王丹丹 鄭宇曦 俞曉宇 趙云娥

超高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后囊袋變化及人工晶狀體穩(wěn)定性研究

王丹丹 鄭宇曦 俞曉宇 趙云娥

目的 研究超高度近視眼白內(nèi)障行超聲乳化吸除并人工晶狀體（IOL）植入術(shù)后晶狀體前囊膜直徑、面積及IOL偏心量、傾斜角的改變。方法 選擇超高度近視白內(nèi)障患者62例（90眼，眼軸＞27mm）為超高度近視組，正常眼軸白內(nèi)障患者55例（90眼，22mm≤眼軸≤24mm）為正常眼軸組，均行超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)，于術(shù)后1～3、3～6和6～12個(gè)月時(shí)（每個(gè)階段均30眼）散瞳后拍攝眼前節(jié)彩照，使用Pentacam三維眼前節(jié)成像系統(tǒng)采集Scheimpflug圖像，通過ImageJ圖像分析軟件測(cè)量各前囊口直徑、面積及IOL的偏心量、傾斜角和術(shù)后房水深度（PAD）。比較兩組患者各時(shí)間段前囊口形態(tài)和IOL穩(wěn)定性。結(jié)果 （1）與正常眼軸組比較，超高度近視組患者術(shù)后1～3個(gè)月PAD加深，IOL傾斜角加大（t=3.544、2.380，P＜0.01或0.05）；術(shù)后3～6個(gè)月PAD加深、IOL傾斜角加大，晶狀體前囊口面積縮小、平均直徑縮短（t=3.390、2.107、-2.186、-2.009，P＜0.01或0.05）；術(shù)后6～12個(gè)月PAD變淺，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而超高度近視組患者前囊口面積進(jìn)一步縮小、水平徑及平均直徑縮短，IOL傾斜角變化減?。╰=-2.652、-2.989、-2.628、0.463，P＜0.01或0.05）。（2）術(shù)后組內(nèi)不同時(shí)間段比較，正常眼軸組前囊口形態(tài)及IOL穩(wěn)定性改變的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；超高度近視組患者術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)的IOL傾斜角較術(shù)后1～3及3～6個(gè)月明顯增加（均P＜0.01）。結(jié)論 超高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后前囊口更容易發(fā)生收縮，且水平方向收縮程度更加明顯，容易引起IOL傾斜角及PAD的改變。

高度近視 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù) 人工晶狀體 晶體囊

目前，白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的方法，術(shù)后優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定的視覺質(zhì)量是醫(yī)師和患者的共同追求。囊袋收縮是超聲乳化術(shù)后常見的前囊形態(tài)變化。囊袋收縮綜合征（CCS）在臨床上主要表現(xiàn)為前囊機(jī)化混濁、前囊連續(xù)環(huán)形撕囊直徑和面積變小，IOL在擠壓作用下偏心、傾斜甚至變形脫位，影響視覺質(zhì)量，通常在術(shù)后3～30周發(fā)生，前6周發(fā)生概率最大[1-4]。而超高度近視合并白內(nèi)障患者是較特殊的一類人群，患眼往往具有超長(zhǎng)眼軸、懸韌帶松弛脆弱，晶狀體囊袋偏大、玻璃體液化嚴(yán)重等特點(diǎn)，較容易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。那么超高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后是否更容易出現(xiàn)前囊形態(tài)、IOL位置的改變呢？什么時(shí)間段容易出現(xiàn)？本研究通過比較超高度近視白內(nèi)障患者和正常眼軸白內(nèi)障患者術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)晶狀體前囊口的形態(tài)及IOL囊袋內(nèi)穩(wěn)定性的差異，旨在為臨床提供一些參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)2013年10月至2015年1月白內(nèi)障手術(shù)患者共117例（180眼），其中正常眼軸白內(nèi)障患者55例（90眼）為正常眼軸組，男25例（35眼），女30例（55眼）；年齡52～84（68.27±4.61）歲；眼軸22～24（23.48±0.57）mm。超高度近視合并白內(nèi)障患者62例（90眼）為超高度近視組，男21例（27眼），女41例（63眼）；年齡48～84（66.72±6.17）歲；眼軸27～33（28.90±4.17）mm。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它眼病如角膜病、青光眼、葡萄膜炎、假性囊膜剝脫綜合征、視網(wǎng)膜色素變性及糖尿病、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等全身疾病等；出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥者和已行YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障或囊袋收縮者；既往內(nèi)眼手術(shù)史及外傷史。分別將入組患者根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為術(shù)后1～3、3～6和6～12個(gè)月3個(gè)階段，每個(gè)階段入組30眼。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)后隨訪 手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，使用Infiniti超聲乳化儀（美國(guó)愛爾康公司產(chǎn)品）術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.5～6.0mm，拋光前后囊膜。均植入同型親水性丙烯酸材料一片式IOL（美國(guó)博士倫公司產(chǎn)品）。術(shù)后隨訪視力、眼壓，進(jìn)行眼底常規(guī)檢查及眼前節(jié)裂隙燈照相、Pentacam檢查。

