河北省保定市第二醫(yī)院CT室(保定071051)郝繼偉朱紅偉

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不同方法評價壁冠狀動脈-心肌橋狹窄程度比較研究*

河北省保定市第二醫(yī)院 CT室 (保定 071051) 郝繼偉朱紅偉

目的：比較目測、直徑測量和實際測量面積三種方法在評價心肌橋-壁冠狀動脈狹窄程度優(yōu)劣性。方法：收集心肌橋患者60例(65處)，采用目測、直徑測量和實測面積三種方法對狹窄程度的判斷，記錄評價不一致的心肌橋數(shù)量，進行一致性分析；同時以直徑測量和實測面積分別計算狹窄前正常面積和狹窄處面積、狹窄程度。結(jié)果：目測、直徑測量和實際測量面積三種方法在評價心肌橋-壁冠狀動脈狹窄程度方法互相比較具有尚好的一致性，實測面積和直徑測量在評價壁冠狀動脈狹窄前正常面積和狹窄處面積比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，而狹窄程度比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：目測、直徑測量和實際測量面積三種方法在評價心肌橋-壁冠狀動脈狹窄程度方面各有特點，可在臨床工作中靈活選擇。

心肌橋[1]是冠狀動脈常見的發(fā)育異常之一，隨著MSCT和冠脈后處理軟件的廣泛應用，可以清晰的冠脈處理圖像上觀察壁冠狀動脈嵌入的深度、長度、收縮或舒張期狹窄的情況、近端和遠端血管有無合并動脈粥樣硬化等情況、同時觀察管壁和管腔的結(jié)構(gòu)。壁冠狀動脈-心肌橋的定義已經(jīng)廣泛被人們認識，當心臟收縮時，嵌入心肌內(nèi)的冠狀動脈受到收縮心肌的壓迫而產(chǎn)生收縮性狹窄，從而影響遠端的血液供應。有文獻報道[2]，藥物治療可以改善心肌橋的缺血癥狀。影像醫(yī)師對壁冠狀動脈狹窄程度的評價主要采取估測方法，即用目測，這可能會使狹窄程度被高估或低估，或影響臨床醫(yī)師對心肌橋的正確治療。為了更好的進行冠狀動脈在心肌橋段的狹窄程度進行正確合理的評價，將我院經(jīng)過飛利浦128層CT檢查證實的60例患者共檢出65處心肌橋，對其進行估測、直徑測量和實測面積三種方法的比較，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 從2015年1月1日至2015年8月31日間，在我院進行冠狀動脈CTA檢查患者198例，經(jīng)128層CT發(fā)現(xiàn)心肌橋患者60例，其中男性35例，女性25例，年齡40～73歲，平均年齡55.7歲。病例排除標準：嚴重心率不齊；心肝腎功能不全；冠脈搭橋或支架術(shù)后；碘劑過敏；年齡>80歲或<18歲。

2 評估、測量方法 采用飛利浦64排CT及其EBW后處理工作站，進行以10%為心電周期的重建間隔對冠脈圖像進行重建，采用多平面重組、曲面重建、容積重建等進行壁冠狀動脈-心肌橋狹窄程度評估或測量，以舒張期70%±10%時相進行評價。

2.1 心肌橋段冠脈血管狹窄程度的評估或測量方法如下：①由兩位高年資主治以上醫(yī)師對壁冠狀動脈狹窄程度肉眼估測，意見不統(tǒng)一時，商量確定，并只能給出唯一診斷；②由冠脈心功能后處理軟件，測量壁冠狀動脈狹窄前正常管腔、狹窄最明顯處管腔直徑，并由圓的面積計算公式s=πr2計算得出；③由冠脈心功能后處理軟件在Coronary Analysis程序上，完成壁冠狀動脈狹窄前正常管腔、狹窄最明顯處實測面積的讀取和記錄。三種方法觀察壁冠狀動脈最狹窄處和正常管徑處分別一致。

