同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎臟內(nèi)科 (上海 200065) 陸璟園 施丹曄 余 晨

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△通訊作者

·臨床檢驗(yàn)·

聯(lián)合檢測(cè)血清同型半胱氨酸、胱抑素C對(duì)早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎臟內(nèi)科 (上海 200065) 陸璟園 施丹曄 余 晨△

目的：探討血清同型半胱氨酸(Hcy)聯(lián)合胱抑素C(CysC)在糖尿病腎病中的診斷價(jià)值。方法：選取糖尿病患者396例。按照MogensenDN診斷標(biāo)準(zhǔn)，將病例組研究對(duì)象分成三組，選擇同期在本醫(yī)院體檢中心體檢的健康體檢者149例作為對(duì)照組，進(jìn)行血清Hcy聯(lián)合CysC在早期糖尿病腎病中診斷價(jià)值的研究。結(jié)果：本研究發(fā)現(xiàn)與單純糖尿病組相比，早期糖尿病腎病組Hcy、CysC、Malb、UAER顯著升高且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，未發(fā)現(xiàn)SCr、BUN有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；同時(shí)，與對(duì)照組、早期糖尿病腎病組及單純糖尿病組相比，臨床糖尿病腎病組的BUN、SCr、Malb、CysC、UAER、Hcy均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，且顯著升高。Hcy、CysC的曲線下面積分別為0.949、0.929(P<0.05)。且Hcy曲線下面積最大，CysC次之，說(shuō)明Hcy對(duì)早期糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確率最高。結(jié)論：對(duì)BUN、SCr未增高的糖尿病患者監(jiān)測(cè)血清Hcy及CysC水平，將對(duì)早期診斷糖尿病腎病有益處。

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟組織(IDF)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)全世界已經(jīng)有近2.50億人口患有糖尿病，而且每年新增加糖尿病患者近800萬(wàn)[1]，糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，是歐美國(guó)家引起終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的最首要原因。早期糖尿病腎病是可能可以逆轉(zhuǎn)預(yù)后的階段。進(jìn)展為臨床糖尿病腎病以后，則不能逆轉(zhuǎn)的，但是糖尿病腎病發(fā)病極其隱匿，一旦檢測(cè)出異常的時(shí)候腎臟已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的病變。因此，尋找一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)的是當(dāng)務(wù)之急。DN的發(fā)生、發(fā)展與氧化應(yīng)激、炎癥以及腎損傷(包括腎小球和腎小管損傷)密切相關(guān)，氧化應(yīng)激、炎癥以及腎損傷生物學(xué)標(biāo)志物， 如血清Hcy、Cys C等，具有潛在的用于早期診斷 DN的臨床價(jià)值。本文擬探討血清同型半胱氨酸(Hcy)聯(lián)合胱抑素C(Cys C)在糖尿病腎病中的診斷價(jià)值，為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，更好地改善糖尿病患者的生命質(zhì)量、降低糖尿病腎病的發(fā)病率、致殘率提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 選取2013年10月至2015年10月浦東新區(qū)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科及內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病患者396例，其中男性211例，女性187例，平均年齡56.55±6.65歲，病程3～22年。選擇同期在本醫(yī)院體檢中心體檢的健康體檢者149例作為對(duì)照組，其中男性84例(56.00%)，女性66例(44.00%)，年齡55.16±5.98歲，對(duì)照組研究對(duì)象均沒(méi)有糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病及肝腎疾病病史和相關(guān)的臨床癥狀，經(jīng)體格體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)糖耐量異常、糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病及肝腎疾病。本研究按照Mogensen DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)UAER將病例組研究對(duì)象分成三組：①單純糖尿病組(正常白蛋白尿組)：即UAER<30mg/24h，共142例，其中男性73例，女性69例，年齡55.40±6.48歲，病程6.52±2.16年；②早期糖尿病腎病組(微量白蛋白尿組)：即30mg/24h300mg/24h，共124例，其中男性65例，女性59例，年齡57.09±7.94歲，病程13.59±4.17年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單純糖尿病組、早期糖尿病腎病組、臨床糖尿病腎病組及對(duì)照組四組研究對(duì)象年齡沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法 采集所有研究對(duì)象的清晨空腹靜脈血5ml，檢測(cè)血清Hcy、Cys C及SCr、BUN。連續(xù)采集所有研究對(duì)象的24h尿液，在尿液中加入10ml甲醛防腐，得到總尿液量(ml)，取5ml測(cè)定尿蛋白、Malb及UAER。其中Hcy采用酶循環(huán)法檢測(cè)，CysC采用免疫比濁法檢測(cè)，并使用微粒子增強(qiáng)法，檢測(cè)儀器均為貝克曼(Beckman-Coulter)AU5800全自動(dòng)生化分析儀。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。對(duì)于連續(xù)型變量，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；分類變量以例數(shù)(百分比)(N,%)表示。各組計(jì)量資料的比較采用方差分析，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則采用SNK法進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取雙側(cè)α=0.05，P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象的血清Hcy、Cys C及腎功能情況比較 本研究發(fā)現(xiàn)與單純糖尿病組相比，早期糖尿病腎病組Hcy、Cys C、Malb、UAER顯著升高且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，未發(fā)現(xiàn)SCr、BUN有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；同時(shí)，與對(duì)照組、早期糖尿病腎病組及單純糖尿病組相比，臨床糖尿病腎病組的BUN、SCr、Malb、Cys C、UAER、Hcy均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，且顯著升高,見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的血清Hcy、Cys C及腎功能情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與單純糖尿病組比較，?P<0.05；與早期糖尿病腎病組比較，#P<0.05

