西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科(西安 710004) 張 廷 徐思越 李浩鵬 賀西京 臧全金

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全膝關(guān)節(jié)置換治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎11例臨床觀察

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科(西安 710004) 張 廷 徐思越 李浩鵬 賀西京△臧全金

目的：觀察全膝關(guān)節(jié)置換治療血友病性膝關(guān)節(jié)炎的療效，并探討圍手術(shù)期處理要點及技術(shù)特點。方法：對11 例(11 膝)血友病性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中10 例為甲型血友病，1 例為乙型血友病。于圍手術(shù)期行凝血因子替代治療，觀察比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評分情況。結(jié)果：11 例(11 膝)均獲隨訪，時間6～24 個月，平均13個月。術(shù)后優(yōu)6 膝，良4 膝，尚可1 膝。術(shù)前術(shù)后HSS總分及分項評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：全膝關(guān)節(jié)置換治療血友病性關(guān)節(jié)炎能夠取得比較令人滿意的效果。

血友病性關(guān)節(jié)炎是血友病的一個重要并發(fā)癥[1-2]。在多次自發(fā)的或者創(chuàng)傷性的出血性滑膜炎發(fā)生后，含鐵血黃素沉積刺激以滑膜增生肥厚、過度血管化為特征的慢性滑膜炎，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)外肌肉攣縮，引發(fā)以關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)畸形、攣縮為特征的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。血友病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展可能會引起嚴重的疼痛、關(guān)節(jié)活動受限乃至導(dǎo)致殘疾。全膝關(guān)節(jié)置換在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的成功以及血友病患者圍手術(shù)期凝血因子替代治療技術(shù)的成熟，使全膝關(guān)節(jié)置換治療嚴重血友病性膝關(guān)節(jié)炎成為可能。

資料與方法

1 一般資料 選取2008 年1 月至2012 年7 月我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血友病性關(guān)節(jié)炎患者11 例(11 膝)，均為男性，均是初次置換手術(shù)。除1例為乙型血友病患者外，其余10例均為甲型血友病。年齡19～42 歲，平均35.2 歲。2例患者同時存在膝內(nèi)翻畸形，1 例存在20°外翻畸形。術(shù)前患者存在的屈曲畸形為0°～40°，平均為(17±10)°。依據(jù)血友病性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)分級方法[3]，8膝達Ⅳ級，其余3膝達Ⅴ級。甲型血友病的術(shù)前血清Ⅷ因子平均濃度為2.3%，乙型血友病患者的術(shù)前Ⅸ因子濃度為2.4%。所有患者中未發(fā)現(xiàn)HIV陽性者，2例患者為乙肝表面抗原陽性者。

2 研究方法

2.1 評估方法：應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，由疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性六個分項評分組成。各個分項評分相加得出總分。根據(jù)總分，分為優(yōu)、良、尚可、差四個分級。術(shù)后隨訪行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。

2.2 血液學(xué)評估檢查：手術(shù)當天術(shù)前補充凝血因子(Ⅷ因子或者Ⅸ因子)，使凝血因子血清濃度達100%[4]。術(shù)后定時監(jiān)測凝血因子濃度變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時補充凝血因子。一般術(shù)后1周內(nèi)保持凝血因子濃度達80%左右，術(shù)后1周到2周保持在60%左右，術(shù)后2周到隨后的康復(fù)期內(nèi)保持在30%左右。凝血因子補充量一般根據(jù)如下公式大致推算：需補充凝血因子量=(目標濃度-當前濃度)×患者體重/2。

2.3 手術(shù)方法：常規(guī)行滑膜切除術(shù)，均未行髕骨置換。手術(shù)采用常規(guī)的膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路[5]，術(shù)中行廣泛的軟組織松解，10例采用普通的PS型假體，1例由于膝外翻明顯并有骨缺損，選用限制性較高的LCCK假體。

