南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科(南京210014)王旭郭清華朱曉樸朱曉燕楊明

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面中部掀翻術(shù)配合鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)治療鼻腫瘤的臨床應(yīng)用研究*

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科(南京210014) 王 旭郭清華 朱曉樸 朱曉燕 楊 明

目的：探討面中部掀翻術(shù)配合鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)治療鼻腫瘤的臨床應(yīng)用研究及技術(shù)優(yōu)勢。方法：回顧性分析15例鼻腫瘤患者，實行面中部掀翻術(shù)配合鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)進行治療。結(jié)果：15例患者均治療成功，術(shù)中術(shù)野清楚，鼻腫瘤切除徹底，復(fù)發(fā)率低，患者易于接受，面部不遺留瘢痕。結(jié)論：面中部掀翻術(shù)配合鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)治療鼻腫瘤手術(shù)精確性、安全性高，是治療鼻腫瘤的有效術(shù)式。

鼻腫瘤的發(fā)病率位于耳鼻咽喉腫瘤的首位，在我國屬于高發(fā)腫瘤，常發(fā)生于鼻腔頂部和側(cè)壁，可分為良性和惡性2種。常規(guī)的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對治療位置深、體積大的鼻腫瘤有很大的操作困難，治療效果不佳，我院采用面中部掀翻術(shù)配合鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)治療鼻腫瘤取得了不錯的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年8月至2015年12月就診于我院并完成2年隨訪的鼻腫瘤患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡為18～60歲，平均年齡為40±8.89歲，其中鼻咽部纖維血管瘤4例，2例位于鼻咽頂后壁侵犯右側(cè)翼腭窩，2例侵犯左側(cè)翼腭窩；鼻腔血管瘤5例，其中2例位于左側(cè)下鼻甲，2例位于鼻中隔，1例位于右側(cè)下鼻甲；5例內(nèi)翻性乳頭狀瘤，3例侵犯鼻咽部，2例侵犯翼腭窩；1例鱗狀細(xì)胞癌。

2 手術(shù)方法 患者在術(shù)前禁食刺激性食物和煙酒，保證術(shù)前有好的休息質(zhì)量，可酌情給予抗生素和抗凝血素，防止患者出血過多或感染?；颊呷⊙雠P位，肩下墊枕，置頭圈，消毒，包頭鋪巾?？诿娌拷?jīng)常規(guī)消毒后氣管插管全麻，通過不同角度的鼻內(nèi)窺鏡觀察患者的鼻腔情況，先行上切口，沿鼻中隔前緣皮膚從上至下切置鼻底部，分離鼻中隔和鼻小柱，再行下切口，沿雙側(cè)上唇第二磨牙作切口，切口達骨面，骨膜下分離軟組織至眶下緣，切開內(nèi)側(cè)梨狀孔底部粘骨膜，使尖牙窩和梨狀孔暴露，將上唇和面部軟組織向上牽引，使面正中手術(shù)野暴露，會合上下切口，分離鼻中隔軟骨和上頜骨骨膜、分離鼻底部黏膜，從鼻底進入鼻腔，從鼻外側(cè)軟骨分離鼻背軟組織，分離軟組織到鼻根部，將鼻小柱、鼻尖、上唇及面部軟組織拉至眶下緣水平暴露面中部骨性結(jié)構(gòu)，根據(jù)病情行不同的切除術(shù)以清除病變，病變清除后，鼻腔用膨脹海綿填塞止血，用碘仿紗條填塞鼻竇鼻咽，將外鼻復(fù)位，逐層復(fù)位縫合，面頰部用紗布進行壓迫，時間為24～48h。術(shù)后常規(guī)用抗生素，定期清理鼻腔及時進行復(fù)查。術(shù)后兩周應(yīng)定期對患者腔內(nèi)殘余肉芽和息肉及時處理清除，直到術(shù)腔上皮完全愈合。

術(shù)野暴露后，對于內(nèi)翻性乳頭壯瘤患者，用咬骨鉗暴露鼻腔瘤體上緣，切開鼻腔外側(cè)壁軟組織，將鼻腔內(nèi)的腫瘤暴露出來。對于可疑病變，可用激光氣化清除。注意在保留重要結(jié)構(gòu)的前提下，盡可能的清楚腫瘤，避免復(fù)發(fā)。對于鼻咽部纖維血管瘤，可用咬骨鉗咬除鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)，剪除鼻淚管，移去中鼻甲，必要時可一并除去下鼻甲。

結(jié) 果

1 術(shù)后療效和隨訪結(jié)果 本組15例患者均成功切除了鼻腫瘤，手術(shù)用時20～50min，平均為30±5.39min，術(shù)后反應(yīng)輕，給予生理性海鹽水噴鼻。3例鼻咽部纖維血管瘤瘤體的全切率為96.58%，所有病例創(chuàng)口均一期愈合。15例鼻腫瘤病變類型和隨訪結(jié)果見表1。

