葉福增 程偉 沈黎明 姚吉 楊金校 朱肖鋒 吳群 趙永久 李建華王乙水 占鵬程 王鈞鈞

上尿路結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)后再入院情況分析

葉福增 程偉 沈黎明 姚吉 楊金校 朱肖鋒 吳群 趙永久 李建華王乙水 占鵬程 王鈞鈞

隨著內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展與技術(shù)的提高，輸尿管軟硬鏡在上尿路結(jié)石診斷與治療中的應(yīng)用日趨成熟，但由于手術(shù)操作者技術(shù)水平、設(shè)備條件和患者病情等的差異，輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）后療效不盡相同。同一病例再入院率是公認(rèn)反映醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)。本文就上尿路結(jié)石URSL后再入院情況作一分析，以期對(duì)改進(jìn)技術(shù)、提升療效、減少患者再手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 利用HIS電子病歷系統(tǒng)查詢庫統(tǒng)計(jì)出本院2012年1月至2015年12月因上尿路結(jié)石行URSL且出院患者1 754例次，篩選出術(shù)后再入院患者242例次，再入院率為13.79%；其中男140例次，女102例次。再入院病種：結(jié)石201例次（83.06%），尿路感染25例次（10.33%），腎絞痛3例次（1.24%），輸尿管狹窄13例次（5.37%）。結(jié)石再入院患者納入條件（滿足以下任意1條）：（1）術(shù)中結(jié)石漂移至腎盂/腎盞；（2）臨時(shí)置管終止手術(shù)；（3）術(shù)后發(fā)生石街；（4）殘石引發(fā)不適；（5）同側(cè)腎結(jié)石再入輸尿管；（6）同側(cè)腎結(jié)石復(fù)發(fā)。尿路感染再入院患者納入條件：（1）患側(cè)無支架管；（2）超聲檢查無4mm以上殘石；（3）尿WBC（++）～（+++）。輸尿管狹窄再入院納入條件：（1）超聲檢查提示腎積水加重，有輸尿管擴(kuò)張表現(xiàn)；（2）CT檢查未發(fā)現(xiàn)輸尿管殘石，增強(qiáng)CTU提示有狹窄存在。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同性別患者術(shù)后再入院病種構(gòu)成 男性患者再入院病種順位依次是結(jié)石（84.29%）、輸尿管狹窄（8.57%）、尿路感染（5.71%）和腎絞痛（1.43%），女性患者再入院病種順位依次是結(jié)石（81.37%）、尿路感染（16.67%）、腎絞痛或輸尿管狹窄（0.98%）；男女患者再入院病種構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同性別患者術(shù)后再入院病種構(gòu)成[例次（%）]

2.2 不同病種患者術(shù)后再入院時(shí)間分析 URSL后再入院高峰為出院后3個(gè)月內(nèi)（47.11%）和出院后1～3年（29.34%）。3個(gè)月內(nèi)再入院病種主要是結(jié)石、尿路感染，合計(jì)占比94.74%（108/114）。輸尿管狹窄再入院時(shí)間集中在出院后3～6個(gè)月。不同病種患者術(shù)后再入院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同病種患者術(shù)后再入院時(shí)間分析[例次（%）]

3 討論

隨著新一代輸尿管軟硬鏡的推廣使用，結(jié)石輸尿管鏡手術(shù)成功率高達(dá)81%～94%，輸尿管近段結(jié)石軟、硬鏡結(jié)石取凈率分別為87%和77%[1]。但是受手術(shù)操作者技術(shù)水平、設(shè)備條件和患者病情輕重等因素影響，URSL后并發(fā)癥發(fā)生率為9.00%～25.00%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.11%～1.00%[1]。這些并發(fā)癥會(huì)成為首診患者術(shù)后再入院病因，本院首診患者URSL后再入院率為13.79%。

