劉煜仲，王 蓓，凌立君，廖妍妍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

【藥械護(hù)理】

密閉式留置針聯(lián)合肩帶包扎法在降低乳腺癌術(shù)后皮下積液中的應(yīng)用

劉煜仲，王 蓓，凌立君，廖妍妍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

目的探討密閉式靜脈留置針聯(lián)合肩帶包扎法在降低乳腺癌術(shù)后皮下積液中的應(yīng)用效果。方法選取80例乳腺癌術(shù)后引流管拔除產(chǎn)生皮下積液的患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，觀察組患者采用留置針穿刺皮下積液局部，連接負(fù)壓球后使用彈力繃帶固定胸部及肩部形成肩帶，局部加壓包扎引流皮下積液。對照組患者采用傳統(tǒng)重置硅膠管法后使用彈力繃帶固定胸部及肩部形成肩帶，局部加壓包扎引流皮下積液。比較2組感染發(fā)生率，皮下積液愈合時(shí)間及?？谱o(hù)理質(zhì)量合格率的差異。結(jié)果觀察組感染發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），皮下積液所需的愈合時(shí)間短（P＜0.05），專科護(hù)理質(zhì)量合格率高（P＜0.05）。結(jié)論采用密閉式留置針聯(lián)合肩帶包扎法，在降低乳腺癌術(shù)后皮下積液具有一定應(yīng)用效果。

乳腺癌；皮下積液；密閉式留置針；包扎法

手術(shù)是乳腺癌治療的主要手段，而皮瓣壞死及皮下積液是術(shù)后常見并發(fā)癥，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)綜合報(bào)道，其發(fā)生率為10%～61%[1]。乳腺癌術(shù)后皮下積液常見的發(fā)生部位為腋區(qū)、肋間區(qū)、鎖骨下區(qū)和胸骨旁區(qū)，其中以腋區(qū)和肋間區(qū)多見[2]。皮下積液增加切口張力，減少皮瓣的血液供應(yīng)，影響切口愈合，易誘發(fā)感染，推遲術(shù)后放療、化療的進(jìn)行，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加。我科使用密閉式靜脈留置針穿刺引流聯(lián)合肩帶包扎方法，降低乳腺癌術(shù)后皮下積液，皮瓣與組織貼合良好，患者感受度良好。報(bào)道如下。

1 一般資料

選取2012年5月—2015年5月在我科行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，年齡30～58歲，術(shù)后產(chǎn)生皮下積液的女性患者，共80例，其中病理組織學(xué)診斷浸潤性導(dǎo)管癌77例，浸潤性小葉癌3例。80例患者拔除皮下引流管5～7 d后，觸診及B超測量均顯示出現(xiàn)皮下積液，用無菌注射器在無菌操作下，抽吸皮下積液2～3次并局部加壓包扎后，均無明顯改善效果。將80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分組分成觀察組和對照組各40例，觀察組年齡（45.0±10.2）歲，腫瘤直徑（2.5±0.8）cm，體質(zhì)量（52.8±8.3）kg；對照組年齡（48.1±9.2）歲，腫瘤直徑（2.7±0.7）cm，體質(zhì)量（56.1±9.2）kg。2組患者年齡、腫瘤直徑、體質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 患者取坐位，護(hù)士協(xié)助操作醫(yī)生B超下定位，在積液點(diǎn)下方1.5～2.0 cm處常規(guī)消毒后，操作醫(yī)生在局部麻醉下做一切口，置入質(zhì)地柔軟，內(nèi)徑0.5 cm，長30 cm的一次性透明硅膠管，并用縫線將引流管固定，硅膠管末端連接一次性負(fù)壓吸引球，護(hù)士配合醫(yī)生，將數(shù)塊棉墊填充于術(shù)側(cè)胸壁，并用醫(yī)用自粘式彈力繃帶多次纏繞胸壁水平，進(jìn)行包扎。

2.1.2 觀察組 患者取坐位，護(hù)士協(xié)助操作醫(yī)生B超下定位，在積液點(diǎn)下方1.5～2.0 cm處常規(guī)消毒，協(xié)助操作醫(yī)生無菌操作下使用碧迪密閉式靜脈留置針（24G）穿刺。穿刺后，操作醫(yī)生見皮下積液回流后，拔除留置針鋼針內(nèi)芯，將軟管針留置于皮下，局部碘伏消毒后使用IV 3 000透明貼膜固定。去除留置針肝素帽接頭，連接一次性負(fù)壓吸引球持續(xù)引流，妥善固定。護(hù)士取數(shù)塊棉墊填充于術(shù)側(cè)胸壁，操作醫(yī)生將自粘式彈力繃帶繞胸壁水平加壓包扎，操作醫(yī)生與護(hù)士各執(zhí)1卷彈力繃帶，護(hù)士將彈力繃帶縱向由胸前壁跨患側(cè)肩至胸后壁，醫(yī)生將彈力繃帶水平纏繞并壓蓋、固定縱向繃帶，如此反復(fù)，最后將自粘式彈力繃帶固定于胸壁。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2組置管后引流通暢率、局部異物感發(fā)生率、穿刺點(diǎn)周圍感染率、置管后皮下積液消除的時(shí)間4個(gè)指標(biāo)的差異；比較2組引流管護(hù)理質(zhì)量合格率、舒適護(hù)理合格率、患者對護(hù)理工作滿意率的差異。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 11.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，如不滿足卡方檢驗(yàn)，則采用Fisher’s確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2組的引流通暢率、異常狀況發(fā)生率、積液消除時(shí)間、?？谱o(hù)理質(zhì)量合格率各指標(biāo)的比較見表1、表2。

