朱 晶，楊 霞，周婷滿，馮 梅

（四川大學華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041）

【護理管理】

PDCA循環(huán)在呼吸內(nèi)科住院患者檢查退費管理中的應(yīng)用

朱 晶，楊 霞，周婷滿，馮 梅

（四川大學華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041）

目的探討PDCA循環(huán)在呼吸內(nèi)科住院患者檢查退費中的應(yīng)用。方法對呼吸內(nèi)科住院患者患者采用PDCA循環(huán)的管理方法，對科室退費的常見原因進行分析，制定對策，規(guī)范并公示標準化退費流程，加強醫(yī)護人員培及患者教育，醫(yī)護一體多節(jié)點共同監(jiān)督，并不斷進行檢查反饋，促進持續(xù)質(zhì)量改進。比較PDCA實施前（2014年6—11月）、實施后（2015年2—7月）檢查退費人次及漏退費人次，以及患者對檢查退費流程的知曉率和滿意度等指標間的差異。結(jié)果PDCA循環(huán)實施后，總退費數(shù)由52人次下降至21人次，未及時退費比例由實施前的37%下降至10%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），無出院結(jié)算后退費；住院患者對檢查退費流程的知曉率從72%上升至97%，對檢查費用查詢途徑的知曉率從31%上升至96%，對住院檢查退費流程的滿意度從92%上升至99%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論PDCA循環(huán)運用于住院患者檢查退費管理，能有效降低退費及漏退費的發(fā)生，促進患者對醫(yī)院的信任，提高患者滿意度。

住院患者；呼吸內(nèi)科；PDCA；檢查退費；護理管理

PDCA循環(huán)是指在一切管理活動中，提高管理質(zhì)量和效益所進行計劃（plan,P）、實施（do,D）、檢查（check,C）和處理（action,A）的循環(huán)過程[1]，每一次循環(huán)都能將起點提高到新的水平[2]。退費是醫(yī)院管理的重要部分，如果不重視退費管理，不但會影響醫(yī)院收入的客觀及真實性，還會影響患者對醫(yī)院的滿意度[3]。呼吸內(nèi)科老年危重患者較多，檢查項目繁多復(fù)雜，常常有退費發(fā)生。以往許多醫(yī)護人員對退費管理不重視，認為費用最終退給患者了，不會造成患者的經(jīng)濟負擔[4]，因此退費大多在患者和家屬提出疑問后再處理，容易造成患者及家屬對醫(yī)院費用的質(zhì)疑及漏退費的發(fā)生。漏退費特別是結(jié)算后甚至出院后的漏退費一旦發(fā)生，患者或家屬需往返病房及結(jié)算處多次才能完成退費，使患者產(chǎn)生“收費容易退費難”的認知及“醫(yī)院的錯誤由患者承擔”的抱怨，造成對醫(yī)院整個的不信任甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。為進一步優(yōu)化住院流程，提高患者滿意度，推動科室“三好一滿意”活動的開展，2015年2月起，我科將PDCA循環(huán)運用于檢查退費管理，用科學的管理工具使退費管理進入不斷改進的良性循環(huán)，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 我院住院檢查使用電子預(yù)約系統(tǒng)，為避免漏費，大多數(shù)檢查都是預(yù)約時計費，患者取得預(yù)約單后才能進行檢查。檢查開出后，預(yù)約單當天或第2天返回,預(yù)約等待過程根據(jù)檢查的不同，約為1～7 d，在預(yù)約單返回及等待檢查的過程中，因為患者、醫(yī)護人員等各種原因患者不再進行此項檢查需要退費，退費過程涉及患者及家屬、主管醫(yī)生、中央運輸工人、檢驗科室多個環(huán)節(jié)，首先患者及家屬需將預(yù)約單退交給主管醫(yī)生，醫(yī)生在預(yù)約單上填寫退費原因并簽字后通知中央運輸工人再送往檢驗科室，檢驗科室人員撤銷執(zhí)行，最后醫(yī)生停止醫(yī)囑，完成退費。在這個過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會導(dǎo)致退費甚至漏退費。2014年6月起科室設(shè)置檢查退費登記本，對退費人次、原因、漏退費人次、原因等進行登記。