2 聯(lián)合血清Hcy、Cys C在糖尿病腎病中的診斷價(jià)值 本研究發(fā)現(xiàn)Hcy、Cys C的曲線下面積分別為0.949、0.929(P<0.05)。且Hcy曲線下面積最大，Cys C次之，說(shuō)明Hcy對(duì)早期糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確率最高。

討 論

尿微量白蛋白(Microalbuminuria,MA)被定義為尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate, UAER)30～300mg/d，是最早的也是最常用的臨床檢測(cè)DN的指標(biāo)。原本認(rèn)為MA陽(yáng)性患者中有80%的人將進(jìn)展為DN，然而在10年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約只有30%的MA患者演變?yōu)轱@性腎病[3]，并且還有相當(dāng)部分的MA患者可逆轉(zhuǎn)為蛋白尿陰性。事實(shí)上，糖尿病患者早期腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的下降可能與Malb不同步?？偟膩?lái)說(shuō)，MA更傾向于作為一個(gè)診斷標(biāo)志物而非預(yù)測(cè)工具。SCr作為常用的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)容易受到年齡、性別、脂肪含量、飲食、藥物和體力勞動(dòng)的影響，且在糖尿病腎病早期其測(cè)量水平也可能仍然處于正常值范圍[4]。因此，有必要篩選出合適的生物標(biāo)志物作為預(yù)測(cè)早期糖尿病腎病的手段。血清同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫的氨基酸，是機(jī)體內(nèi)甲硫氨酸循環(huán)的代謝產(chǎn)物，同時(shí)其也是機(jī)體甲基化反應(yīng)和能量代謝分解過(guò)程中的重要的中間代謝產(chǎn)物，其濃度升高，可生成過(guò)氧化物、超氧化物陰性離子，引起機(jī)體微血管平滑肌細(xì)胞異常增生繁殖，干擾谷胱甘肽的合成，進(jìn)而損害機(jī)體血管。研究[5，6]發(fā)現(xiàn)超過(guò)30%的糖尿病患者同時(shí)伴有高同型半胱氨酸血癥，特別是已經(jīng)出現(xiàn)腎臟、視網(wǎng)膜及心腦血管并發(fā)的糖尿病患者，高同型半胱氨酸血癥和糖尿病腎病的發(fā)生有密切相關(guān)性，Hcy水平每當(dāng)升高5mmol/L,尿白蛋白排泄增多的危險(xiǎn)會(huì)增高25%以上，而且發(fā)生糖尿病腎病時(shí)由于腎臟組織遭到破壞，也會(huì)影響血清同型半胱氨酸的代謝，進(jìn)而加重高同型半胱氨酸血癥。所以對(duì)糖尿病患者進(jìn)行血清Hcy的監(jiān)測(cè)對(duì)于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和控制，對(duì)于改善預(yù)后、減輕疾病負(fù)擔(dān)具有重要的臨床價(jià)值。胱抑素C(Cys C) 的合成比較穩(wěn)定，其不受性別、年齡、脂肪含量等因素的制約，作為估算GFR的方法之一，可以自由通過(guò)腎小球的后過(guò)濾，并在腎臟的近曲小管被重吸收然后進(jìn)行分解代謝，因此腎臟是唯一可以分解代謝Cys C的組織器官，其水平也與GFR呈正相關(guān)。與SCr不同，是不受肌肉質(zhì)量的影響。此外，在eGFR> 60ml /min的早期DN患者中，Cys C表現(xiàn)出更高的敏感性。因此有學(xué)者提出相對(duì)于傳統(tǒng)的eGFR公式，應(yīng)建立包括SCr及Cys C的公式來(lái)評(píng)估糖尿病患者早期GFR的變化。