1.2.2 前囊口面積的測(cè)量瞳孔散大至≥6.0mm時(shí)由同一位熟練眼科醫(yī)師完成眼前節(jié)裂隙燈照相，將眼前節(jié)照片導(dǎo)入Image J圖像分析軟件，經(jīng)手動(dòng)圈定前囊口邊緣后，點(diǎn)擊面積測(cè)量，記錄數(shù)值。

1.2.3 IOL偏心量、傾斜角及術(shù)后房水深度（PAD）的測(cè)量 術(shù)眼在瞳孔散大至≥6.0mm時(shí)由同一位熟練眼科醫(yī)師采用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)（德國(guó)Oculus公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢查，主要觀察指標(biāo)：IOL偏心量、傾斜角。參照Albert等[7-8]描述的方法，以散瞳后的瞳孔軸為中心，取90°及180°方向Scheimpflug圖像，利用Image Pro Plus軟件得到IOL前后表面的最佳擬合圓，從而得到IOL的中心線，并以瞳孔軸為基線，IOL光學(xué)部中心的光軸與基線相交的交角即為IOL傾斜角，見圖1。比較IOL中心線的中點(diǎn)水平坐標(biāo)與瞳孔軸中點(diǎn)水平坐標(biāo)差即為IOL的偏心量。PAD指角膜后頂點(diǎn)與IOL之間的距離，可從Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)直接讀取，單位mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布與方差齊性，以表示，兩組術(shù)后不同時(shí)間段各指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間段各指標(biāo)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間段各指標(biāo)比較 見表1～3。

由表1～3可見，術(shù)后1～3個(gè)月超高度近視組患者PAD加深，傾斜角加大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05），而兩組患者前囊口面積、垂直徑、水平徑、平均直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3～6個(gè)月超高度近視組患者PAD加深，傾斜角加大，晶狀體前囊口的面積縮小，平均直徑縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05），而兩組前囊口的垂直徑、水平徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6～12個(gè)月超高度近視組患者PAD較正常眼軸組仍加深，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而超高度近視組患者前囊口面積進(jìn)一步縮小，水平徑、平均直徑縮短，傾斜角加大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）。

圖1 利用Pentacam圖像測(cè)量IOL的偏心量和傾斜角（a：Pentacam眼部檢查所得的Scheimpflug圖像法，清晰顯示了包括IOL在內(nèi)的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)；b：測(cè)量IOL傾斜角及偏心量的過程，L1表示瞳孔平面，P1為其中點(diǎn)；C1/C2分別代表IOL的前后表面的最佳擬合圓，L2則為連接兩圓相交點(diǎn)得到的線，代表IOL中心線，P2為其中點(diǎn)。L1與L2的角度即為IOL的傾斜角，P1與P2的水平坐標(biāo)差作為IOL的偏心量）

