伍 焱，王 蓓，王開(kāi)慧

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺科，江蘇 南京 210036）

※靜療護(hù)理

置入PICC前行胸片定位法體外測(cè)量的效果觀察

伍 焱，王 蓓，王開(kāi)慧

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺科，江蘇 南京 210036）

目的探討置入PICC前患者行胸片定位法體外測(cè)量的應(yīng)用效果。方法選取在我科置入PICC乳腺癌患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。置入PICC前預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度，對(duì)照組采用常規(guī)體外測(cè)量法，觀察組采用胸片定位法行體外測(cè)量。觀察比較2組患者導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率及置管滿意度。結(jié)果觀察組導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)置管滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論置入PICC前預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度，采用胸片定位法行體外測(cè)量，可降低PICC導(dǎo)管尖端異位發(fā)生，提高導(dǎo)管置入長(zhǎng)度準(zhǔn)確率，值得臨床借鑒使用。

胸片定位法；PICC；體外測(cè)量

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，其具有安全可靠、帶管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。導(dǎo)管置入理想的深度是保證治療順利完成的重要環(huán)節(jié)。2011年美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)指南中指出，中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)靠近右心房連接處,臨床上置管長(zhǎng)度一般是根據(jù)患者的體表外測(cè)量距離所確定，但是體外測(cè)量長(zhǎng)度和實(shí)際置管深度不可能完全一致[1]。PICC置入過(guò)深其尖端異位進(jìn)入右心房可致心律失常[2]，患者表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸等癥狀；置入過(guò)淺易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管尖端異位和堵管[3]。我科對(duì)置入PICC乳腺癌患者，置入PICC前預(yù)測(cè)PICC置入長(zhǎng)度，采用胸片定位法，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2014年6—12月選取在我科置入PICC乳腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)清楚，愿意接受PICC；（2）年齡≥18歲，無(wú)精神疾病史及家族史；（3）無(wú)其他軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有 PICC 置管禁忌證者；（2）體外測(cè)量無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行，如胸鎖關(guān)節(jié)、肋間隙無(wú)法準(zhǔn)確定位等。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取置入PICC乳腺癌患者共120例，均為女性，根據(jù)置管時(shí)間先后順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，觀察組年齡 30～75（47.85±6.81）歲，對(duì)照組年齡 28～72（45.26±5.22）歲。2組患者導(dǎo)管類型均為美國(guó)巴德4 F耐高壓型單腔中心靜脈導(dǎo)管，穿刺靜脈選擇貴要靜脈，置管部位上臂中段區(qū)域。2組患者年齡、導(dǎo)管類型、穿刺靜脈、置管部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性 。

1.2 置管長(zhǎng)度測(cè)量方法 置入PICC前，需預(yù)測(cè)PICC置入長(zhǎng)度，對(duì)照組采用常規(guī)體外測(cè)量法,即患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展90°，測(cè)量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間的距離[4]。觀察組采用胸片定位法，置管前先測(cè)量手術(shù)前X線胸部正位片上右胸鎖關(guān)節(jié)下緣到第6胸椎下緣的垂直距離[5]（以圓規(guī)測(cè)量胸片上2點(diǎn)之間的距離，在胸片的卡尺上讀出數(shù)值?；颊呷∑脚P位，穿刺側(cè)手臂外展90°，再測(cè)量體表穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的距離，將兩者相加得出置管長(zhǎng)度。2組乳腺癌患者PICC穿刺方法均采用超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 2組乳腺癌患者置管成功后X線檢查示PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)，PICC導(dǎo)管尖端定位使用胸椎定位法，以第6胸椎椎體及其上下間隙水平為理想定位[6]，相當(dāng)于X線檢查導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處；未達(dá)第6胸椎間隙或超過(guò)第7胸椎間隙為導(dǎo)管尖端異位。記錄患者對(duì)置入PICC相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作的滿意程度[7]，分為“滿意、比較滿意、不滿意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組PICC導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=7.793，P=0.033），對(duì)置管滿意度高于對(duì)照組（Z=3.998，P=0.000）。 見(jiàn)表1。

表1 2組乳腺癌患者PICC導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率及置管滿意度的比較（例，%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示：觀察組PICC導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=7.793，P=0.033）。 置入 PICC前，需測(cè)量PICC置入長(zhǎng)度，常規(guī)體外測(cè)量法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間。此方法充分利用人體的骨性體表標(biāo)志，對(duì)置管長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，但是對(duì)于體表標(biāo)志不明顯或被動(dòng)體位的患者不宜使用[8]。乳腺癌術(shù)后的患者，化療前置入PICC時(shí)間術(shù)后7～14 d，此時(shí)患者胸部切口尚未愈合，外有厚實(shí)的多頭帶包裹，難以正確測(cè)量右胸鎖關(guān)節(jié)至第3肋間的距離。有研究報(bào)道Hsu等[9]經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上投影是第6—第7胸椎水平。Connolly等[6]研究報(bào)道92.5%的患者上腔靜脈和右心房結(jié)合處在第6胸椎或者在上下椎間隙水平。觀察組置入PICC前通過(guò)手術(shù)前胸片預(yù)先了解右胸鎖關(guān)節(jié)下緣到第6胸椎下緣的距離，確定上腔靜脈下1/3處胸片影像學(xué)標(biāo)志，以此作為導(dǎo)管尖端所到達(dá)的理想位置，采用胸片定位法，預(yù)測(cè)PICC置入長(zhǎng)度，提高導(dǎo)管置入長(zhǎng)度準(zhǔn)確率。

臨床使用PICC為可修剪式，置入PICC前，需預(yù)測(cè)PICC置入長(zhǎng)度，體外測(cè)量結(jié)果是PICC置管中確定導(dǎo)管修剪長(zhǎng)度的重要依據(jù)，而置管后必須拍攝胸部正位片來(lái)確定導(dǎo)管尖端的位置。如果體外測(cè)量長(zhǎng)度過(guò)短，修剪后的導(dǎo)管外露部份過(guò)短會(huì)造成導(dǎo)管尖端無(wú)法到達(dá)理想位置。如果體外測(cè)量長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，置管后導(dǎo)管外露部份過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成無(wú)菌貼膜無(wú)法完全包裹導(dǎo)管，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。所以，體外測(cè)量的準(zhǔn)確率直接影響到PICC的使用安全，而護(hù)士的技術(shù)操作水平直接關(guān)系到患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度。傳統(tǒng)體外測(cè)量法置管后導(dǎo)管尖端達(dá)到理想位置低于胸片定位法體外測(cè)量，胸片定位法操作方法簡(jiǎn)單易學(xué)，準(zhǔn)確率高，患者對(duì)置管滿意度較高。

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R472.9

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10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.063

2015-07-26

衛(wèi)生部國(guó)家重點(diǎn)?？瓶蒲谢穑?010-305）

伍 焱（1978-），女，四川雅安人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

王 蓓（1970-），女，浙江常山人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]