洪 菁，郭 蕓，周桂蘭，蘇梅芳，廖桂蘭

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，廣西 桂林 541001）

※外科護(hù)理

胃癌術(shù)后患者近人體溫度營(yíng)養(yǎng)液早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果觀察

洪 菁，郭 蕓，周桂蘭，蘇梅芳，廖桂蘭

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，廣西 桂林 541001）

目的探討胃癌術(shù)后患者近人體胃腸道溫度營(yíng)養(yǎng)液早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用效果。方法選取留置液囊空腸導(dǎo)管給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的胃癌術(shù)后患者80例，根據(jù)入院先后順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。通過(guò)輸液加溫器設(shè)定營(yíng)養(yǎng)液輸注溫度：觀察組溫度為36.9～37.9℃；對(duì)照組溫度為38～42℃。觀察2組患者腹瀉發(fā)生率、血清鉀及血清鈉數(shù)值變化。結(jié)果觀察組腹瀉及低鉀血癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），2組患者高鈉血癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論營(yíng)養(yǎng)液溫度為36.9～37.9℃可降低胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉發(fā)生，減輕血清鉀電解質(zhì)紊亂。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；溫度；腹瀉；電解質(zhì)

胃腸道術(shù)后患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)能更好的防止腸黏膜萎縮、降低感染率、促進(jìn)吻合口愈合[1]。胃癌術(shù)后患者由于消化系統(tǒng)本身病變和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，使熱量消耗增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，常存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2]。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）指患者術(shù)后24～48 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)代謝，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。腹瀉是胃腸道術(shù)后患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,Kelly等[4]報(bào)道腹瀉在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重患者中發(fā)生率達(dá)68%，腹瀉可使患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重后果，并降低患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，進(jìn)而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果。直腸溫度比較接近機(jī)體內(nèi)部溫度，平均值37.5℃，我國(guó)正常成年人直腸溫度是36.9～37.9℃[5]。有研究報(bào)道使用恒溫器將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在適宜的溫度能有效減少胃腸道不適，如減輕腹瀉、腹脹等[6]。本研究觀察不同溫度營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月—2012年6月選取入我院留置液囊空腸導(dǎo)管給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的胃癌術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均簽署知情同意書(shū)，愿意參加本研究;（2）營(yíng)養(yǎng)液均在術(shù)后24 h開(kāi)始輸注;（3）營(yíng)養(yǎng)液輸入量及速度統(tǒng)一；（4）營(yíng)養(yǎng)液統(tǒng)一使用華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前有腹瀉、腹痛等不適；（2）電解質(zhì)紊亂，血清鉀、血清鈉異常；（3）合并糖尿病或肝、腎功能異常者,低蛋白血癥者,血清白蛋白＜25 g/L；（4）給予激素、腫瘤化療或免疫治療者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取胃癌術(shù)后患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組男23例，女 17 例,年齡 43～79（56.6±10.2）歲,對(duì)照組男 21 例,女 19 例，年齡 41～75（56.1±11.1）歲。 80 例胃癌患者腫瘤分期為Ⅲ期，均行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。2組患者性別、年齡、腫瘤分期、手術(shù)方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 患者均留置液囊空腸導(dǎo)管，術(shù)前將液囊空腸導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃內(nèi)，術(shù)畢從液囊開(kāi)口注入2～3 mL生理鹽水,手術(shù)醫(yī)生隔著胃腸壁觸著膨大的液囊將液囊推向空腸吻合口遠(yuǎn)端15～20 cm[7]。80例患者術(shù)后第1天開(kāi)始均輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素，營(yíng)養(yǎng)液輸入量及速度統(tǒng)一,第1天250 mL,第2天500 mL，第 3天 750 mL,第 4天 1 000 mL，第 5—第 6天 1 500 mL/d;速度均從40 mL/h開(kāi)始逐漸遞增至80 mL/h，使用營(yíng)養(yǎng)泵控制速度，勻速泵入。配合使用腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)液配方均為:卡文1 440 mL+安達(dá)美10 mL+水溶性維生素10 mL+10%氯化鉀40 mL+10%氯化鈉40 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL，在術(shù)后第4天停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，完全輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素。

1.2.2 設(shè)定溫度 根據(jù) 《美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》并在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[8-9]將2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度設(shè)定為：觀察組36.9～37.9℃；對(duì)照組38～42℃：并在輸注前統(tǒng)一用加溫器設(shè)定輸注溫度。滴注時(shí)，使用加溫器在距離輸注管末端5 cm處測(cè)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度，以確保輸注營(yíng)養(yǎng)液溫度與預(yù)設(shè)定溫度一致[4]，輸注管末端鏈接喂養(yǎng)管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者腹瀉發(fā)生率、血清鉀及血清鈉異常情況。術(shù)后第3天、第6天檢測(cè)患者血清鉀、血清鈉。血清鉀、血清鈉異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，低鉀血癥為血清鉀濃度＜3.5 mmol/L，高鉀血癥為血清鉀濃度＞5.5 mmol/L；低鈉血癥為血清鈉濃度＜135 mmol/L，高鈉血癥為血清鈉濃度＞145 mmol/L。腹瀉[11]:排便次數(shù)＞3次/d，糞便量＞200 g/L，其水份超過(guò)糞便總量85%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0錄入與分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組腹瀉及低鉀血癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），2組患者高鈉血癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本組患者均未發(fā)生高鉀血癥和低鈉血癥。見(jiàn)表1。

