進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入穿刺。超聲內(nèi)鏡通過(guò)消化道進(jìn)入人體，穿刺路徑短，較常規(guī)體表穿刺能減少并發(fā)癥，通過(guò)穿刺針取得細(xì)胞及組織，對(duì)常規(guī)方法難以明確性質(zhì)的占位病變進(jìn)行鑒別診斷；可進(jìn)行腹腔腫瘤的治療（藥物注射、射頻消融等）；對(duì)腹腔內(nèi)膿腫、胰腺假性囊腫、膽胰管阻塞病變的引流。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在明確病變性質(zhì)、確定治療方案和相關(guān)疾病的介入治療等方面具有重大意義。

綜上所述，IDUS、CT和MRCP均能清晰顯示膽道惡性梗阻的特征，均有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。IDUS具有較高的陰性預(yù)測(cè)能力，臨床中CT或MRCP仍無(wú)法排除惡性占位時(shí)可通過(guò)IDUS進(jìn)一步輔助判斷。

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Comparison of IDUS,CT and MRCP in diagnosis of malignant biliary obstruction

FANG Weiping，XU Guoqiang，YU Hongjing. Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】 Objective To compare the application value of intraductal ultrasonography (IDUS),CT scan and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)in diagnosis of malignant biliary obstruction. Methods Fifty three patients with malignant biliary obstruction underwent IDUS,CT and MRCP examinations.The image features and detection rate of 3 imaging methods were compared.Results The accurate rates for qualitative diagnosis of IDUS,CT and MRCP were 63.27%,74.47%and 75.61%,respectively(P＞0.05),the accurate rate of obstructive site diagnosis for the three methods were 65.31%,82.98%and 82.93%(P＜0.05).All three imaging methods showed the site,quantity and echo/density/signal characteristics of malignant biliary obstruction.CT and MRCP had advantages in positioning diagnosis of ampullary cancer and in qualitative diagnosis of pancreatic cancer. Conclusion IDUS,CT and MRCP can clearly show the characteristics of malignant biliary obstruction with their own advantages.

CT MRCP IDUS Obstructive jaundice Application value

2015-01-27）

（本文編輯：陳丹）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科（方衛(wèi)平、許國(guó)強(qiáng)，方衛(wèi)平系在職研究生，現(xiàn)在建德市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科工作）；建德市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科（于紅靜）

許國(guó)強(qiáng)，E-mail：xuguoqi@mail.hz.zj.cn