林加鋒　戴小丫　黃曉芳　陳小鋒　李岳春

高密度標測成功消融右心室室性心動過速1例

林加鋒戴小丫黃曉芳陳小鋒李岳春

持續(xù)性右心室室性心動過速較少見，近來我院收治1例并經高密度標測射頻導管消融（下稱消融）成功，現報道如下。

患者男性，68歲。因反復心悸、胸悶3年，再發(fā)1d入院。曾多次心電圖檢查示室性心動過速，2年前曾在本院植入單腔體內除顫復律器（ICD）并經左心室鄰近二尖瓣環(huán)后間隔進行標測與消融失敗。入院時心電圖（圖1）示持續(xù)性室性心動過速，其QRS波群呈完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）形態(tài)，在Ⅰ、aVL呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，V1呈Qr型，V2～V6呈rS、RS或Rs型，胸導聯移行在V3，頻率183次/min，考慮右心室間隔下部室性心動過速。入院后患者血清電解質、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片、超聲心動圖等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：持續(xù)性右心室室性心動過速，決定行消融治療。

圖1　患者入院時體表12導聯心電圖。

圖2　右心室高密度標測提示其間隔中段下部為室性心動過速發(fā)作時的最早心室激動點（白色區(qū)域，箭頭示）。LAO.左前斜位，LL.左側位，下同。

圖3　右心室高密度標測提示其間隔中段下部最領先處雙極標測心室電位多峰、寬闊、碎裂（箭頭示），單極標測呈QS型伴降支切跡。RVA.右心室心尖部；ABL-d.消融導管雙極標測；ABL-s.消融導管單極標測，下同。

患者入院后經適當的術前準備，于入院第3天行心臟電生理檢查及消融術。常規(guī)穿刺右側股靜脈置入R0 Swartz鞘，經鞘置入20極高密度標測導管（美國圣猶達公司）在右心室進行高密度標測。結果顯示右心室間隔中段下部心室電位最早（圖2白色區(qū)域）并可見舒張期電位（圖2箭頭示）。隨后撤出20極高密度標測導管，置入冷鹽水灌注導管在圖2的白色區(qū)域（最早激動區(qū)域）進行細標定位。結果在右心室間隔中段下部（圖4）標測到最領先的心室電位（領先體表心電圖QRS波群約35ms），局部雙極電位多峰、寬闊、碎裂，單極電圖呈QS型伴降支切跡（圖3）。此處以300ms（200次/min）行拖帶標測提示為隱匿性拖帶[起搏的12導聯QRS形態(tài)與自發(fā)一致，其回歸周期（PPI）為325ms與自發(fā)室性心動過速的周長（325ms）幾乎完全相同，圖5]，考慮為微折返性室性心動過速，其S-R間期（起搏信號至QRS波群的時間）=0，提示消融導管遠端在折返環(huán)的出口，且此處可能為有效靶點。以溫控43°C，能量35W，阻抗70～150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min試消融，約4.3s室性心動過速終止，轉為竇性心律，繼續(xù)放電至6s時出現頻率更慢的，形態(tài)略有不同的室性心動過速，其V3～V6的R波較前明顯升高，S波消失（圖6），繼續(xù)放電室性心動過速消失（圖7），鞏固消融120s并在四周補點消融，室性心動過速消失。觀察30min，反復右心室心尖部刺激（程序及非程序性，包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未誘發(fā)室性心律失常。術后持續(xù)心電監(jiān)測48h，未見室性期前收縮及室性心動過速發(fā)作。隨訪1年無復發(fā)。

圖4　有效靶點X線影像提示在右心室間隔中段下部。RAO.右前斜位，ICD-L.ICD導線，CS.冠狀靜脈竇導線。

圖5　有效靶點拖帶標測為隱匿性拖帶，其PPI為325ms與自發(fā)室性心動過速的周長327ms幾乎完全相同。

討論特發(fā)性室性期前收縮及室性心動過速是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內膜與心外膜室性期前收縮/室性心動過速的消融治療及心電圖特征我們已經作了相關的研究與報道[1-7]。我們前期的研究發(fā)現，右心室間隔部起源的室性期前收縮/室性心動過速如果起源點在希氏束上方，其V1常呈rS型，而起源點在希氏束下方，則常呈QS型[3]。而本例室性心動過速時V1呈Qr型，與鄰近二尖瓣環(huán)間隔部起源的室性期前收縮/室性心動過速類似，這也是導致我們第1次消融失敗的主要原因（僅在二尖瓣環(huán)鄰近間隔部進行標測與消融）。

此外，本例本次消融時采用20極的標測導管進行右心室建模、激動順序及基質標測，該標測導管呈長條狀，尾端有可操控把手，可調整導管（主要是打彎和松彎）；其次，因導管有20個電極10cm長度，每次可取20個點進行高密度標測及建模，故建模及標測速度明顯加快，能做到快速高效的建模及標測，對縮短手術時間、X線曝光時間，闡明室性心律失常的機制，提高手術成功率將有所裨益。

此外，值得注意的是，對于V1呈Qr、QR或qR型的非流出道室性期前收縮/室性心動過速，尤其當r/Q＜1時，若在鄰近二尖瓣環(huán)間隔部標測無理想靶點，應及時至右心室間隔部進行標測與消融，對進一步提高此類患者消融術的成功率將有所幫助。

圖6　有效靶點試消融約4.3s室性心動過速終止，約6s后出現頻率更慢，形態(tài)略異的室性心動過速（V3～V6R波變高，S波消失）。

圖7　繼續(xù)消融室性心動過速終止，偶見室性期前收縮及短陣室性心動過速。

[1]Li Y C,Lin J F,Li J,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to the anterior interventricular vein[J].Int J Cardiol,2013,167（6）∶2673-2681.

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（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項目（Y2008086），浙江省科技廳項目（2016C33181）；作者單位：325027溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內科；通信作者：林加鋒，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn

（2016-05-05）