表1 2組的引流狀況、積液消除時(shí)間比較

表2 2組的專科護(hù)理質(zhì)量合格率比較（例，%)

從表1、表2可見：觀察組異物感及感染發(fā)生率低，皮下積液消除的時(shí)間快，?？谱o(hù)理質(zhì)量3個(gè)指標(biāo)的合格率均優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

4 討論

4.1 留置針聯(lián)合肩帶包扎法的適應(yīng)人群 乳腺癌改良根治術(shù)后，拔除皮瓣引流管后發(fā)生皮下積液，觸診及B超定位均顯示發(fā)生皮下積液。皮下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)為局限性隆起或波動(dòng)性腫塊，穿刺抽出不凝固淡紅或淡黃色液體[3]。皮下積液量在30～55 mL的患者。使用時(shí)機(jī)為B超及觸診顯示患者存在皮下積液，在無菌注射器多次反復(fù)抽吸局部積液后加壓包扎，均未有明顯改善，皮下積液未能消除或自行吸收，皮下積液仍存在者。

4.2 留置針聯(lián)合肩帶包扎法有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率 由表1可見，觀察組比對照組的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低（P＜0.05）。龐永慧等[4]認(rèn)為乳腺癌術(shù)后產(chǎn)生皮下積液相關(guān)因素包括：引流管拔除時(shí)機(jī)過早，引流管阻塞或者滑脫；局部加壓包扎不當(dāng)；腋下存在小淋巴瘺，導(dǎo)致積液反復(fù)產(chǎn)生，皮瓣愈合困難等。

傳統(tǒng)的應(yīng)對方法是局部皮膚切開重新置入引流管，建立引流通道的方法來解決此類皮瓣積液問題。但是，不可回避的是再次的手術(shù)切開和內(nèi)徑0.5 cm的引流管的置入，不僅給患者帶來二次醫(yī)療性創(chuàng)傷的痛苦，而且新形成的創(chuàng)面亦存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。而運(yùn)用留置針穿刺留置引流則無需皮膚切開，患者僅僅接受一次穿刺的不適，相關(guān)感染發(fā)生率明顯降低[5]。

4.3 留置針聯(lián)合肩帶包扎法促進(jìn)皮下積液消除由表1可見，觀察組運(yùn)用留置針聯(lián)合肩帶包扎法與對照組相比，積液消除時(shí)間縮短，皮瓣愈合快。傳統(tǒng)加壓包扎方法令少量皮下積液多在1周左右可自行吸收，而大量皮下積液往往采取注射器多次穿刺抽液后加壓包扎治療，多數(shù)可以治愈，但加壓包扎往往效果不佳，過松起不到加壓的作用，過緊則限制呼吸,還可導(dǎo)致皮瓣血供障礙，引起皮瓣壞死[6]。而觀察組的肩帶加壓包扎法采用縱向跨肩彈力繃帶與水平纏繞彈力繃帶交替纏繞不易滑脫，縱向跨肩彈力繃帶對患側(cè)的壓力加強(qiáng)，使皮瓣緊貼胸壁，便于新生毛細(xì)血管滲入皮瓣建立新的血液循環(huán)，從而加速創(chuàng)面愈合[7]。彈力繃帶不易松動(dòng)滑脫，與皮瓣之間不易產(chǎn)生空隙，貼合度較好，促進(jìn)了積液的排出及皮瓣的愈合。

4.4 留置針聯(lián)合肩帶包扎法提高專科護(hù)理質(zhì)量從表2可見，與對照組相比，觀察組引流管護(hù)理質(zhì)量合格率及舒適護(hù)理合格率均提高了40%，患者對護(hù)理工作的滿意率提高了20%。將密閉式留置針運(yùn)用于乳腺癌術(shù)后局限性皮瓣積液患者，就是用最小的醫(yī)源性創(chuàng)傷，解決患者康復(fù)進(jìn)程中存在的并發(fā)癥問題。同時(shí)，借助自粘繃帶黏性大、松緊度強(qiáng)的特點(diǎn)進(jìn)行針對性包扎，有利于呼吸和引流，促進(jìn)了患者康復(fù)[8]及?？谱o(hù)理質(zhì)量的提高，患者對于醫(yī)護(hù)人員工作的滿意度亦得以提高。

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R471；R737.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.068

2015-07-31

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81302305）

劉煜仲（1993-），女，江蘇南京人，大專學(xué)歷，護(hù)士。

王 蓓（1970-），女，浙江常山人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

陳伶俐]