童鴻　鄭曉軍

左心室前乳頭肌起源室性期前收縮消融1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

童鴻?quán)崟攒?/p>

患者女性，61歲，心慌、胸悶發(fā)作3月余，心電圖檢查提示頻發(fā)室性期前收縮，24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示室性期前收縮高達(dá)19 970次，并伴短陣室性心動(dòng)過(guò)速?；颊邞?yīng)用慢心律（鹽酸美西律）及β受體阻滯劑等有關(guān)藥物治療無(wú)效，嚴(yán)重影響日常生活和工作而入我科。體檢：血壓130/84mmHg,心率70 次/min，律齊，無(wú)雜音，兩肺呼吸音清，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)、生化全套、凝血功能均未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)圖顯示各腔室大小基本正常，收縮功能正常，舒張功能略減退。胸部CT檢查兩肺清晰，左心房略大。12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）顯示頻發(fā)室性期前收縮，呈右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）圖形，心電軸向下，Ⅰ、aVL、V6QRS波群呈rS型，Ⅱ和aVF呈R型，Ⅲ呈qR型，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波有頓挫，QRS寬度150ms。臨床診斷：頻發(fā)室性期前收縮。

患者行冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病，并作充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于入院第3天在導(dǎo)管室行心內(nèi)電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融（下稱(chēng)消融）術(shù)。首先根據(jù)體表心電圖，確定室性期前收縮為左心室起源，定位在左心室流出道主動(dòng)脈瓣下與二尖瓣環(huán)連接處至左前分支傳導(dǎo)束部位。按手術(shù)常規(guī)，經(jīng)左鎖骨下靜脈插入6F 10極冠狀竇電極，經(jīng)右股靜脈插入6F 4極起搏/標(biāo)測(cè)電極，穿刺左股動(dòng)脈后，注入肝素3 000U，隨后逆行插入7F頭端彎度可控的普通消融導(dǎo)管至左心室，同時(shí)經(jīng)左橈動(dòng)脈插入6F JL4造影導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。結(jié)合X線透視和Ensite velocity 4.0.1系統(tǒng)指引，進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)。期間患者臨床室性期前收縮頻發(fā)，標(biāo)測(cè)到最早V波后，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影，確定消融導(dǎo)管頭端位于左心室前外側(cè)壁區(qū)域，于此判斷為前乳頭肌部位（圖2）。該部位消融導(dǎo)管穩(wěn)定性差，且多次標(biāo)測(cè)到近端電極對(duì)V波早于遠(yuǎn)端電極對(duì)V波。反復(fù)微調(diào)消融導(dǎo)管頭端位置后，遠(yuǎn)端電極對(duì)標(biāo)測(cè)到最早的V波較體表心電圖QRS波群提前42ms。V波前有一振幅較高的高頻電位，單極導(dǎo)聯(lián)上呈QS型，下降支起始部分略顯緩慢并頓挫。在此部位做激動(dòng)標(biāo)測(cè)，與自發(fā)的室性期前收縮相比較，12導(dǎo)聯(lián)圖形呈高度符合（圖3）。以溫控50℃、功率30W進(jìn)行消融，消融10s即見(jiàn)室性異位搏動(dòng)增加，其后減少并消失。持續(xù)消融90s，未見(jiàn)異位搏動(dòng)，終止消融后15s，臨床的室性期前收縮恢復(fù)。將溫度控制調(diào)至55℃，功率調(diào)至40W，再次進(jìn)行消融，過(guò)程類(lèi)同，心室異位收縮很快消失。持續(xù)消融120s，終止消融后很快恢復(fù)臨床的室性期前收縮，頻度類(lèi)似，此時(shí)改用0.9％氯化鈉溶液灌注消融導(dǎo)管，灌注速率為25ml/ min，溫控40℃，功率30 W，消融10s后室性異位激動(dòng)完全消失，阻抗由105Ω降至96Ω，90s后終止消融，觀察2min，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行鞏固消融90s，其后，靜脈滴注異丙腎上腺素將基礎(chǔ)心率從70次/min提高至110次/min，持續(xù)觀察30min未見(jiàn)臨床室性期前收縮出現(xiàn)，表明消融成功。術(shù)后心電圖檢查（圖4）、連續(xù)床邊心電監(jiān)測(cè)48h及隨后的24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，均未發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)心悸癥狀，再次行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，僅見(jiàn)2次室性期前搏動(dòng)，形態(tài)與原室性期前搏動(dòng)不同。

圖1　患者術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖，提示頻發(fā)室性期前收縮。

圖2　消融靶點(diǎn)導(dǎo)管位置與左冠狀動(dòng)脈造影血管的關(guān)系，提示異位起搏點(diǎn)位于左心室前外側(cè)壁區(qū)域。

討論起源于左心室前乳頭肌的室性期前收縮較為少見(jiàn)，由于乳頭肌結(jié)構(gòu)的特殊性，消融手術(shù)難度較大，手術(shù)成功率低。我院成功消融治療1例起源于左心室前乳頭肌的頻發(fā)室性期前收縮合并短陣室性心動(dòng)過(guò)速的患者，以下簡(jiǎn)要探討左心室前乳頭肌起源室性期前收縮的體表心電圖特點(diǎn)及消融術(shù)要點(diǎn)。