2 PDCA管理方法

2.1 計劃階段

2.1.1 退費管理中常見問題及原因分析 2014年6—11月根據(jù)科室設(shè)立的退費管理登記本，對退費及漏退費的具體原因進行現(xiàn)狀調(diào)查。共有檢查退費項目52人次，由可控制因素造成28人次（54%），19人次（37%）未及時退費。分析可控因素造成的退費原因，主要包括（1）醫(yī)護人員因素：①醫(yī)護人員由于工作忙，責任心不強，不重視退費等原因與患者溝通不足，檢查前未充分了解患者已做檢查及對檢查的需求；②健康教育不足：未充分告知患者檢查注意事項、檢查等待時間、退費方法及流程等；③以往的退費流程培訓(xùn)均為醫(yī)護人員入科時進行統(tǒng)一口頭培訓(xùn)，醫(yī)護人員在真正需退費時往往不清楚退費流程；④更改醫(yī)療計劃過于頻繁。（2）患者及家屬因素：①老年危重患者較多，記憶力、理解力下降，不能很好的理解及配合檢查注意事項；②危重患者需做檢查項目多，對檢查注意事項記不全;③長期反復(fù)住院,已做許多檢查，對檢查不重視不理解；④遺失檢查預(yù)約單。退費及漏退費的具體原因見表1、表2。

表1 病房檢查退費原因（n=52）

表2 未及時退費原因（n=19，人次）

2.1.2 制定對策 科室管理小組成立由科主任牽頭的醫(yī)護一體科室檢查退費管理小組，形成由主任/護士長—醫(yī)療組長/護理組長—主管醫(yī)生/責任護士組成的三級管理體系，優(yōu)化檢查退費流程，加強醫(yī)護人員培訓(xùn)，明確落實醫(yī)護人員職責，加強醫(yī)患溝通，減少因控制因素造成的退費、特別是結(jié)算后退費的發(fā)生。

2.2 執(zhí)行 （1）規(guī)范并公示住院檢查退費標準流程。將以往通過入科培訓(xùn)告知的住院檢查退費流程制作成標準化的流程圖張貼于每臺電腦旁，使退費管理流程化，每位醫(yī)護人員即使是剛輪轉(zhuǎn)入科也能很快掌握并落實。具體流程為：①患者及家屬將預(yù)約單交于主管醫(yī)生；②主管醫(yī)生在需改約或退費的預(yù)約單上簽字，電話通知中央運輸工人將預(yù)約單送往檢查科室；③主管醫(yī)生當天17:00前檢查電子系統(tǒng)，如果電子系統(tǒng)檢查費用由“執(zhí)行”狀態(tài)變?yōu)椤昂藢崱睜顟B(tài)時，醫(yī)生停止醫(yī)囑，檢查退費完成；④對于死亡及臨時出院的患者，主管醫(yī)生清理患者近日的檢查醫(yī)囑及檢查結(jié)果，對于已有醫(yī)囑單尚未返回的預(yù)約單電話通知檢查科室，待檢查科室撤銷執(zhí)行后及時停止醫(yī)囑，確保出院結(jié)算時無漏退費的發(fā)生。（2）醫(yī)護一體化多節(jié)點保證住院檢查順利進行?？剖以O(shè)置檢查預(yù)約登記本，登記本按日期分頁，檢查預(yù)約單回病房后，責任護士根據(jù)檢查預(yù)約時間，在登記本相應(yīng)日期上登記患者的床號、姓名、預(yù)約檢查項目，檢查特殊注意事項，檢查是否按時進行，未進行的原因，是否退費。責任護士每日根據(jù)登記本提醒患者當日需作檢查，并核實檢查是否進行，已進行的打勾，未進行的及時與患者及主管醫(yī)生溝通，了解未檢查的原因，需退費及改期的收回檢查預(yù)約單交予主管醫(yī)生重新預(yù)約或退費；并對前1 d需退費的檢查核實是否已退費，已退費的打勾，未退費的及時與主管醫(yī)生溝通，完成退費；對次日需檢查的項目提醒患者及家屬做好檢查準備?；颊叱鲈呵? d，主管醫(yī)生及責任護士共同再次核實患者電子系統(tǒng)費用，對于在“核實”狀態(tài)的檢查進行梳理，避免漏退費的發(fā)生。（3）多途徑加強患者教育。①針對科室老年危重患者較多，患者記憶力及理解力均有所下降，對檢查注意事項不能很好地理解及配合，科室對常用檢查制定了圖文并茂的檢查注意事項需知掛于每個病房，使醫(yī)護人員進行健康指導(dǎo)時更為形象同時方便患者隨時查閱檢查注意事項；②將檢查退費流程，掛于每個病房的健康教育資料中，使患者及家屬充分了解退費方法；③針對科室患者長期反復(fù)住院，之前已完成許多檢查，存在對新開檢查不太配合的特點，需醫(yī)護人員在開具檢查前充分了解患者院外/急診已做檢查項目，對需反復(fù)檢查的項目充分告知患者檢查的原因及目的，取得患者的知情同意。（4）邀請患者及家屬參與費用管理。提供多種費用查詢方法及途徑，指導(dǎo)患者及家屬可在病區(qū)及住院部大廳通過電腦自助查詢費用，也可通過主管醫(yī)生護士通過電子病歷系統(tǒng)查詢，使住院費用公開透明，醫(yī)護患3方共同努力，避免漏退費的發(fā)生。

