董小龍，陳育哲，劉 暢，許雅娟，曲 琦

(1.北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院整形科 北京 100021；2.北京世紀(jì)壇醫(yī)院整形外科 北京 100038；3.深圳銘醫(yī)醫(yī)療美容醫(yī)院整形科 廣東 深圳 518000)

?論著?

經(jīng)腋窩切口內(nèi)窺鏡輔助下雙平面隆乳的臨床應(yīng)用

董小龍1，陳育哲1，劉 暢2，許雅娟1，曲 琦3

(1.北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院整形科 北京 100021；2.北京世紀(jì)壇醫(yī)院整形外科 北京 100038；3.深圳銘醫(yī)醫(yī)療美容醫(yī)院整形科 廣東 深圳 518000)

目的：探討應(yīng)用經(jīng)腋窩切口內(nèi)窺鏡輔助下雙平面假體隆乳術(shù)治療乳房過小癥和輕、中度乳房松垂癥的可行性和臨床效果，并總結(jié)操作要點及手術(shù)經(jīng)驗。方法： 2006年6月至 2016年6月，采用經(jīng)腋切口內(nèi)鏡下雙平面假體隆乳術(shù)876例，其中97例伴輕度或中度的乳腺松垂。通過對876例手術(shù)病例分析，從術(shù)前設(shè)計、術(shù)中操作技巧、術(shù)后處理三方面歸納總結(jié)出其技術(shù)要點。結(jié)果：876例受術(shù)者均未出現(xiàn)術(shù)中難以控制的出血，術(shù)后均無明顯乳頭、乳暈感覺喪失。598例術(shù)后獲隨訪6～36個月。除68例乳房輕度欠對稱外，其余就醫(yī)者術(shù)后乳房外形自然逼真，手感柔軟及動感逼真，無包膜攣縮，無血腫及感染。37例出現(xiàn)包膜攣縮,其中15例為Baker III級，其余為Baker II級以下。結(jié)論：內(nèi)窺鏡輔助下雙平面隆乳手術(shù)，由于采用雙平面技術(shù)，即乳腺后及胸大肌下兩個平面，能同時具有胸大肌后間隙和乳腺后間隙隆乳術(shù)的優(yōu)點，術(shù)后乳房形態(tài)自然，手感及動感逼真。由于內(nèi)窺鏡的應(yīng)用使所有手術(shù)步驟均在直視下操作，雙平面的構(gòu)建更確切，術(shù)區(qū)剝離更精準(zhǔn)微創(chuàng)，止血更徹底。此手術(shù)方法以微創(chuàng)、精準(zhǔn)為特色，具有安全性高，可控性強，腔隙剝離精準(zhǔn)，術(shù)后切口隱蔽，恢復(fù)快，包膜攣縮發(fā)生率低等優(yōu)勢。適用于大部分隆乳需要者，滿足現(xiàn)代女性對乳房美的訴求。

內(nèi)窺鏡；雙平面法；隆乳術(shù)；經(jīng)腋窩切口

目前臨床上應(yīng)用較普遍的隆乳方法主要有兩種[1]，即自體脂肪移植隆乳及假體隆乳，求美者跟據(jù)自身條件在醫(yī)生的協(xié)助下做出相應(yīng)的選擇。傳統(tǒng)假體隆乳術(shù)，為盲視下操作，剝離腔隙不充分，止血不徹底和假體導(dǎo)入路徑較長等缺點，尤以經(jīng)腋窩入路為著。而對于乳房假體置放層次問題，國際上至今無絕對的標(biāo)準(zhǔn)。目前的臨床經(jīng)驗顯示，將硅凝膠假體置入胸大肌后間隙或乳腺后間隙有一定的局限性[2]。對于乳腺組織量少或乳頭至乳房下皺襞距離過小的就醫(yī)者而言，單層面所能獲得的腔隙空間及軟組織覆蓋面積是十分有限的，術(shù)后往往難以達到滿意的手術(shù)效果。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療、微創(chuàng)外科的深入人心，使對自身乳房形態(tài)不滿意的求美者，對隆乳術(shù)的術(shù)式及效果的要求日益升高[3]。由于采用雙平面假體隆乳相較于單平面隆乳，其塑造的乳房形態(tài)、動感及手感更逼真，而受到廣泛關(guān)注[4]。而內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于隆乳術(shù)，實現(xiàn)了精準(zhǔn)及微創(chuàng)理念，不僅為假體提供了更加合適的放置層次及空間，同時很大程度減少假體包膜攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本團隊自2006年7月至2016年6月，共對876 例（1741側(cè)）乳房美容求美者行經(jīng)腋窩切口內(nèi)窺鏡下雙平面假體隆乳術(shù)，隨訪598例（994側(cè)），術(shù)后效果滿意。筆者積累了一些相應(yīng)的經(jīng)驗和體會，并總結(jié)經(jīng)腋窩入路假體腔隙構(gòu)筑的操作要點及內(nèi)窺鏡應(yīng)用于隆乳手術(shù)的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下：

