陜西省中醫(yī)醫(yī)院放射科(西安 710003 ) 唐安軍 周 毅 李小燕 蔡關(guān)科 王 虎

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女性患者直腸前突排糞造影顯像特點(diǎn)及臨床意義

陜西省中醫(yī)醫(yī)院放射科(西安 710003 ) 唐安軍 周 毅△李小燕 蔡關(guān)科 王 虎

目的： 通過(guò)排糞造影探討盆底弛緩型便秘患者直腸前突的影像學(xué)特點(diǎn)。方法： 對(duì)1074例符合功能性便秘的女性患者的排糞造影表現(xiàn)分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：盆底弛緩型便秘872例，盆底失弛緩型便秘123例，排糞造影表現(xiàn)正常79例。會(huì)陰下降、直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套、直腸前突在盆底弛緩型便秘中占比居前三位。結(jié)論：直腸前突繼發(fā)于會(huì)陰下降，常與直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套伴發(fā)，是排便動(dòng)力學(xué)紊亂結(jié)果之一。

直腸前突是盆底弛緩型便秘盆底解剖結(jié)構(gòu)異常征象之一,常伴有會(huì)陰下降、直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套、盆底疝等。在女性，直腸陰道隔不僅要承受來(lái)自產(chǎn)道分娩時(shí)張力性損傷，而且在日常生活中還要抵抗排便時(shí)的壓力。筆者通過(guò)1074例女性盆底弛緩型便秘排糞造影實(shí)時(shí)錄像回放分析統(tǒng)計(jì)，旨在從排糞造影角度探討直腸前突的特點(diǎn)及臨床意義。

資料與方法

1 一般資料 收集2010年1月至2016年3月在我院行排糞造影檢查的功能性便秘女性患者1074例；以羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合排糞造影結(jié)果[1]，將1074例患者分為盆底弛緩型 872例，平均年齡(48.00±15.25)歲；盆底失弛緩型124例，平均年齡(40.63±15.03)歲；排糞造影表現(xiàn)正常79例，平均年齡(44.29±17.41)歲三組。該組病例中85.7%伴有肛管本身及肛周疾患, 如肛裂、痔病等。

2 檢查方法 采用意大利OPERA T90fe 1000mA數(shù)字化胃腸機(jī)進(jìn)行排糞造影檢查。晨起空腹?fàn)顟B(tài)下行中上消化道鋇餐透視，在第1～6組小腸充分顯影后清潔灌腸，再行鋇劑灌腸，結(jié)腸充盈滿意后，囑患者坐于排糞造影專用桶上，模擬排便。透視下動(dòng)態(tài)觀察，實(shí)時(shí)選靜坐、提肛、強(qiáng)忍、力排、粘膜及正位時(shí)相分別攝片一次，尤其在力排時(shí)，動(dòng)態(tài)錄像。

3 病史采集和數(shù)據(jù)測(cè)量 由從事排糞造影的副主任醫(yī)師親自問(wèn)診，排糞造影檢查由工作多年的主治醫(yī)師完成并進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，后經(jīng)兩人以上討論分析，意見(jiàn)一致后，簽發(fā)報(bào)告。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。

結(jié) 果

1 在本次收集的功能性便秘患者中，女性盆底弛緩型便秘發(fā)病率81.19%(872/1074)，盆底失弛緩型便秘11.5%(123/1074)。 排糞造影表現(xiàn)，見(jiàn)表1。各年齡段發(fā)病人數(shù)分布情況，見(jiàn)表2。

2 女性盆底弛緩型便秘中會(huì)陰下降與直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套相關(guān)性分析結(jié)果：相關(guān)系數(shù)1.39，P<0.00；會(huì)陰下降與直腸前突：相關(guān)系數(shù)1.99，P<0.00；直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套與直腸前突：相關(guān)系數(shù)0.209，P<0.00.

表1 1074例女性功能性便秘排糞造影表現(xiàn)

表2 872例女性盆底弛緩型便秘排糞造影情況 [n(%)]

討 論

直腸陰道隔上端借宮骶韌帶將直腸和陰道近端向后上牽拉，懸吊于骶骨，該段的直腸陰道隔最薄弱。直腸陰道隔中段借盆筋膜腱弓將直腸陰道水平固定于兩側(cè)坐骨。直腸陰道隔下方與位于陰道下端和遠(yuǎn)端直腸之間的會(huì)陰體結(jié)合，與盆底各方纖維相連接，是支持直腸、陰道和維持盆腔穩(wěn)定的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)[2]。先天發(fā)育不良以及后天損傷(子宮切除、陰道分娩、會(huì)陰側(cè)切和新生兒出生體質(zhì)量過(guò)大是產(chǎn)后盆底功能障礙的危險(xiǎn)因素)是直腸前突發(fā)生的最主要原因[3]。本組病例小于20歲的直腸前突僅占1.37%(12/872)有力的支持此觀點(diǎn)，加之雌激素水平下降、長(zhǎng)期腹壓增高、直腸陰道隔發(fā)育薄弱以及退變等多因素可造成直腸陰道隔支持強(qiáng)度下降。有研究證明，直腸陰道隔上段最薄弱，易發(fā)生直腸前突；直腸陰道隔中段支持組織受損也會(huì)導(dǎo)致直腸前突；只要上端的懸吊組織完整，直腸前突就不會(huì)發(fā)生；直腸陰道隔下段損傷，不僅加重直腸前突，而且導(dǎo)致盆底平衡功能失常，盆腔塌陷，臟器下垂，會(huì)陰下降，盆底疝形成[4]。我們的統(tǒng)計(jì)顯示直腸前突繼發(fā)于會(huì)陰下降，常與直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套等盆底解剖結(jié)構(gòu)異常伴發(fā)，可致出口梗阻并伴發(fā)排便動(dòng)力學(xué)障礙。