2.3 檢查 總務(wù)護士每日登記退費數(shù)據(jù)，對病房所有退費項目進行統(tǒng)計并反饋給護理/治療組及科室管理小組，科室管理小組定期進行總結(jié)，對完成較好的醫(yī)療及護理組進行表揚，對不足的醫(yī)療及護理組分析原因，提出整改要求進行整改，形成主任/護士長—醫(yī)療組長/護理組長—主管醫(yī)生/責任護士三級檢查退費管理體系。

2.4 處理 病房每月召開1次科室管理小組會，對病房檢查退費存在的問題及原因進行討論，分析、總結(jié)，將成功的經(jīng)驗作為今后實施的標準，將尚未解決的問題列入下一個PDCA循環(huán)。

2.5 效果評價 （1）將2014年6—11月科室檢查退費為PDCA實施前數(shù)據(jù)，2015年2—7月科室檢查退費為PDCA實施的數(shù)據(jù)，比較PDCA實施前后檢查退費人次及漏退費人次。（2）將PDCA實施前2014年12月每周隨機抽取1 d作為實施前數(shù)據(jù)，將PDCA實施后2015年8月每周隨機抽取1 d作為實施后數(shù)據(jù)，對抽取當天所有住院超過1 d且有檢查預(yù)約的患者進行調(diào)查，調(diào)查患者對檢查退費流程的知曉，住院檢查費用查詢途徑的知曉及對檢查退費流程的滿意度。

2.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 PDCA實施前后漏退費次數(shù)比較 PDCA循環(huán)實施后，總退費數(shù)由52人次下降至21人次，未及時退費比例由 37%（19/52）下降至 10%（2/21）,且 PDCA實施后所有退費均在患者出院前完成，無出院后發(fā)生的退費。