本院201例次上尿路結(jié)石URSL后再入院患者中，因結(jié)石漂移入腎盂而進(jìn)行二次計(jì)劃性手術(shù)66例次，因入鏡后和碎石開始不久發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)大量膿液而置管終止手術(shù)21例次，因殘石排出時(shí)形成石街引發(fā)梗阻10例次，因殘石變大引起不適21例次，因腎結(jié)石排入輸尿管引起不適35例次，因腎結(jié)石復(fù)發(fā)引起不適48例次。有文獻(xiàn)報(bào)道影響輸尿管上段結(jié)石輸尿管鏡手術(shù)療效的最大問題是結(jié)石或碎石塊漂移至腎臟，其中近腎盂輸尿管交界處結(jié)石發(fā)生率最高（30%～60%）[2]。結(jié)石合并息肉、近端管腔擴(kuò)張程度、術(shù)中沖洗/灌注壓力、碎石工具和能量大小等因素均會(huì)影響結(jié)石或碎石塊漂移事件發(fā)生率，而術(shù)中頭低腳高位、靜脈注射速尿、高頻低能碎石、使用各類阻石網(wǎng)籃等均是預(yù)防與降低漂移風(fēng)險(xiǎn)的有效手段[3]，對(duì)漂移至腎臟結(jié)石可根據(jù)術(shù)中情況即刻改軟鏡下經(jīng)皮腎取石術(shù)（PCNL），或置雙J管后二期軟鏡下體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）取石。殘石是結(jié)石手術(shù)繞不開的話題，石街是殘石引發(fā)問題之一，一般由碎石過多、過大造成，常發(fā)生在雙J管拔出后階段；對(duì)于石街未造成完全梗阻患者，可嘗試ESWL配合α-受體阻滯劑門診治療，無效和失敗者需行二次手術(shù)干預(yù)[4]。直徑≤4mm的結(jié)石碎片一般不會(huì)引起尿路梗阻且不表現(xiàn)出臨床癥狀，稱為“無臨床癥狀結(jié)石碎片”。Chew等[5]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)直徑＜4mm的殘余結(jié)石，1年內(nèi)結(jié)石增大的發(fā)生率為27.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為22.3%，且17.5%需再干預(yù)?？梢娦g(shù)中盡可能粉末化碎石、術(shù)畢借助負(fù)壓吸引鞘或取石網(wǎng)籃盡可能清除殘石是減少并發(fā)癥和避免再手術(shù)的最有效方法。術(shù)后留置雙J管是避免殘石或原有腎結(jié)石過早重返輸尿管而引發(fā)梗阻或不適的有效手段，置管期間通過藥物化石、減少黏膜水腫和擴(kuò)張管腔有利于拔管后殘石的排出。有文獻(xiàn)報(bào)道尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率為50%～80%，引入風(fēng)險(xiǎn)管控二級(jí)預(yù)防后可降至10%～15%[6]。各類指南推薦藥物在糾正代謝性疾病或改善上尿路尿流動(dòng)力學(xué)方面可能具有積極作用[7]，如噻嗪類藥物能降低尿鈣預(yù)防鈣結(jié)石形成，檸檬酸制劑可增加尿枸櫞酸水平、提升pH，別嘌呤醇能預(yù)防高尿酸患者鈣結(jié)石形成，使用半年以上α-受體阻滯劑可能降低復(fù)發(fā)性尿路結(jié)石外科干預(yù)率等。