特發(fā)性室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速較為常見(jiàn)，但起源于左心室前乳頭肌的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速較少見(jiàn)，Ban等[1]報(bào)道，連續(xù)284例特發(fā)性室性心律失常中起源于左心室后乳頭肌9例，起源于左心室前乳頭肌僅有2例，消融均即刻成功，但其中1例不久即復(fù)發(fā)。Yamada等[2]報(bào)道，連續(xù)432例特發(fā)性室性心律失常中，起源于左心室后乳頭肌10例，起源于左心室前乳頭肌6例。源于左心室前乳頭肌的6例患者均接受消融治療，即刻療效好，但隨訪3周內(nèi)，復(fù)發(fā)4例，其中2例進(jìn)行二次消融手術(shù)。Good等[3]報(bào)道，連續(xù)122例室性期前收縮或短陣室性心動(dòng)過(guò)速中，起源于左心室前乳頭肌為2例。

左心室前乳頭肌起源室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)心電圖有其特有的表現(xiàn)，結(jié)合Yamada等[2]報(bào)道所提供的6例12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖與Irie 等[4]報(bào)道提供的1例12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析，發(fā)現(xiàn)具有下列明顯特征：（1）呈RBBB圖形，V1和V2上R波多有頓挫；（2）心電軸向下，R波振幅均為Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，其中ⅡR波振幅多在0.5～0.6 mV，不超過(guò)0.8mV；（3）Ⅱ和aVF多呈R型，如呈Rs型，s波很小，Ⅲ多呈qR型,其中q波很小，個(gè)別呈R型；（4）Ⅰ、aVL與V6QRS波群呈rS型；（5）aVR QRS波群均呈qR型，R波振幅較小，不超過(guò)0.8mV。Yamada等[2]與Irie等[4]報(bào)道的病例均經(jīng)心腔內(nèi)超聲證實(shí)消融導(dǎo)管位于左心室前乳頭肌部位，本文病例未作心腔內(nèi)超聲或左心室造影證實(shí)，但左冠狀動(dòng)脈造影顯示消融導(dǎo)管頭端位于左心室前外側(cè)壁、中部鄰近基底部區(qū)域，是前乳頭肌所在區(qū)域。12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形與上述所列特征幾乎相一致，因此可以確定該室性期前收縮起源于左心室前乳頭肌部位。

圖3　Ensite velocity 4.0.1標(biāo)測(cè)的靶點(diǎn)圖（A）和激動(dòng)標(biāo)測(cè)12體表心電圖和腔內(nèi)電圖（B）。小箭頭示消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極對(duì)記錄到的高振幅乳頭肌電位，位于V波前。大箭頭示消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端單極電極記錄到的QS波，下降支緩慢并有頓挫。

圖4　手術(shù)結(jié)束后記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

左心室前乳頭肌起源的室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，常規(guī)消融導(dǎo)管進(jìn)行消融難以成功，或手術(shù)即刻成功，但很快復(fù)發(fā)，因此，常常需要采用0.9％氯化鈉溶液灌注導(dǎo)管消融。Yamada等[2]對(duì)6例此類(lèi)患者進(jìn)行消融手術(shù)，4例需0.9％氯化鈉溶液灌注導(dǎo)管消融才能成功，另2例常規(guī)導(dǎo)管消融即刻成功，但包括這2例在內(nèi)的4例在術(shù)后3周內(nèi)即復(fù)發(fā)。本文病例最初使用常規(guī)導(dǎo)管消融，消融期間有效，但終止消融后10～15s即復(fù)發(fā)，這很可能與異位起搏點(diǎn)位于乳頭肌內(nèi)部或位于乳頭肌內(nèi)膜深處有關(guān)。另外，正常情況下乳頭肌存在明顯的節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)，使得消融導(dǎo)管頭端難以穩(wěn)定地緊密接觸乳頭肌表面，從而增加了消融難度，降低了消融即刻成功率并增加了復(fù)發(fā)率。

消融靶點(diǎn)部位圖形與消融成功及復(fù)發(fā)有關(guān)，Ban等[1]發(fā)現(xiàn)，消融導(dǎo)管雙極電圖V波前有振幅＞1.0mV的乳頭肌電位，較體表心電圖QRS波群明顯提前，理論上當(dāng)消融電極位于消融靶點(diǎn)或離消融靶點(diǎn)非常近時(shí)單極電圖呈QS波，而非QS型提示該點(diǎn)遠(yuǎn)離消融靶點(diǎn)，但也有部分遠(yuǎn)離消融靶點(diǎn)11mm部位記錄到QS型單極電圖的，以致于單極電圖QS波型預(yù)示該點(diǎn)消融成功的比例只有40％[5-6]。另有研究表明，對(duì)于起源于左心室乳頭肌的室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，于記錄到單極電圖QS波下降支較慢（即從QS波起始點(diǎn)到達(dá)QS波谷底的時(shí)間＞50ms）的點(diǎn)位進(jìn)行消融,術(shù)后復(fù)發(fā)率低[1]，本文病例消融靶點(diǎn)具備這兩個(gè)特點(diǎn)，雙極電圖V波前有振幅高達(dá)1.6mV的乳頭肌電位，單極電圖呈QS型，起始下降緩慢并可見(jiàn)頓挫（圖3）。

Yamada等[7]首次報(bào)道，1例左心室前乳頭肌起源室性期前搏動(dòng)患者，消融手術(shù)過(guò)程發(fā)生心室顫動(dòng)，Ban等[1]報(bào)道消融的11例左心室乳頭肌起源室性心律失?；颊咧?，1例術(shù)中發(fā)生心室顫動(dòng)，提示起源于左心室乳頭肌的室性心律失常消融時(shí)易發(fā)生心室顫動(dòng)，這也是術(shù)者應(yīng)注意的。

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（本文編輯：楊麗）

310012浙江省立同德醫(yī)院心血管科

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（2016-04-22）