3.2 PDCA實施前后患者對退費流程的知曉及滿意度情況 PDCA實施前調(diào)查住院患者312例，PDCA實施后調(diào)查住院患者308例，住院患者對檢查退費流程的知曉度從225例 （72%）升至298例（97%），對檢查費用查詢途徑的知曉度從96例（31%）上升至295例（96%），對住院檢查退費流程的滿意度從92%上升至99%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 實施PDCA循環(huán)規(guī)范了退費流程，有效減少退費及漏退費的發(fā)生 檢查退費是醫(yī)院工作中的常見現(xiàn)象，雖然由于患者病情變化、臨時出院、死亡等原因，退費發(fā)生不能完全避免，但通過現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，可以控制的退費占總退費比例的54%（28/52，見表1），PDCA循環(huán)的實施有效地控制了可控因素造成的退費，降低了退費比例。PDCA循環(huán)實施后，改變了以往對退費流程培訓(xùn)1次完成的方式，制作并公示了標準化的檢查流程，醫(yī)生使用電腦開具檢查時即能看見，強化了醫(yī)護人員對檢查退費的認知和對退費流程的掌握。設(shè)置了預(yù)約檢查登記本，使醫(yī)護人員均能清晰的知曉患者預(yù)約的日期及項目，從預(yù)約檢查當天，預(yù)約檢查第2天，出院前1 d等多個節(jié)點醫(yī)護共同對檢查及退費進行監(jiān)督，保證了檢查的順利進行，減少了退費及漏退費的發(fā)生，特別是杜絕了出院后的漏退費。同時通過不斷的檢查，處理反饋流程，促進檢查退費管理的持續(xù)質(zhì)量改進。

4.2 PDCA循環(huán)加強患者教育，鼓勵患者參與費用管理，提高患者滿意度 醫(yī)務(wù)人員充分尊重和保護患者的知情權(quán)，鼓勵患者參與護理管理，是減少醫(yī)療糾紛、提高患者滿意度的重要因素之一[5]。醫(yī)療費用是患者最為關(guān)注的問題之一，而在醫(yī)護人員對患者檢查相關(guān)指導(dǎo)的過程中往往忽略對檢查費用特別是退費方式及流程告知，當檢查退費特別是漏退費發(fā)生時患者往往不能理解，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。PDCA循環(huán)的開展，通過原因分析，根據(jù)患者對檢查相關(guān)注意事項不易掌握的特點，制作并公示了圖文并茂的檢查注意事項減少了因沒有遵守檢查前要求而導(dǎo)致的檢查退費；公示了檢查退費標準流程，使患者及家屬知曉費用可收可退，即使需要退費及偶爾漏退費的患者也能理解其產(chǎn)生的原因及流程；設(shè)置自動費用查詢機，告知費用查詢方式，住院費用透明公開，邀請患者及家屬共同參與退費管理，增加患者滿意度及對醫(yī)院的信任度。

科學有效的進行退費管理有效減少醫(yī)療資源的浪費，增加患者對醫(yī)院的信任，提高患者滿意度，是病室管理的重要組成部分。將PDCA循環(huán)運用于退費管理，針對退費的主要原因提出改進措施并不斷的總結(jié)提高，使退費及漏退費率得到了較好的控制，患者及家屬對相關(guān)知識的掌握及滿意度得到提高。同時如何讓電子系統(tǒng)更好服務(wù)于臨床，如在計算機系統(tǒng)中對于已完成的檢查及未完成的檢查進行不同的標識，對于檢查科室已撤銷執(zhí)行需退費的檢查在信息系統(tǒng)上進行提示使醫(yī)護人員能及時發(fā)現(xiàn)是下一步研究的方向。

[2]高 玲,鄧 靜,李 艷,等.PDCA循環(huán)用于低年資護士管理提高手術(shù)室工作質(zhì)量[J].護理學報,2011,18(10A):35-37.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.19.011.

[3]劉 欣,余 洋,劉 怡.醫(yī)院門診退費分析與思考[J].中醫(yī)藥管理雜志,2014,22(11):1879-1881.DOI:1007-9203（2014）11-1879-03.

[4]朱 敏.淺談醫(yī)院退費原因及管理措施[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12（7）:126-127.DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2012.07.059.

[5]周秀紅,黃水英,張偉珍[J].護理學報,2012,19(7A):32-33.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.13.010.

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.012

2015-08-13

朱 晶（1981-），女，四川仁壽人，本科學歷，主管護師。

馮 梅（1977-），女，四川成都人，本科學歷，主管護師。

978-7-117-07772-9.

江 霞]