結(jié)石、感染?；橐蚬P(guān)系，當(dāng)URSL適應(yīng)證擴(kuò)大到有較大/復(fù)雜結(jié)石的老年人或有合并癥患者時(shí)，術(shù)后感染并發(fā)癥就變得十分常見，國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)熱性尿路感染率為3.8%～18.3%[8]。結(jié)石清除后尿路感染控制會(huì)變得簡(jiǎn)單有效，但受有創(chuàng)操作、殘石和術(shù)后置管等影響，結(jié)石術(shù)后患者的再感染率仍較高。有學(xué)者指出在有尿路感染的無癥狀腎結(jié)石患者中僅有50%會(huì)在結(jié)石術(shù)后感染消除，應(yīng)告誡有感染危險(xiǎn)因素（種族、高血壓、大腸桿菌感染）的患者，取石手術(shù)不能根除感染[9]。分析本院25例次因感染再入院患者時(shí)發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生比例是男性的2.12倍；17例次（68.00%）是45歲以上患者；15例次（60.00%）首次入院時(shí)合并尿路感染，僅1例次（4.00%）尿培養(yǎng)陽性；16例次（64.00%）首次入院時(shí)合并單或雙側(cè)腎結(jié)石，19例次（76.00%）合并腎積水；20例次（80.00%）為單純+混合性草酸鈣類結(jié)石；推測(cè)＞45歲，女性，合并尿路感染、腎結(jié)石、腎積水和草酸鈣類結(jié)石可能是患者再感染入院的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)管控。

文獻(xiàn)報(bào)道作為Clavien分類系統(tǒng)中Ⅲb型并發(fā)癥的輸尿管黏膜損傷/假道、輸尿管穿孔和撕脫發(fā)生率分別為1.4%、1.2%和0.2%[10]。長(zhǎng)期滯留的嵌頓性結(jié)石易引發(fā)管壁息肉、管腔狹窄，位于輸尿管口、骶髂關(guān)節(jié)處、腎下極平面時(shí)或結(jié)石段輸尿管的結(jié)石較大且嚴(yán)重扭曲時(shí)，內(nèi)鏡下操作極易發(fā)生上述并發(fā)癥。輸尿管穿孔較大或多發(fā)、灌注液外滲較多或黏膜撕脫＞3cm時(shí)需改行開放手術(shù)修補(bǔ)。對(duì)于手術(shù)操作時(shí)“抱鏡感”明顯、多次球囊擴(kuò)張、管壁穿孔或假道內(nèi)有碎石屑?xì)埩舻幕颊?，術(shù)后需定期影像學(xué)檢查隨訪。管壁損傷是狹窄的病理基礎(chǔ)，術(shù)后一旦發(fā)生輸尿管狹窄可能迅速引起腎功能受損。從發(fā)生時(shí)段講，術(shù)后3、6個(gè)月內(nèi)的病灶多為可逆性改變，半年以上的管腔狹窄可能需外科干預(yù)。對(duì)于狹窄段不長(zhǎng)的患者，鏡下行球囊擴(kuò)張及激光輸尿管內(nèi)切開、雙支架管置入是非常好的選擇，可保留后續(xù)治療的機(jī)會(huì)[11]。URSL后短期內(nèi)腎絞痛可能與以下因素有關(guān)：手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、灌注壓力過高，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，腎實(shí)質(zhì)反流、尿外滲，腎包膜張力增高；輸尿管術(shù)后水腫痙攣；殘留結(jié)石或血塊致輸尿管腔梗阻；雙J管放置不當(dāng)、折疊、扭曲、阻塞等。中長(zhǎng)期腎絞痛多與殘石或復(fù)發(fā)結(jié)石繼發(fā)感染、梗阻，輸尿管狹窄積水、感染等因素有關(guān)。

綜上所述，URSL開創(chuàng)了上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的新局面，具有便捷、安全、高效的優(yōu)點(diǎn)。但微創(chuàng)不等于無創(chuàng)，針對(duì)患者制定個(gè)性化治療方案、注重細(xì)節(jié)、管控風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)高效處置突發(fā)情況、細(xì)致周到的隨訪是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。URSL后患者再入院有其診療特殊性，殘留/復(fù)發(fā)結(jié)石、尿路感染、腎絞痛和輸尿管狹窄是可能原因，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)技術(shù)、優(yōu)化方案、節(jié)約醫(yī)療成本、提升療效。

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2016-04-13）

（本文編輯：陳丹）

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程偉，E-mail：cheng63@163.com