正常眼軸組患者術(shù)后1～3、3～6和6～12個(gè)月前囊口面積、直徑及IOL穩(wěn)定性比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；超高度近視組患者術(shù)后1～3、3～6和6～ 12個(gè)月前囊口面積、直徑、偏心量及傾斜角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而超高度近視組患者術(shù)后6～12個(gè)月IOL傾斜角較術(shù)后1～3個(gè)月及術(shù)后3～6個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后優(yōu)質(zhì)的視功能與植入的IOL是否在囊袋內(nèi)穩(wěn)定居中密不可分[9-10]。IOL囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性主要取決于IOL的材料和設(shè)計(jì)，術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊的完整性、對(duì)稱性以及均勻的懸韌帶張力[11-13]。本研究由同一位術(shù)者完成手術(shù)，采用同一材質(zhì)IOL，兩組年齡接近，排除了年齡因素、術(shù)者技巧、IOL的物理特性及設(shè)計(jì)對(duì)囊袋結(jié)構(gòu)、IOL偏心與傾斜的干擾，旨在觀察超高度近視和正常眼軸患者術(shù)后表現(xiàn)的異同點(diǎn)。目前，除了一些發(fā)生嚴(yán)重囊袋收縮的病例報(bào)道外，有關(guān)超高度近視人群與正常眼軸患者之間囊袋情況的比較鮮有報(bào)道。

本研究通過記錄前囊口面積、垂直徑、水平徑及平均直徑的變化來描述前囊口形態(tài)的改變。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～6個(gè)月和6～12個(gè)月時(shí)間段內(nèi)的患者，兩組前囊口形態(tài)大小變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，超高度近視組患者前囊口面積、平均直徑尤其是水平徑數(shù)值均小于正常眼軸組。且超高度近視組前囊口呈現(xiàn)逐漸縮小的變化，主要表現(xiàn)為6～12個(gè)月前囊口面積與1～3個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)均說明，超高度近視白內(nèi)障患者較普通白內(nèi)障患者發(fā)生前囊口收縮的程度比較顯著，而且收縮是逐漸進(jìn)展的，直到6個(gè)月后還在繼續(xù)。超高度近視組容易發(fā)生囊袋收縮的可能原因有：由于懸韌帶松弛而且各方向張力不均，前囊纖維增生收縮，導(dǎo)致前囊口面積、直徑的變化；此類患者相對(duì)普通患者囊袋較大，因而按照正常撕囊大小時(shí)殘留的上皮細(xì)胞也偏多，產(chǎn)生的成纖維細(xì)胞可能也較多。本研究結(jié)果提示臨床上對(duì)高度近視白內(nèi)障術(shù)后檢查時(shí)散瞳的重要性，若發(fā)現(xiàn)囊袋收縮，可以及早干預(yù)，比如使用YAG激光進(jìn)行前囊口松解術(shù)。

表1 術(shù)后1～3個(gè)月兩組患者前囊口形態(tài)及IOL穩(wěn)定性的比較

表2 術(shù)后3～6個(gè)月兩組患者前囊口形態(tài)及IOL穩(wěn)定性的比較

表3 術(shù)后6～12個(gè)月兩組患者前囊口形態(tài)及IOL穩(wěn)定性的比較

本研究測(cè)量了IOL的偏心量、傾斜角以及PAD，數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后超高度近視組IOL傾斜角大于正常眼軸組，且這種差異一直持續(xù)存在，術(shù)后6～12個(gè)月的患者仍存在IOL傾斜角的改變。處于不同時(shí)間段的超高度近視患者比較，術(shù)后IOL傾斜角始終在變化且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與正常眼軸組患者相比，超高度近視組患者不但存在前囊口面積和直徑縮小的情況，而且由于其囊袋的不對(duì)稱收縮進(jìn)一步擠壓導(dǎo)致IOL傾斜。但是IOL的偏心情況兩組間無明顯差異?？赡苁且?yàn)镮OL親水性丙烯酸酯材料的四個(gè)腳攀較柔軟，能起到一定的緩沖作用。PAD的變化反應(yīng)了IOL的位置在視軸上的變化，與術(shù)后晶狀體囊袋的纖維皺縮、混濁以及IOL的材料、設(shè)計(jì)有關(guān)[14-15]。不同時(shí)間段的PAD雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但數(shù)值上逐漸縮小，術(shù)后6～12個(gè)月超高度近視組PAD較術(shù)后早期的患者變淺，與正常眼軸組的差異從有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變?yōu)闊o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均表明IOL有效位置有所前移。此種變化考慮系IOL腳攀受到囊袋赤道部成纖維細(xì)胞的向心性收縮力，向前推從而引起了IOL位置的少量前移。本研究也提示，在超高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后，可能會(huì)出現(xiàn)近視漂移，術(shù)前進(jìn)行術(shù)后屈光狀態(tài)設(shè)計(jì)時(shí)需要考慮這一點(diǎn)。然而，對(duì)于個(gè)體來說，這個(gè)變化量難以確定并且受影響的因素較多，需要進(jìn)一步研究了解內(nèi)在規(guī)律。