1　臨床資料

自2006年7月至2016年6月，本組就醫(yī)者因乳房過小癥和輕、中度乳房松垂癥而尋求假體隆乳改善者共876例，年齡18～58歲,其中97例伴輕度或中度的乳腺松垂。均取雙側(cè)腋窩切口，389例使用解剖型假體，假體體積175～350ml；487例使用圓盤假體，體積180～500ml，796例使用毛面假體。

2　手術(shù)方法

2.1手術(shù)器械：所使用的內(nèi)鏡為德國Storz公司生產(chǎn)的一體化內(nèi)窺鏡，鏡頭直徑10mm，傾角30°。內(nèi)窺鏡導(dǎo)入器為特制導(dǎo)入器。

2.2術(shù)前設(shè)計：受術(shù)者立位測量并標(biāo)記擬置入假體所需剝離的上極（約第2肋水平），內(nèi)側(cè)距胸骨旁線約1.5cm，外側(cè)達腋中線，根據(jù)置入假體大小先確定新的乳房下皺襞（距乳頭垂直距離7～9cm）?？傊?，應(yīng)以乳腺腺體能夠覆蓋胸大肌斷端為原則。

2.3手術(shù)操作：仰臥上肢外展全麻插管。分別于設(shè)計切口周圍及胸大肌后間隙注射膨脹液。在腋頂皺襞內(nèi)設(shè)計切口線，長度約3～4cm。切開皮膚、皮下組織約1cm厚度層面，潛行剝離至胸大肌外緣，應(yīng)避免打開腋脂肪墊。胸大肌外側(cè)緣打開腋筋膜，在胸大肌后肌間隙剝離。疏松間隙很容易剝離，鈍性剝開胸外側(cè)筋膜進入胸大肌下間隙。用剝離子輕輕剝離胸大肌后，形成腔穴以利于內(nèi)窺鏡進入即可。置入特制的內(nèi)窺鏡導(dǎo)入器提起胸大肌，在直徑10mm的30°內(nèi)窺鏡監(jiān)視下，按照預(yù)先設(shè)計的范圍以電鉤凝切進行剝離。剝離順序以先剝離少血管區(qū)，然后在內(nèi)鏡監(jiān)視下，剝離多血管區(qū)域為主。用細(xì)的留置針頭在設(shè)計的下極垂直插透組織，協(xié)助內(nèi)鏡下定位。按定位線凝切離斷胸大肌，以內(nèi)鏡下顯露黃白色的乳腺組織為準(zhǔn)。檢查確保無肌纖維未離，組織松解充分，無活動出血。假體腔隙上方為胸大肌覆蓋，下方為乳腺組織和筋膜覆蓋，即形成所謂的雙平面。在胸大肌外側(cè)鈍性剝離腔隙。將擴張器置入腔穴內(nèi)，注入同假體等量的生理鹽水，適當(dāng)調(diào)整剝離腔穴及位置，擴張30min后取出擴張器，并置入假體。調(diào)節(jié)假體位置，期間改體位為半臥位及坐位，觀察乳房形態(tài)，及時調(diào)整假體位置。局部注入稀碘伏溶液。常規(guī)留置負(fù)壓引流管，外接負(fù)壓引流，縫合傷口。彈力繃帶輕度加壓包扎，術(shù)后2～3d即可去除。視引流液量及性狀留置3～5d，至單側(cè)引流量少于20ml/d。術(shù)后7d拆除傷口縫線，戴無鋼托文胸，規(guī)律適度按摩1～3個月。

3　結(jié)果

本組876例（1741側(cè)）受術(shù)者中，平均手術(shù)時間2h，平均住院時間3d。所有受術(shù)者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后疼痛輕微，乳頭乳暈感覺無明顯異常，乳房外形尤其是乳房下極豐滿圓潤。598例受術(shù)者獲得6～36個月隨訪，除68例乳房輕度欠對稱，37例出現(xiàn)包膜攣縮，493例術(shù)后乳房形態(tài)優(yōu)美自然，手感柔軟，活動度好。受術(shù)者行走或跑動時乳房自然顫動，平臥及側(cè)臥時，乳房隨體位向身體兩側(cè)移動，且觸摸時柔軟逼真。無雙峰乳房，無上臂無力，無上肢負(fù)重障礙。其余就醫(yī)者術(shù)后乳房外形自然逼真，手感柔軟及動感逼真，無包膜攣縮，無血腫及感染。,其中15例為Baker III級，其余為Baker II級以下。典型病例如圖1。

