陳文婕

摘 要：自2009年國家新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式”后，為積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費用的制約作用，提高基金使用效率，醫(yī)保支付方式改革被認(rèn)為是深化醫(yī)改的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它影響到中國新一輪醫(yī)改能否成功。文章針對當(dāng)前醫(yī)改形勢，從六個方面分析了如何積極開展城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 支付方式改革 支付制度 醫(yī)院

中圖分類號：F233 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴隨著現(xiàn)代社會人口的老齡化，疾病譜的演變，不斷發(fā)展更新的醫(yī)療技術(shù)手段，參保人員醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療成本持續(xù)升高，導(dǎo)致了很多城市出現(xiàn)了醫(yī)保資金收不抵支的情況。自2009年以來，國家提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式”的新醫(yī)改方案后，政府對醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入在逐年地增加。財政決算數(shù)據(jù)顯示，2009年到2015年全國各級的財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計達到56400多億元，年均增幅高達20.8%。但是或許是由于我國醫(yī)保管理體制和機制存在管辦不分、基本醫(yī)保獨家壟斷的原因，有關(guān)部門并未真正地重視醫(yī)保付費制度的改革與創(chuàng)新，從而導(dǎo)致廣受詬病的總額預(yù)付現(xiàn)在已經(jīng)遍及全國，而按病種付費卻倍受冷落，按人頭付費則更是無人問津，導(dǎo)致了最終結(jié)果只能是：雖然各級政府的醫(yī)保投入在逐年增加，可是醫(yī)療的保障水平并未得到有效提高，群眾看病的負(fù)擔(dān)依然十分沉重，大家仍然在反映“看病難”、“看病貴”。

二、醫(yī)保支付方式改革的背景

醫(yī)保，顧名思義是對醫(yī)療的保障，它內(nèi)嵌于整個醫(yī)改體系，與“醫(yī)改”始終保持著緊密的聯(lián)系。醫(yī)改是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費方式是關(guān)乎改革成敗的一個重要關(guān)鍵。過去我國主要是按服務(wù)項目對醫(yī)療服務(wù)付費，以服務(wù)單元付費為主的醫(yī)保支付方式，主要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)住院人次進行償付，即：醫(yī)院開具了一個治療、檢查、藥品，醫(yī)保逐條支付這些治療服務(wù)項目，這屬于后付制的一種方式。而后付制存在的最大弊端，就是大檢查、大處方的現(xiàn)象普遍存在，這樣醫(yī)院的收入就越高，就可能使醫(yī)院和醫(yī)生在補償機制不合理的條件下提供過度服務(wù)。這種方式實施多年來，控費效果不理想，醫(yī)保基金支出呈現(xiàn)大幅增長態(tài)勢，并引發(fā)了群眾醫(yī)保權(quán)益受損、新技術(shù)開展受限、醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重，最關(guān)鍵的是導(dǎo)致醫(yī)療費用急速上漲，醫(yī)保基金支付風(fēng)險加劇，醫(yī)?；痣y以持續(xù)。所以為積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費用的制約作用，提高基金的使用效率，應(yīng)該采取的辦法是從醫(yī)保支付方式的改革切入，讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)內(nèi)在的控費動力。

三、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行總額預(yù)算管理下，加快推進按病種付費方式，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，保障參保群眾較高質(zhì)量的就醫(yī)服務(wù)需求。筆者認(rèn)為，可以從以下六個方面展開：

一是實行總額預(yù)算管理，實施基本醫(yī)療保險支付總額控制制度。進一步完善基金預(yù)算和費用結(jié)算管理，綜合考慮近三年定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，合理確定、分解基金總額控制指標(biāo)，建立激勵約束機制，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不斷提升總額控制管理水平。綜合考慮風(fēng)險調(diào)劑金、異地就醫(yī)、門特項目、大病保險等費用以及各類支出風(fēng)險因素，合理確定醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用年度總控指標(biāo)，進一步完善總額控制政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范服務(wù)，嚴(yán)格控制過度服務(wù)，實現(xiàn)由“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變。

二是全面推行總額控制下的按病種付費方式改革。按病種付費方式有利于促進醫(yī)療機構(gòu)建立合理成本約束機制、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為、控制醫(yī)療費用不合理增長和減輕參?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)。要將總額控制與病種分值付費相結(jié)合，進一步提升醫(yī)保支付方式改革效率，同時推進各醫(yī)院的醫(yī)療管理服務(wù)水平上一臺階。

三是建立對醫(yī)療新技術(shù)的單獨結(jié)算制度。通過建立協(xié)商談判機制，對新技術(shù)、新項目、重點學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)開展進行重點扶持，通過專家評審、協(xié)調(diào)談判、成本評價等方式，按合理利潤和成本方式單獨給予定價的特殊病例結(jié)算方式，全面促進新技術(shù)、新項目、重點學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，造福百姓。

四是大力推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費。按人頭支付是指醫(yī)療保險機構(gòu)按照醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)，約定期限向醫(yī)院支付一筆固定費用，依托基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實行按人頭付費。門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫(yī)療機構(gòu)。將基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍，并控制在合理水平。這種方式可以“控費”，但會誘使醫(yī)院方面不去選擇重癥患者。

五是完善和改進門診特定項目的結(jié)算辦法。按照“定醫(yī)療機構(gòu)、定診療范圍、定費用限額”原則規(guī)范，完善基本醫(yī)療保險門診特定項目管理。門診特定項目（病種）費用實行“定額包干，總量調(diào)控”的結(jié)算辦法，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)商談判方式根據(jù)門診特定病種的總定額和上年度實際平均支付系數(shù)，并綜合考慮當(dāng)年門特評審?fù)ㄟ^率等因素進行包干結(jié)算，超支或結(jié)余部分醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)按約定比例進行分擔(dān)或獎勵。

六是著力規(guī)范基本醫(yī)療保險按項目付費。按項目付費是基本醫(yī)療保險付費的重要基礎(chǔ)。要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人支付比例。加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實施醫(yī)療費用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費用的審核，防止過度檢查治療，防止醫(yī)療機構(gòu)分解收費、亂收費。協(xié)同推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策。

四、醫(yī)保支付方式改革的影響

實行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來四個方面的利好：一是有效控制醫(yī)療費用的不合理上漲；二是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平；三是改變醫(yī)院激勵因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營成本，促使醫(yī)院走集約化道路；四是提高病案管理質(zhì)量，促進信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。由此可見，醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的有效舉措，對進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義。

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（作者單位：十堰市太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）

（責(zé)編：若佳）