胡畢文 曹晨曦 沈桂鑫 陳振偉

●臨床研究

直腸肛管惡性腫瘤腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中兩種途徑腹膜外乙狀結(jié)腸造口的比較

胡畢文 曹晨曦 沈桂鑫 陳振偉

目的 探討直腸肛管惡性腫瘤腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中兩種途徑腹膜外乙狀結(jié)腸造口的臨床應(yīng)用價值。方法 將行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的67例直腸肛管惡性腫瘤患者，按腹膜外乙狀結(jié)腸造口方式分為兩組，其中A組34例（經(jīng)腹內(nèi)斜肌腹膜外造口），B組33例（經(jīng)腹直肌外緣腹膜外造口)，比較兩組圍手術(shù)期指標（手術(shù)時間、造口水腫、造口回縮塌陷、造口壞死、造口梗阻）和術(shù)后遠期指標（腹脹感受、排便感覺、控便能力、造口旁疝、造口脫垂）的差異。結(jié)果 兩組均未發(fā)生造口回縮塌陷、造口梗阻、造口脫垂；在造口手術(shù)時間、造口水腫、造口壞死、排便感覺、腹脹感受和造口旁疝等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在控便能力方面A組明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。結(jié)論 兩種腹膜外乙狀結(jié)腸造口方式均安全可行，A種術(shù)式在預(yù)防造口旁疝方面可能有一定優(yōu)勢，適合普通患者；對于腸管較粗、系膜過于肥厚者適合B種術(shù)式。

腹會陰聯(lián)合切除術(shù) 腹膜外乙狀結(jié)腸造口 并發(fā)癥

直腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)生率呈上升趨勢；因腫瘤位置較低，50%～60%需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)[1]，永久性乙狀結(jié)腸造口是該術(shù)的重要組成部分。據(jù)相關(guān)文獻報道，結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率高達22%～62%[2-4]，會對術(shù)后生活造成很多困擾。因此，有效減少造口并發(fā)癥對提高患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。據(jù)文獻報道腹膜外造瘺可有效減少造口并發(fā)癥[5-6]，目前外科醫(yī)生會根據(jù)個人習(xí)慣選擇不同的造口方式，本研究回顧性分析我院收治的67例行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的直腸肛管惡性腫瘤患者的臨床資料，并按腹膜外乙狀結(jié)腸造口方式分為兩組（經(jīng)腹內(nèi)斜肌腹膜外造口、經(jīng)腹直肌外緣腹膜外造口），探討兩種術(shù)式的可行性及其在預(yù)防造口并發(fā)癥中的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2011年1月至2013年12月收治的67例行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的直腸肛管惡性腫瘤患者的臨床資料，其中男37例，女30例；年齡24～85歲，中位年齡66歲。所有患者術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查證實為直腸惡性腫瘤（腺癌66例，惡性黑色素瘤1例），其中低位直腸癌63例，肛管癌3例，肛管惡性黑色素瘤1例；病理分期為I期18例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。按腹膜外乙狀結(jié)腸造口方式分為兩組，其中A組34例，平均（61.24±5.45）歲，男女比4:3；腫瘤部位：低位直腸癌32例，肛管癌1例，惡性黑素細胞瘤1例；病理分期為Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例。B組33例，平均（60.66±4.98）歲，男女比17:15；腫瘤部位：低位直腸癌31例，肛管癌2例；病理分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期13例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位和病理分期等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法 術(shù)前準備同常規(guī)胃腸道手術(shù)，兩組腹腔內(nèi)及會陰部手術(shù)相同。傳統(tǒng)的經(jīng)腹直肌造口因距離腹部切口較近，造口護理不方便且易增加切口感染率，故本研究的造口位置選擇稍靠外側(cè)。A組：選擇在左側(cè)髂前上棘至臍連線中外1/3處上方2～3 cm與腹直肌外緣之間，作一直徑2.5～3cm的造口。切除皮膚及皮下組織，暴露腹外斜肌腱膜；沿腱膜纖維方向切開約3cm（必要時可在腱膜纖維中間作“十字形”開口，開口兩側(cè)各約0.5cm），鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌至腹膜，至少可容納三指通過，具體視結(jié)腸及腸脂垂周徑而定，注意避開腹壁下動脈及肌間血管，將腹膜外通道的兩端腹壁腱膜各全層縫合一針；隨后在腹膜外潛行分離到左側(cè)結(jié)腸旁溝處與腹腔貫通。B組：選擇在左側(cè)平臍下方1～2cm腹直肌外緣，作一直徑2.5～3cm的造口，切除皮膚及皮下組織，暴露腹外斜肌腱膜；在左側(cè)結(jié)腸旁溝潛行分離腹膜至腹直肌前后鞘及腹外斜肌腱膜形成的聯(lián)合腱處，注意不要分破腹膜；直接沿腹直肌方向縱行切開聯(lián)合腱達腹膜（必要時在腱膜纖維中間作“十字形”開口，兩端各約0.5cm）；整圈應(yīng)用2-0可吸收線全層鎖邊縫合加固；此操作避開了腹壁下動脈，且避免了鈍性分離肌束引起的出血。兩組腹膜外通道完成后，根據(jù)腸管及其系膜大小潛行分離擴大該通道，保證拖出的腸管及其系膜無明顯阻力及受壓，腸管與腹壁的成角＞90°，側(cè)腹膜應(yīng)無張力覆蓋腸管表面，在覆蓋結(jié)腸的側(cè)腹膜與結(jié)腸旁溝交界的起始處開始縫合，完全封閉結(jié)腸與側(cè)腹膜形成的間隙，并將側(cè)腹膜與腸管漿肌層覆蓋縫合固定。最后將腸管斷端與造口皮膚用3-0可吸收線作連續(xù)縫合，完成人工肛門造口。