臨床資料統(tǒng)計(jì)70%的女性會(huì)發(fā)生直腸前突[5]。直腸前突是引起出口梗阻型便秘的諸多因素之一，其典型癥狀為：排便困難、時(shí)間延長(zhǎng)、有梗阻感，可伴有腹脹、會(huì)陰部墜脹不適，少數(shù)患者需在肛周或陰道內(nèi)按壓協(xié)助排便。從排糞造影檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，直腸前突與直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套幾乎同時(shí)出現(xiàn)，內(nèi)套的粘膜使得直腸管腔狹窄，增加排便阻力，改變了糞便正常的流出方向，結(jié)果造成出口梗阻加重。隨著套疊的加重直腸遠(yuǎn)端螺旋皺襞的“膛線”作用減弱消失[6]，直腸肛管排便動(dòng)力學(xué)紊亂，加重直腸前壁方向上的壓力，進(jìn)而形成直腸前突，加重梗阻。

正常排便時(shí)腹壓增大，直腸平滑肌收縮，盆底肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。在以上諸要素聯(lián)合作用下直腸腔內(nèi)的糞便向前下運(yùn)動(dòng)，向下為主要的運(yùn)動(dòng)方向，而向前運(yùn)動(dòng)時(shí)則有壓力作用于直腸前壁。女性直腸陰道隔直接參與抵抗糞塊下降時(shí)作用于直腸前壁的壓力。當(dāng)盆底支持組織受損，盆底肌疲勞度增加和陰道壓力下降，力排時(shí)導(dǎo)致其不能有效抵抗來(lái)自直腸腔內(nèi)排便壓力，使部分壓力朝向陰道，導(dǎo)致部分糞塊陷入直腸前突的囊腔內(nèi)，不能排出。力排停止后，糞便又返回直腸內(nèi)，使患者產(chǎn)生排便不盡感，從而更加用力排便，進(jìn)一步導(dǎo)致會(huì)陰下降加重，反復(fù)多次形成惡性循環(huán)[7]。

由于肛裂、痔瘡等肛門(mén)疾病引起的肛管狹窄，先天性肛管過(guò)長(zhǎng)等均可引起肛管張力過(guò)大導(dǎo)致糞便排出障礙，使糞便對(duì)直腸前壁壓力異常增高，從而加重直腸前突形成。本組病例80%來(lái)自于肛腸科，因肛管疾患術(shù)前排糞造影檢查，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)直腸前突。

有研究顯示，部分功能性便秘患者表現(xiàn)為盆底肌群矛盾運(yùn)動(dòng)，尤其在力排時(shí)肛管括約肌失弛緩，直腸肛管壓力異常增大，致直腸前突進(jìn)一步加重[8]。此現(xiàn)象在本組病例中占11.45%(123/1074)，極少數(shù)先天性骶直曲度變直，排便時(shí)增大的腹壓長(zhǎng)期擠壓盆膈，致會(huì)陰下降、盆膈臟器下垂，繼發(fā)排便動(dòng)力學(xué)紊亂，使直腸前壁的壓力增高，直腸前突進(jìn)一步加重。

在臨床實(shí)踐中，對(duì)便秘患者伴有直腸前突明顯，癥狀較重者，臨床治療時(shí)要兼顧會(huì)陰盆膈的加強(qiáng)與位置的相對(duì)恢復(fù)，防止治標(biāo)后功能難以恢復(fù)。對(duì)直腸前突合并會(huì)陰下降、直腸遠(yuǎn)端內(nèi)套、盆底疝及骶直分離，排糞造影不僅對(duì)它們進(jìn)行確診，而且還能從程度上加以分度。故排糞造影可作為便秘患者直腸前突確診和動(dòng)力學(xué)研究的一種首選檢查。

[1] 柯美云，方秀才. 羅馬Ⅲ功能性胃腸疾病[M].北京科技出版社，2008:568-609.

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(收稿：2016-06-03)

便秘/診斷 直腸前突/診斷 造影術(shù)/方法 會(huì)陰 排便X線攝影術(shù) 婦女

R445.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.033

△通訊作者