2.4 術(shù)后處理：術(shù)后傷口加壓包扎，常規(guī)放置引流管，引流維持至術(shù)后24～48h。術(shù)后給予預(yù)防性抗生素3d。術(shù)后膝關(guān)節(jié)用支具固定于伸膝位24～48h，去除支具后鼓勵開始屈曲[6-7]。手術(shù)前后不常規(guī)應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物，常規(guī)行雙下肢靜脈泵治療，并鼓勵患者早期行主動踝泵訓(xùn)練和床上直腿抬高練習[8]。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法：記錄手術(shù)前后HSS評分及各個分項評分[9]，應(yīng)用SPSS11．5 統(tǒng)計學(xué)軟件，行配對t檢驗分析手術(shù)前后的評分差異，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者，單膝術(shù)中出血與術(shù)后引流量的總和平均為760ml。術(shù)后均未輸血。術(shù)后無深靜脈血栓形成。1例在術(shù)后第2天出現(xiàn)體溫升高，達38.8°C，傷口無紅腫滲出，無膝關(guān)節(jié)疼痛加重，血常規(guī)示中性粒細胞比率80%，經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢曲松2d后，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)恢復(fù)正常，后期隨訪無感染征象[10]。無其余病例感染征象發(fā)現(xiàn)。隨訪時限為6～24 個月，平均為13 個月。術(shù)后優(yōu)6 膝，良4 膝，尚可1 膝。術(shù)前術(shù)后HSS總分及各項分項評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見附表。

附表 11 膝手術(shù)前后HSS各項評分(分)

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換是嚴重血友病性膝關(guān)節(jié)炎的一種重要治療選擇。血友病性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征是有嚴重的影響日常生活的疼痛，而畸形和膝關(guān)節(jié)功能嚴重受限是相對手術(shù)指征。本組11例術(shù)前均疼痛嚴重并且其它治療方法無法緩解。

血友病性關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥發(fā)生率要高于普通患者的膝關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥發(fā)生率。但在血友病的?？浦委熤行模リP(guān)節(jié)置換還是取得了比較令人滿意的結(jié)果的。本組術(shù)后優(yōu)6 膝，良4 膝，尚可1 膝，疼痛及功能改善顯著。

對可能接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血友病患者，術(shù)前需要行全面的查體，并對影像學(xué)信息進行詳細評估。常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換中的解剖關(guān)系在血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者中可能缺失、變異[11]。對于膝關(guān)節(jié)外翻和外旋畸形，通常需要從整個脛骨外緣開始行徹底的關(guān)節(jié)囊松解。髕腱攣縮者，從髕腱的股骨止點開始松解。對于骨缺損，小的缺損可以用骨水泥充填，大段的骨缺損需要用結(jié)構(gòu)骨移植或者特殊的假體加強。本組中對1例膝外翻伴明顯骨缺損者，選用限制性較高的LCCK假體并植骨。

術(shù)后維持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)很重要，需要用支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位24～48h，去除支具后鼓勵開始屈曲。雖然可以應(yīng)用持續(xù)被動運動(CPM)機，但確保獲得主動伸膝是更重要的[12]。血友病性膝關(guān)節(jié)炎術(shù)后康復(fù)時間較其他膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)時間要延長。術(shù)后康復(fù)的目標是獲得功能性的關(guān)節(jié)活動度，即從伸直0°到患者能屈曲的最大角度。屈曲的目標是超過90°。本組術(shù)后屈曲角度均超過90°。

關(guān)于圍手術(shù)期凝血因子替代治療的共識尚未形成。需要特別提出的是，圍手術(shù)期的總凝血因子需求量需要提前預(yù)估[13]，以確保凝血因子的充足保障。持續(xù)輸注凝血因子比分次輸注更節(jié)省凝血因子，更有利于維持恒定的血漿凝血因子濃度。但是持續(xù)輸注也有潛在的缺點，如室溫下因子失活、細菌污染、凝血因子與輸注泵體的材料作用后失活等。本組為避免可能的細菌污染，均采用分次輸注凝血因子。

總之，在多學(xué)科協(xié)作、術(shù)前周密計劃、術(shù)中良好的問題處理能力的保障下，血友病性關(guān)節(jié)炎的全膝關(guān)節(jié)置換治療是能夠取得比較令人滿意的結(jié)果的。

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(收稿：2016-03-02)

血友病 關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝/方法 關(guān)節(jié)炎，膝/外科學(xué)

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.026

△通訊作者