表1 2組胃癌術(shù)后患者腹瀉發(fā)生率及血清鉀、血清鈉異常情況的比較（例，%）

3 討論

胃癌術(shù)后患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能較早通過(guò)消化道提供熱量和氮源，促進(jìn)總蛋白和應(yīng)急蛋白的合成，盡快糾正機(jī)體負(fù)氮平衡，增強(qiáng)腸道機(jī)械和免疫屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)腸道激素合成和釋放，能更好地防止腸黏膜萎縮、降低感染率、促進(jìn)吻合口愈合，是近年來(lái)外科術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持首選方法[11]。胃癌術(shù)后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，熱量消耗增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，因此胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。隨著對(duì)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究的不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果有著顯著的影響。翁霞等[12]認(rèn)為對(duì)高齡老年患者將鼻飼溫度控制在37～42℃較適宜,孔靜等[13]認(rèn)為危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溫度以40～42℃為宜，鄶華等[14]認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)液溫度35～40℃可降低腹痛、腹瀉發(fā)生。本研究在對(duì)根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，根據(jù)《美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》，查閱文獻(xiàn)[8-9]并結(jié)合翁霞等[13]的研究，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)輸液加溫器設(shè)定為2種不同溫度：接近人體溫度的36.9～37.9℃組設(shè)定為觀察組，常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溫度38～42℃組設(shè)定為對(duì)照組。為確保營(yíng)養(yǎng)液溫度穩(wěn)定，輸注營(yíng)養(yǎng)液前統(tǒng)一用加溫器設(shè)定輸注溫度，使用佛山市奇匯醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的加溫器，使用時(shí)將輸注管嵌入加溫器槽中，加溫器距離輸注管末端約5 cm[4]，蓋上加溫器盒蓋，設(shè)定溫度即可。使用加溫器時(shí)用毛巾或軟墊相隔，避免與患者皮膚接觸，避免燙傷患者。本研究結(jié)果顯示:觀察組患者腹瀉及低鉀血癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在 36.9～37.9℃時(shí)患者發(fā)生腹瀉及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率少于對(duì)照組。究其原因，胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力取決于消化酶的活性，酶在低溫下活性降低，隨溫度回升活性逐漸恢復(fù)，但反應(yīng)溫度高于最適溫度時(shí)，可使酶蛋白變性，酶反應(yīng)速率下降，酶的催化活性在溫度最適時(shí)最強(qiáng)，哺乳動(dòng)物組織中酶的最適溫度在35～40℃[8]，消化酶的最適溫度相當(dāng)于細(xì)胞最適生活環(huán)境的溫度，而人體小腸消化酶活性最高的溫度是37℃[15]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低會(huì)引起胃腸道不適，胃腸痙攣、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，致使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀，營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高容則易損傷胃腸黏膜，影響患者消化功能，導(dǎo)致腹瀉。腹瀉時(shí)大量消化液丟失，腹瀉水樣便時(shí)便中鉀濃度約20～50 mmol/L，腹瀉脫水引起細(xì)胞障礙，細(xì)胞膜鈉泵受影響，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鈉離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，輸液后血清鉀被稀釋，尿量增多，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀離子交換活躍，大量鉀離子排出，輸液供給的葡萄糖合成糖原時(shí)與鉀離子結(jié)合，導(dǎo)致血清鉀降低。適宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度有利于腸道吸收，有效的減少惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥，進(jìn)而減少因消化液丟失造成的血清鉀電解質(zhì)變化，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[16-17]。

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Effect of Early Enteral Nutrition with Nutrition Solution Close to Body Temperature on Patients after Gastric Carcinoma Surgery

HONG Jing,GUO Yun,ZHOU Gui-lan,SU Mei-fang,LIAO Gui-lan
(Gastrointestinal Surgery,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin 541001,China)

ObjectiveTo explore the effect of EEN (early enteral nutrition)with nutrition solution close to body temperature on patients after gastric carcinoma surgery.MethodsEighty patients after gastric carcinoma surgery were divided into observation group and control group with 40 cases in each group.Nutrition solution with temperature ranging from 36.9 to 37.9℃and that with temperature from 38 to 42℃were applied in observation group and control group respectively. The incidence of diarrhea and the change of serum sodium and serum potassium were recorded in both groups.ResultsThe incidence of diarrhea and hypokalemia in observation group was lower(P＜0.05)but no significant difference was found in terms of the incidence of hypernatremia (P＞0.05).ConclusionEEN with nutrition solution with the temperature ranging from 36.9 to 37.9℃can reduce the incidence of diarrhea and hypokalemia for patients after gastric carcinoma surgery.

early enteral nutrition;temperature;diarrhea;electrolyte

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.053

2015-02-23

廣西衛(wèi)生廳經(jīng)費(fèi)課題項(xiàng)目（Z2011188）。

洪 菁（1973-），女，廣西桂林人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]