1.3 觀察指標 （1）圍手術(shù)期觀察指標：手術(shù)時間、造口水腫、造口回縮塌陷、造口壞死、造口梗阻，在住院期間均可明確。（2）術(shù)后遠期觀察指標：腹脹感受、排便感覺、控便能力、造口旁疝、造口脫垂，通過門診隨訪時詢問病史、查體及影像學(xué)檢查予以確認，截止2015年1月。造口旁疝通過查體、B超或腹部CT等檢查可明確；腹脹感受一般不長期存在，如患者術(shù)后1個月仍有排便前腹脹，排便后腹脹緩解，可視為腹脹感受存在；控便能力主要觀察排便規(guī)律及每次排便量，如排便次數(shù)很多或每次排便量很少，可視為控便能力差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標比較 兩組圍手術(shù)期均未發(fā)生造口回縮塌陷、造口梗阻；兩組手術(shù)時間、造口水腫、造口壞死的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；其中A組發(fā)生造口壞死1例，經(jīng)再次手術(shù)后治愈，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后遠期觀察指標比較 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生造口脫垂；A組控便能力優(yōu)于B組（P＜0.05）；兩組造口旁疝、排便感覺和腹脹感受比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后遠期觀察指標比較[例（%）]

3 討論

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)是外科治療直腸癌、肛管癌和肛管黑色素瘤的標準術(shù)式，永久性的乙狀結(jié)腸造口，即人工肛門是該術(shù)的重要組成部分。永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)后會改變原排便方式，使患者無法同正常人一樣從肛門排便，易造成患者情緒低落、消極等心理；而造口口并發(fā)癥也會加重患者的困擾；結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、體型、手術(shù)技術(shù)等因素有關(guān)，大部分結(jié)腸造口并發(fā)癥可通過保守治療后緩解。

