韋三華，張慧中，董 軻，林 芳，王 希，張利朝，劉昕陽，武 憙

(第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 臨床實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室，陜西 西安710038)

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口腔醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革探索

韋三華*，張慧中，董 軻，林 芳，王 希，張利朝，劉昕陽，武 憙

(第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 臨床實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室，陜西 西安710038)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是從實(shí)驗(yàn)室檢查的角度對疾病做出的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷，是診斷和解釋疾病規(guī)律最基本的理論和方法，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基礎(chǔ)課程之一，也是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)已經(jīng)成為一個獨(dú)立的學(xué)科。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式也隨之改變。而目前的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容相對滯后，教學(xué)與臨床相脫節(jié)，教學(xué)模式和教學(xué)手段也亟需進(jìn)行改革。醫(yī)學(xué)口腔八年制學(xué)生，專業(yè)性較強(qiáng)，學(xué)生在前期基礎(chǔ)課階段打下了良好的基礎(chǔ)，學(xué)生思維活躍，接受能力強(qiáng)。傳統(tǒng)的以檢驗(yàn)項(xiàng)目介紹為主的授課內(nèi)容和方法，已不適宜該層次學(xué)生的接受能力。需要采用新的教學(xué)方法和手段，使該層次學(xué)生更好地掌握實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)這門課程，提高學(xué)生通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果來分析和判斷疾病的實(shí)際應(yīng)用能力。我們進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式和教學(xué)實(shí)踐的改革。其核心是教學(xué)模式改革，實(shí)現(xiàn)理論授課、實(shí)驗(yàn)技能、雙語教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、網(wǎng)站交流等的有機(jī)結(jié)合，達(dá)到使學(xué)生能夠多途徑、多方式自主地進(jìn)行相關(guān)知識和技能學(xué)習(xí)。

1 教學(xué)內(nèi)容改革

1.1 以器官和疾病為主線的理論教學(xué)內(nèi)容改革

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)等先進(jìn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床對實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的依賴性也逐漸增強(qiáng)。因此，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在臨床課程體系中的地位也越來越重要。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)目標(biāo)是使醫(yī)學(xué)生掌握疾病的診斷與治療原則，以檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義和應(yīng)用為教學(xué)重點(diǎn)，使醫(yī)學(xué)生能對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科的知識點(diǎn)加以綜合利用，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際醫(yī)學(xué)問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)以往的教學(xué)模式是以學(xué)科為中心的教學(xué)模式，即以臨床檢驗(yàn)為主線，包括血液學(xué)檢驗(yàn)、體液檢驗(yàn)、肝功能檢查、腎功能檢查、臨床免疫檢驗(yàn)和分子生物學(xué)檢測等內(nèi)容。教學(xué)以臨床檢驗(yàn)科分組為模塊，逐一介紹臨床檢驗(yàn)內(nèi)容，易造成教學(xué)內(nèi)容單一；以灌輸為主，學(xué)生不易接受，易造成學(xué)生不感興趣、教學(xué)效果不理想的結(jié)果。目前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)逐步實(shí)現(xiàn)以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)PBL教學(xué)。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式也需要逐步適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思路，逐步轉(zhuǎn)化為器官系統(tǒng)疾病為中心的教學(xué)方法。從而改變目前的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容滯后，教學(xué)與臨床相脫節(jié)等現(xiàn)狀[1]。我們將實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容分別被納入血液系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、代謝性疾病疾病、心臟疾病疾病、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、風(fēng)濕與免疫性疾病、腫瘤和遺傳性疾病等部分。將原有的檢驗(yàn)分組介紹的教學(xué)內(nèi)容改變?yōu)橐云鞴偌膊橹骶€的內(nèi)容介紹，如將《白細(xì)胞檢測》、《骨髓細(xì)胞學(xué)檢測》和《貧血檢測》等章節(jié)歸入《血液系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)室檢查》，將《腎功和排泄物檢測》歸入《泌尿生殖系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)室檢查》?！睹庖邔W(xué)檢測》內(nèi)容分別歸入《風(fēng)濕病與免疫性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查》和《腫瘤疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查》，《分子生物學(xué)檢測》歸入《遺傳性疾病和移植的實(shí)驗(yàn)室檢查》。通過教學(xué)內(nèi)容的改變，使學(xué)生思維從抽象獨(dú)立的檢驗(yàn)?zāi)K轉(zhuǎn)變到以器官疾病的臨床教學(xué)思維上，便于學(xué)生更容易理解和掌握實(shí)驗(yàn)室檢查方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