本研究發(fā)現(xiàn)單純糖尿病組UAER無(wú)明顯變化時(shí)，其血清Hcy、Cys C升高，此時(shí)BUN、SCr無(wú)變化，與其他諸多研究相符。ROC曲線也進(jìn)一步證實(shí)了血清Hcy、Cys C在早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值。此外兩者聯(lián)合診斷疾病是否優(yōu)于雖UAER尚待進(jìn)一步隨訪研究，但其本身操作簡(jiǎn)便，不受患者依從性影響。

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(收稿：2016-03-22)

Diagnostic value in the detection of homocysteine, and Cystatin C in the patients with diabetic nephropathy

Department of Internal Medicine of Renal Disease, Tongji Hospital Affiliated to l Tongji University(Shanghai 200065 )

Lu Jinyuan Shi Danye Yu Chen

Objective：This study was to investigate the early diagnostic value of serum Hcy combined with Cys C in diabetic nephropathy, and to provide the basis for clinical application.Methods：398 diabetic in-patients of the departments of nephrology and endocrinology were invlolved.According to 24 hour urinary albumin excretion rate (UAER) as Mogensen DN standard, patients were divided into three groups according. Select the same period in the hospital physical examination center for health examination in 149 cases as a control group, the serum Hcy, Cys C in the diagnosis of diabetic nephropathy. Results：In this study, we found that with simple diabetic group compared, early diabetic nephropathy group, Hcy, Cys C, mAlb, UAER significantly increased and the and the difference is statistically significant (P<0.05), no significant difference (P>0.05) was found in the SCR, bun; at the same time, with the control group, early diabetic renal disease group and DM group compared to clinical diabetic nephropathy group bun, SCR, mAlb, Cys C, UAER, Hcy were statistically significant (P<0.05) and increased significantly. The area under the curve of Cys C and Hcy were 0.949 and 0.929 respectively (Pless than 0.05). And the area under the Hcy curve was the largest, CysC times, indicating that Hcy had the highest accuracy in the diagnosis of early diabetic nephropathy.Conclusion：There will be helpful in the early diagnosis of diabetic nephropathy to regularly monitor of serum Hcy, Cys C levels，when the BUN and SCr have not increased in the diabetic patients.

Diabetic Nephropathies/ Diagnosis @Homocysteine @Cystatin C

糖尿病腎病/診斷 @同型半胱氨酸 @胱抑素C

R

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.054