2.2 冠脈狹窄程度[3]標準如下：無狹窄或管腔不規(guī)則：狹窄<25%；輕度狹窄：25%≤狹窄<50%；中度狹窄：50%≤狹窄<75%；重度狹窄：75%≤狹窄<100%；閉塞：狹窄100%。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。醫(yī)師甲和醫(yī)師乙對狹窄程度的分析結(jié)果采用描述性Kappa分析其一致性，以Kappa=1表示兩個結(jié)果一致性完整，Kappa>0.7表示一致性較好，Kappa<0.4表示一致性結(jié)果不夠理想。不一致的結(jié)果由兩位醫(yī)師商榷后統(tǒng)一意見，將目測、直徑測量和實測面積三種方法分別進行兩兩Kappa一致性的分析。將直徑測量和實測面積兩種方法進行壁冠狀動脈狹窄前面積、狹窄處面積和狹窄程度的t檢驗。

結(jié) 果

1 評價結(jié)果 由表1可知，兩位醫(yī)師評價結(jié)果Kappa為0.604，結(jié)果具有較好的一致性。由表2可知，在醫(yī)師甲的評價中：輕度狹窄33例，中度狹窄28例，重度狹窄4例。醫(yī)師乙的評價中：輕度狹窄31例，中度狹窄32例，重度狹窄2例。二者評價不一致的血管共14支，其中醫(yī)師甲認為輕度狹窄的有7處，而醫(yī)師乙則認為均為中度狹窄；醫(yī)師甲認為中度狹窄的有6處，醫(yī)師乙則認為輕度狹窄；醫(yī)師甲認為重度狹窄1例，則醫(yī)師乙認為中度狹窄。經(jīng)兩位醫(yī)師商榷后，以醫(yī)師甲的診斷為標準14處評價不一致血管進行如下更正：4處輕度狹窄更正為中度狹窄，其余3處輕度狹窄維持原診斷；3處中度狹窄維持原診斷，另外3處中度狹窄更正為輕度狹窄；2處重度狹窄經(jīng)商量后改正為中度狹窄。

表1 三種評價方法一致性的比較

2 三種方法的評價結(jié)果 目測與直徑測量兩種方比較，Kappa值為0.771，表示結(jié)果具有良好的一致性，見表1。目測輕度狹窄29例，中度狹窄34例，重度狹窄2例。直徑測量輕度狹窄32例，中度狹窄30例，重度狹窄3例。兩種方法評價不一致有8例，目測認為輕度狹窄2例，而直徑測量結(jié)果為中度狹窄，目測認為中度狹窄6例，而直徑測量評價認為其中5例為輕度狹窄，1例為重度狹窄，見表2。

表2 三種方法及狹窄程度的統(tǒng)計[n(%)]

直徑測量和實測面積兩種方法比較，Kappa值為0.621，結(jié)果較具有一致性，見表1。目測結(jié)果見上段表述，實測面積認為輕度狹窄37例，中度狹窄27例，重度狹窄1例。二者評價不一致有13例，直徑測量認為輕度狹窄3例，而實測面積則評價為中度狹窄；中度狹窄8例，實測面積則認為輕度狹窄；直徑測量認為重度狹窄2例，實測面積認為是中度狹窄。

目測和實測面積兩種方法比較，Kappa值為0.680，兩種結(jié)果一致性尚好，見表1。目測和實測面積結(jié)果上面均有表述，二者評價不一致有13例，目測認為1處輕度狹窄，而實測面積認為是中度狹窄，目測認為11處中度狹窄，實測面積認為為輕度狹窄，目測認為重度狹窄1例、，而實測則認為是中度狹窄。

3 直徑測量和實測面積相關(guān)指標的比較 直徑測量和實測面積測量在心肌橋狹窄前面積和狹窄處面積比較差異性具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但由此計算得出的狹窄程度兩種方法比較差異性不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 直徑測量和實測面積評價結(jié)果的比較