本研究存在著一定的缺陷，首先，超高度近視組和正常眼軸組每個(gè)時(shí)間段均由不同的30眼組成，使得研究參數(shù)演變規(guī)律分析的可信度下降，然而，通過由同一位資深主刀醫(yī)師制作基本相同直徑的前囊口可以部分彌補(bǔ)這個(gè)缺陷。其次，由于相當(dāng)一部分超高度近視患者視力差，術(shù)后主覺驗(yàn)光準(zhǔn)確性受到影響，本研究未將術(shù)后視力和屈光狀態(tài)演變作為觀察指標(biāo)，設(shè)計(jì)不夠完善，有待進(jìn)一步研究。

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Study on the anterior capsular changes and intraocular lenses stability of super high myopiceyes cataract after phacoemulsification

WANG Dandan,ZHENG Yuxi,YU Xiaoyu,et al.The Affiliated Eye Hospital of Whenzhou Medical University，Hangzhou 310012,China

Objective To study the diameter and size of anterior capsular opening,the tilt and decentration of intraocular lenses(IOL)as well,in super high myopic patients who underwent uneventful phacoemulsificationand foldable IOL implantation. Methods The study group was consisted of 62 cases of super high myopic eyes with cataract (90 eyes, axis＞27mm),while the control group was consisted of 55 cases of normal axial length(90 eyes,22mm≤axis≤24mm).Data of 30 eyes from each group was collected at 1-3month,3-6month,6-12month follow-up after operation,including dilated anterior segment photography,Scheimplug image by Pentacam.The diameter and size of anterior capsular opening,tilt and decentration of IOL and postoperative aqueous depth (PAD)was analyzed by Image J analysis software.Comparied the diameter and size of anterior opening,tilt and decentration of IOL and PAD between two groups at each follow-up. Results (1)Compared with patient of normal axial length,patients with super high myopia had deeper PAD and larger tilt(t=3.544,2.380, P＜0.01or 0.05)at postoperative 1-3 months,with statistically significant differences between two groups.Also,super high myopic patients had deeper PAD and larger tilt,smaller areaand shorter average diameter(t=3.390,2.107,-2.186,-2.009,P＜0.01 or 0.05)of anterior capsular opening at postoperative 3-6 months,with statistically significant differences between two groups.Patients with super high myopia had lower PAD at 6-12 months,without statistically significant differences,but the area,horizontal diameter,average diameter and IOL tilt(t=-2.652,-2.989,-2.628,0.463,P＜0.05 or 0.01)were further decreased,with statistically significant differences.(2)Comparison between different postoperative time periods in the same group.There were no statistical differences of normal axial length groups in postoperative 1-3 months,3-6 months and 6-12 months in the changes ofanterior capsular opening and stability of intraocular lens.The changes of IOL tilt were of statistical difference in postoperative 6-12 super-high myopia group,compared with the 1-3 months(P＜0.01)and 3-6 months(P＜0.01). Conclusion The super high myopic eyes with cataracts were more prone to have anterior capsular contraction,especially at horizontal direction,which could induce IOL tilt and PAD change after phacoemulsification.

High myopic Cataract phacoemulsification Intraocular lens Lens capsule crystalline

2016-05-18）

（本文編輯：馬雯娜）

310000 杭州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)

趙云娥，E-mail：zye@mail.eye.ac.cn