圖1　術(shù)前雙側(cè)不對稱，腋下切口雙平面隆乳

4　討論

隆乳手術(shù)的常用入路[6]，有腋部、乳暈和乳房下皺襞入路。腋窩切口術(shù)后瘢痕位置隱蔽，遠(yuǎn)離乳房美學(xué)單元；術(shù)后恢復(fù)快，多能在術(shù)后24h即能恢復(fù)正常活動。其隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于隆乳術(shù)[7]，其手術(shù)優(yōu)點逐漸凸顯出來，已成為內(nèi)窺鏡輔助下隆胸術(shù)的首選入路。假體腔隙的放置層次問題隨著技術(shù)及經(jīng)驗的不斷累積，臨床發(fā)現(xiàn)無論多充分的腔隙剝離,單一間隙隆乳術(shù)，仍然會存在手感不佳，凸度不夠等問題。在考慮“腺體-肌肉-假體”間動力學(xué)關(guān)系后，Tebbetts[8]率先對雙平面法假體隆乳術(shù)進行嘗試。經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者多次改進，目前雙平面技術(shù)是根據(jù)受術(shù)者的乳腺組織特點，選擇合適類型的雙平面，在假體上方獲得一個滿意的覆蓋，在下部形成一個無張力的空間。其手術(shù)及解剖原理是于乳房下皺襞處切斷胸大肌止點，保留胸大肌內(nèi)側(cè)胸骨緣附著處，胸大肌斷端向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)回縮顯露出乳腺后間隙，達到假體上部仍在胸大肌下，下部接觸到乳腺后方。這樣就構(gòu)建了假體同時存在于乳腺后和胸大肌后這兩個平面。雙平面通過切斷下皺襞處的胸大肌，胸大肌對假體的壓力釋放，使乳房下極的形狀飽滿，避免了假體上移；對乳房輕度下垂者，由于假體直接接觸乳腺，從而實現(xiàn)假體對腺體的“推頂”作用，矯正了下垂現(xiàn)象。其消除了傳統(tǒng)胸肌后間隙所有缺點，并結(jié)合了乳腺后及筋膜下間隙的優(yōu)點。雙平面技術(shù)能充分利用乳房表面的軟組織層，提供長期軟組織覆蓋。較大程度減輕胸大肌對假體的束縛擠壓[9]，降低包膜攣縮的發(fā)生率；同時通過假體上方胸大肌的壓力，減少假體上移，避免假體移位及變形，使乳房下皺襞的位置和形狀可以預(yù)知[10]。根據(jù)臨床觀察，本組876例受術(shù)者術(shù)后2周均可恢復(fù)正常生活，不影響運動和鍛煉，598例隨訪者均未出現(xiàn)上肢力量障礙，提示雖然雙平面隆胸術(shù)對胸大肌有切斷及剝離，但其對胸大肌功能的影響較小。

內(nèi)鏡技術(shù)屬于外科領(lǐng)域近年來發(fā)展最快的技術(shù)，目前國內(nèi)外內(nèi)窺鏡已在乳房整形或腫瘤的手術(shù)中開展，并獲得極佳的治療效果。內(nèi)窺鏡技術(shù)一定程度上解決了經(jīng)乳暈或下皺襞切口完成的雙平面構(gòu)建的弊端[11]。其治療的特點是在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)腋下入路，把傳統(tǒng)盲視下手術(shù)實現(xiàn)可視化[12]。我們臨床發(fā)現(xiàn)本組術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)乳房不對稱或位置不佳者為68例，較傳統(tǒng)盲視下手術(shù)的不對稱發(fā)生率明顯降低。受術(shù)者術(shù)后疼痛程度較行傳統(tǒng)單平面隆乳術(shù)者明顯減輕，同時受術(shù)者普遍反映術(shù)后乳房形態(tài)自然動感。分析可能為雙平面構(gòu)筑過程中斷離的胸大肌對假體及乳腺組織壓力釋放有關(guān)。而部分肌肉在離斷后向上方收縮，增加了乳房上極的組織量，使形態(tài)更加圓潤飽滿。當(dāng)乳房下極獲得足夠空間，假體的活動度及柔軟性獲得充分體現(xiàn)。雖然使用電凝電切法切斷胸大肌纖維，術(shù)中獲得確切地止血，但仍有少量出血滲出，適當(dāng)加壓包扎對防止出血和減輕水腫起到了重要的作用，故主張術(shù)后加壓包扎3d。既往研究發(fā)現(xiàn)，包膜攣縮與術(shù)后出血是密切相關(guān)的[13]，雖然術(shù)中止血充分，創(chuàng)面仍有部分滲血，通過負(fù)壓引流，可一定程度減少其引發(fā)的假體包膜攣縮。術(shù)后采用直徑為3mm的引流管，患者術(shù)后引流管口疼痛不明顯，且術(shù)后引流多通暢，未增加斷管等并發(fā)癥的可能[14]。同時可根據(jù)術(shù)后乳房的位置進行相應(yīng)的包扎調(diào)整。