討 論

冠脈血管管腔狹窄的程度決定了血流的多少。武漢忠[4]等認為冠脈的血液供應大部分在舒張期，70%時相圖像效果優(yōu)于40%時相。從本組研究中觀察，55例患者(55/60，91.67%)在70%時相的圖像可以清晰的顯示壁冠狀動脈-心肌橋的解剖，進行客觀評價。用肉眼觀察冠脈狹窄的程度，即目測是影像醫(yī)師常用的方法，具有便捷、省時的優(yōu)點。本組研究中，目測狹窄程度分別和直徑測量和實測面積比較，兩位醫(yī)師的評價均存在不同程度的差異性。直徑測量和實測面積兩種方法可得到真實的數(shù)據(jù)，計算狹窄程度，而肉眼觀測僅可得到大致模糊的數(shù)據(jù)，這無疑和觀察者的閱片經(jīng)驗和判斷程度有關(guān)。由兩位醫(yī)師進行商榷時筆者得知：可能是輕中度或中重度狹窄臨界值的判斷存在一定難度，因未對兩位醫(yī)師狹窄程度百分數(shù)進行記錄，所以在此點本組研究存在不足。

本研究重點討論直徑測量和實測面積測量兩種方法的差異性。為了減小誤差，將測量點均選擇為壁冠狀動脈狹窄前正常管腔和最狹窄處管腔的兩處。輕中度狹窄的臨界值或中重度狹窄的臨界值，只有真實的數(shù)據(jù)才能較正確反映狹窄的程度，僅用肉眼估測是會產(chǎn)生誤差，這也是不可避免的。理論上分析直徑測量計算管腔面積誤差性要大于后處理軟件實際測量面積，實際得出結(jié)論如表3所示可證實二者在評價壁冠狀動脈狹窄前正常面積和狹窄處面積真實存在統(tǒng)計學差異性，但二者在評價管腔狹窄程度上卻無統(tǒng)計學差異，即可認為兩者在評價壁冠狀動脈狹窄程度上存在一致性。冠狀動脈的走行和其他動脈血管一樣，自起始端向終末端像樹枝狀逐漸變細，管腔直徑并不是一唯一值。心功能處理軟件可自動用曲線勾勒出壁冠狀動脈狹窄前后管腔形態(tài)，如實的計算出管腔面積，為更好的評估心肌橋的風險提供了可靠的影像學方法，此外容積再現(xiàn)[5]輔助診斷心肌橋成為現(xiàn)在研究的一個焦點。

所以本組研究中認為實測面積方法比目測和直徑測量可較為實際的評估冠脈狹窄程度，方法相對簡便，可廣泛應用。本文存在以下不足：①入選病例數(shù)較少；②未記錄兩位醫(yī)師對狹窄程度估計的百分數(shù)。在以后的工作中，將進行相關(guān)內(nèi)容的深入研究。

[1] Ishikawa Y, Kawawa Y, Kohda E,etal. Significance of the anatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart disease[J]. Circ J, 2011,75(7):1559-1566.

[2] 張安吉，卓鵬展.曲美他嗪治療心肌橋26例[J].陜西醫(yī)學雜志，2009，38(8):1050-1052.

[3] 中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應用協(xié)作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識[J].中華放射學雜志，2011,45:9-17.

[4] 武漢忠，陳 進，王強榮，等.47例心肌橋-壁冠狀動脈患者128層CTA雙時相冠狀動脈重建結(jié)果分析[J].山東醫(yī)藥，2014，54(20)：63-64.

[5] 林麗紅,鐘朝輝,胡 毅,等.64層螺旋CT冠狀動脈CTA動態(tài)容積再現(xiàn)圖像輔助診斷心肌橋的臨床應用價值[J].中國CT和MRI雜志, 2014, 12(1): 8-10.

(收稿：2016-03-03)

*河北省保定市科學技術(shù)研究與發(fā)展指導計劃項目(15ZF036) 河北省保定市第二醫(yī)院青年研究與發(fā)展基金資助項目(201508)

心肌橋/診斷 冠狀動脈狹窄 體層攝影術(shù)，X線計算機 比較研究

R542.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.015