表1 15例鼻腫瘤病變類型和隨訪情況

2 并發(fā)情況 術(shù)后患者面部均有不同程度的反應(yīng)性水腫，切口均一期愈合，術(shù)后鼻腔通氣正常，無溢淚、鼻中隔偏曲及穿孔等不良反應(yīng)，患者術(shù)后呼吸、吞咽、發(fā)聲等功能正常，術(shù)腔結(jié)痂、面頰牙齦麻木在術(shù)后3～5個月消失。

討 論

鼻腫瘤的發(fā)生多是由于一些慢性炎癥反復(fù)刺激形成，臨床癥狀表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血等，嚴(yán)重者可影響患者的視神經(jīng)[1]。鼻腫瘤患者的治療原則為手術(shù)切除，惡性腫瘤者會給予相應(yīng)的放化療治療，鼻腫瘤患者的術(shù)后預(yù)后由多種因素決定，而早前診斷和正確的治療最為重要。

面中部掀翻術(shù)常用于鼻部良性腫瘤的治療[2]，如鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭腫瘤等，這兩種腫瘤易復(fù)發(fā)、易侵襲和易惡變，以往臨床上多采用鼻側(cè)切開術(shù)進行治療，鼻側(cè)切開術(shù)適用于T2期以上的腫瘤，但易使面部遺留疤痕，僅適合于老年患者，不易被廣大患者所接受。而面中部掀翻術(shù)可直接切除大范圍腫瘤，且腫瘤復(fù)發(fā)率低?？梢詫⑼獗?、面部與鼻腔分開掀起，術(shù)野寬闊，且對面頰部重要組織無損害[3]，該術(shù)式適用于T2期以上的腫瘤，此術(shù)式不僅可以暴露上頜前部組織而且可以更好地接近鼻腔、鼻咽、篩竇等結(jié)構(gòu)，目前廣泛用于治療鼻腔鼻竇良性腫瘤，既可以最大限度的保留骨結(jié)構(gòu)，又能最大限度暴露術(shù)野，且患者術(shù)后面部不留瘢痕，患者的接受程度高，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低[4]，另外面中部掀翻術(shù)能同時切除雙側(cè)面中部病變，但此手術(shù)術(shù)后患者的鼻腔容易干燥結(jié)痂且患者感覺面部不適，但術(shù)后患者可自行恢復(fù)[5]。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)可通過鼻鏡確定中鼻甲起始位置，獲得很好的術(shù)后上皮化，此術(shù)式可切除篩竇、上頜竇及其周圍組織的各種腫瘤，該手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)損傷小，安全性高，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)適用于局限于鼻腔的上頜竇突變，對于此類病變，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)可準(zhǔn)確對腫瘤部位進行定位，保留正常的黏膜和骨結(jié)構(gòu)，而且面部不留瘢痕，但對于病變范圍廣泛的患者，單純的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)難以起到很好的治療效果，需采用和其他術(shù)式聯(lián)合的方法，特別是累及上頜竇和侵犯范圍廣的病例。

鼻內(nèi)窺鏡照明度好，且可從不同的角度進行觀察，且在直視下操作，可到達深在部位[6]，因此可以清楚的顯示出殘留部位的病變組織，將面中部掀翻術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合運用可以使腫瘤顯露更徹底擴大術(shù)野，腫瘤切除更徹底，且又不至于損害相鄰的器官和神經(jīng)，且可以進一步降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高臨床治愈效率。面中部掀翻術(shù)配合鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)治療鼻腫瘤手術(shù)過程中要注意以下幾點：首先盡量減少失血量，不損害患者的器官功能，其次在剝離腫瘤時要小心謹(jǐn)慎，避免患者失血過多、殘留腫瘤和術(shù)后反復(fù)發(fā)作，最后術(shù)中止血時，可邊用紗條壓迫止血邊采用控制性低血壓麻醉。

本組15例患者均成功切除了鼻腫瘤，術(shù)后反應(yīng)輕，所有病例創(chuàng)口均一期愈合，術(shù)后患者面部均有不同程度的反應(yīng)性水腫，術(shù)后鼻腔通氣正常，無溢淚、鼻中隔偏曲及穿孔等不良反應(yīng)，術(shù)腔結(jié)痂、面頰牙齦麻木在術(shù)后3～5個月消失。將面中部掀翻術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合可以進一步降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高臨床治愈效率，進而提高患者的生活質(zhì)量。

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(收稿：2016-06-14)

*江蘇省中醫(yī)藥局科技項目(YB2015070)

鼻腫瘤/外科學(xué) 內(nèi)窺鏡 @面中部掀翻術(shù)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.015