綜上，內(nèi)窺鏡下經(jīng)腋路雙平面假體隆乳術(shù)，具有內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)特點和雙平面隆乳的動感逼真的優(yōu)點[15]。同時具有手術(shù)切口隱蔽、術(shù)野顯露完整、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)較快的優(yōu)點。整形外科醫(yī)師通過采用該方法，能使多數(shù)受術(shù)者獲得兼具自然美的外形，柔軟逼真的手感和良好的動感的滿意的乳房。

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【專家點評：經(jīng)腋窩入路內(nèi)窺鏡輔助隆乳是目前腋窩入路隆乳術(shù)的標(biāo)配技術(shù)。它和傳統(tǒng)盲視下腋窩入路隆乳術(shù)比較，是真正意義上的符合整形外科操作原則的腋窩入路隆乳手術(shù)技術(shù)。作者回顧了876例大樣本的病例研究，具有相當(dāng)?shù)拇硇?。手術(shù)是以解剖為基礎(chǔ)的技術(shù)操作，隆乳術(shù)通常需要切斷胸大肌的起點，以釋放肌肉的束縛力而下極飽滿。在解剖上，有學(xué)者研究了胸大肌起點和下皺襞關(guān)系后認(rèn)為，97%的胸大肌起點在下皺襞之水平或之上，這意味著，在分離到下皺襞之時，胸大肌已離斷。不一定都能做到從乳房下皺褶上2cm切開胸大肌下起點。伴有乳房下垂的隆乳治療是隆乳術(shù)的難點，Tebbetts強烈建議，如果乳頭到下皺襞距離在最大拉伸下超過9.5cm，不建議做假體隆乳術(shù)。許多單純小乳癥患者，乳暈至乳房下皺襞的最大延展距離是5.5～8cm。在臨床上，許多學(xué)者局部假體置入腔隙注入稀碘伏溶液，以期減少包膜攣縮。我們需要考慮碘液對假體殼的潛在損傷作用?！?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科 余力】

編輯/張惠娟

The clinical application of transaxillary dual-plane augmentation mammaplasty

DONG Xiao-long1,CHEN Yu-zhe1,LIU Chang2,XU Ya-juan1,QU Qi3
(1.Department of Plastic Surgery, Beijing Mylike Aesthetic Plastic Surgery Hospital,Beijing 100021,China; 2.Department of Plastic Surgery, Beijing Shijitan Hospital, Beijing 100038,China; 3.Department of Plastic Surgery, Shenzhen Mingyi Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong,China)

Objective Discuss the advantages and feasibility about patients with small breasts were treated with the transaxillary endoscopic dual-plane breast augmentation. Methods During a period of 10 years months between July 2006 and June 2016, 876 consecutive patients with small breasts were treated surgically. The preoperative planning,operative skills, postoperative treatment three aspects have been retrospected and summarized from the cases to improve the technique. Results The postoperative follow-up period of 598 cases was range from 6 to 36 months. Good surgical outcomes were obtained, and the procedure was reproducible. Only 68 cases postoperative feel breasts slight asymmetric. Capsular contracture occurred for 37cases,only 15 patient, who experienced unilateral Baker type 3 capsular contracture, was almost completely improved by a change of the implant. The rest cases breast symmetrical,touch hand feeling soft,good motion, without capsular contracture, hematoma and infection after surgery 6 month to 36 months. Conclusions The transaxillary dual-plane breast augmentation combine the advantage of the subglandular plane and the subfascial plane above the pectoralis major muscle, it has following advantages:natural, soft,dynamic and realistic. If an endoscope micro-traumatic technique was adopted,it can be performed by armpit incision, surgical incision concealment,scar tiny, meet the eastern female's requirement. The surgery was performed under direct vision,it was security with little bleeding,smalltrauma,postoperative recovery faster with little pain. Endoscope micro-traumatic techniques suitable for most of the female who hope to breast augmentation,especially suitable for the female who's mammary gland has certain degree sag after lactation.

endoscope; dual-plane technique; augmentation mammaplasty; transaxillary approach

R655.8

A

1008-6455（2016）11-0003-03

陳育哲，男，北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院院長，中國整形美容協(xié)會脂肪醫(yī)學(xué)分會副會長等，《中國美容醫(yī)學(xué)》雜志專欄執(zhí)行主編，研究方向：乳房整形美容基礎(chǔ)與臨床研究；E-mail：chenyuz@vip.sina.com

2016-06-21

2016-10-25