本研究比較不同路徑經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口，發(fā)現(xiàn)兩種造口方式術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)如下。（1）造口旁疝發(fā)生率為A組低于B組，原因可能是A組造口相對偏外側(cè)，腹壓相對較小，同時在途經(jīng)腹壁時有交叉的肌纖維阻隔，可使壓力分散；而B組僅聯(lián)合肌腱作為阻擋，造口略偏內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)腹壓相對較大；從力學(xué)角度分析A組造口旁疝發(fā)生率較小，且使用2-0可吸收線將通道全層鎖邊縫合加固，以減少造口旁疝發(fā)生。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但筆者仍認為A種手術(shù)方式在一定程度上可減少造口旁疝的發(fā)生，有待擴大樣本進一步研究。（2）由于需途經(jīng)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，肌纖維的交叉及收縮會對結(jié)腸血供造成一定的壓迫，易發(fā)生造口水腫及血供障礙。本研究中A組發(fā)生造口水腫5例，均為體型偏胖患者，結(jié)腸及腸脂垂周徑較大，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；且造口發(fā)生率高于B組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但筆者認為需提高重視。（3）A組發(fā)生造口壞死1例，再次手術(shù)后治愈；故筆者認為腸管較粗、系膜過于肥厚者適合經(jīng)B途經(jīng)造口。（4）腹膜外造口術(shù)未破壞腹壁完整的解剖結(jié)構(gòu)，腸管經(jīng)過較長的腹壁隧道，保留適合的結(jié)腸長度，術(shù)后廣泛粘連，對腸管及系膜有支撐和固定作用，可有效減少造口腸管回縮或脫垂，兩組造口回縮塌陷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（5）排便感覺與控便能力：壁層腹膜有豐富的神經(jīng)末梢，糞便通過腹膜覆蓋的腸管時可刺激腹膜神經(jīng)發(fā)生發(fā)射，通過對這種發(fā)射的認知與反應(yīng)，形成新排便反射，通過腹肌收縮達到一定的控便能力。本組研究中，兩組排便感覺差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而控便能力A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（6）本組研究中均未發(fā)生造口梗阻，而反復(fù)腹脹感受發(fā)生率為A組略高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中部分患者需長期服用緩瀉劑來緩解腹脹。

綜上所述，筆者認為兩種造口途徑均安全可行，A種術(shù)式在預(yù)防造口旁疝方面可能有一定優(yōu)勢，適合普通患者；對于腸管較粗、系膜過于肥厚者適合B種術(shù)式。由于本研究樣本較少、隨訪時間不長，有待今后擴大樣本，設(shè)計合理、科學(xué)的前瞻性隨機對照試驗以評價兩種造瘺技術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

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Comparison of different extraperitoneal sigmoidostomy in abdominoperineal resection for anorectal carcinoma

HU Biwen,CAO Chenxi, SHEN Guixin,et al.Department of Anorectal Surgery,the Second Hospital of Jiaxing,Jiaxing 314033,China

【 Abstract】 Objective To compare different extraperitoneal sigmoidostomy in abdominoperineal resection for anorectal carcinoma. Methods Sixty seven patients with anorectal carcinoma undergoing abdominoperineal resection were randomly divided into two group:34 cases received extraperitoneal sigmoidostomy through internal oblique abdominis muscle (group A) and 33 cases received sigmoidostomy through exterior margin of rectus muscle (group B).The operation time of sigmoidostomy, defecation feeling,ability to stoolcontroland complications related to stoma were compared between two groups. Results There was no retraction,obstruction or prolapse of stoma in both groups.There was no significant differences in incidence of stoma operation time,stoma edema,stoma necrosis,defecation feeling and abdominaldistention,parastomalhernia between two groups (P＞0.05).However the ability ofstoolcontrolin group A was significant better than that in group B(P＜0.05). Conclusion The two types of extraperitoneal sigmoidostomy are safe and feasible,but sigmoidostomy through internal oblique abdominis muscle may result in the better ability ofstoolcontrolstoolin patients.

Abdominoperinealoperation Extraperitonealsigmoidostomy Complications

2015-07-07）

（本文編輯：陳丹）

314033 嘉興市第二醫(yī)院肛腸外科

胡畢文，E-mail：hbw-1979@163.com