1.2 實(shí)驗(yàn)和實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容改革

傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)通過白細(xì)胞手工分類計(jì)數(shù)、血紅蛋白定量、轉(zhuǎn)氨酶測定等方法，使學(xué)生掌握基本的實(shí)驗(yàn)操作，了解臨床檢查手段和方法。這些方法均為上世紀(jì)九十年代應(yīng)用的方法，一致沿用至今，只能起到鍛煉學(xué)生操作動手能力的作用。易引起學(xué)生對檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀認(rèn)識的誤解。因此，迫切需要進(jìn)行改革。我們進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，不是完全摒棄過去所用的實(shí)驗(yàn)方法，只是進(jìn)行部分保留(如白細(xì)胞計(jì)數(shù)，在無儀器情況下仍十分有效)，鍛煉學(xué)生的動手能力，并對理論知識進(jìn)行驗(yàn)證。同時，增加自動化儀器操作內(nèi)容。一方面，通過教學(xué)錄像，演示臨床儀器操作和檢測過程；另一方面，加大實(shí)驗(yàn)教學(xué)投入，增加自動化儀器(如三分類血細(xì)胞分析儀、血凝儀、半自動生化分析儀等)，通過教員演示和學(xué)生操作，使學(xué)生對課堂所學(xué)理論知識和臨床檢驗(yàn)的實(shí)際操作相聯(lián)系，加深對知識的理解和領(lǐng)悟。組織學(xué)生到臨床檢驗(yàn)科各個組室參觀，介紹相關(guān)檢測方法和檢測項(xiàng)目，使學(xué)時對所學(xué)理論知識有感性的認(rèn)識。另外，利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，介紹新知識、新技術(shù)、新方法，提倡感興趣學(xué)生選擇課外研究課題，由專門教員輔導(dǎo)和實(shí)施等，多方式進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的傳授。

2 推行教學(xué)模式改革。

2.1 以病例為中心的PBL教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)模式為“理論+實(shí)驗(yàn)”，老師為主體講授，學(xué)生在學(xué)習(xí)中缺乏主動性。PBL教學(xué)模式由美國Barrows教授于1969年首次提出與推行[2,3]。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法(Lecture—based learning，LBL)相比，PBL教學(xué)模式有很大不同。它摒棄了傳統(tǒng)的老師為中心的灌輸式教學(xué)模式，轉(zhuǎn)向以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，側(cè)重于以學(xué)生為中心，讓學(xué)生對問題去主動探索，在探索過程中自主地互動交流，教師只起到設(shè)計(jì)、誘導(dǎo)、啟發(fā)、指導(dǎo)作用。其目的是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)習(xí)效率[4]。PBL教學(xué)更適宜于小班課教學(xué)。八年制口腔學(xué)生每屆僅有20人，有利于PLB教學(xué)的開展。我們在教學(xué)前進(jìn)行臨床各組室參觀和學(xué)科網(wǎng)站介紹，使學(xué)生對臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)有一個初步的認(rèn)識。進(jìn)入理論課后，將學(xué)生分為4個組，每組5名同學(xué)。采用以病例為中心的教學(xué)，突出以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以教師為引導(dǎo)、學(xué)生為中心的啟發(fā)式教學(xué)。教師在備課時選擇實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識串聯(lián)點(diǎn)，在授課中采用問題引導(dǎo)式學(xué)習(xí)并結(jié)合師生互動式教學(xué)。使學(xué)生可掌握隱含在問題背后的專業(yè)知識和內(nèi)在聯(lián)系，提高解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

2.2 強(qiáng)化雙語教學(xué)

雙語教學(xué)是指用英語等外語講授非語言類課程的教學(xué)活動，一般是指在用母語進(jìn)行部分學(xué)科教學(xué)的同時，用非母語(一般為英語)進(jìn)行部分或全部教學(xué)的教學(xué)模式。其目的是使學(xué)生能夠具有同時運(yùn)用兩種語言的思維能力。雙語教學(xué)是當(dāng)今教學(xué)改革與發(fā)展的重要內(nèi)容之一[4,5]。我們在五年制醫(yī)學(xué)生中已開展雙語教學(xué)，但考慮到學(xué)生的接收能力和授課效果，多采用采用英文幻燈，部分英文講授(定義、概念和關(guān)鍵詞等)來實(shí)施課。對于八年制口腔學(xué)員，英語水平較好，除專業(yè)術(shù)語外，較易接受。我們安排有國外留學(xué)經(jīng)歷的教員，實(shí)施英文幻燈，英文講授，結(jié)合PBL教學(xué)，提出問題和選擇病例，組織同學(xué)進(jìn)行分組討論，鼓勵學(xué)生踴躍發(fā)言。這種用英語講述病例和進(jìn)行小組討論的方式，既活躍了課堂氣氛，又激發(fā)了學(xué)生對專業(yè)知識和專業(yè)英文的學(xué)習(xí)興趣。達(dá)到了較滿意的教學(xué)效果。課后問卷調(diào)查分析，學(xué)生學(xué)習(xí)的滿意率得到98.3%以上。

3 培養(yǎng)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，是由加拿大麥克馬斯大學(xué)的David Sackett教授提出的。即“謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)對每個患者做出診斷和治療的決定”[6]。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Evidence based laboratory medicine，EBLM)，基于循證醫(yī)學(xué)的概念，遵循以證據(jù)為基礎(chǔ)的原則，以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評價，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)，及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法[7,8]。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)通過臨床實(shí)驗(yàn)室和臨床科室更緊密的溝通，鼓勵學(xué)生結(jié)合本專業(yè)的實(shí)際，提出自己所面臨的需要解決的臨床問題，以問題為基礎(chǔ)，查閱文獻(xiàn)，獲取最佳臨床證據(jù)，最終找出解決臨床實(shí)際問題的辦法。循證醫(yī)學(xué)思維和實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式改革相互滲透的，以學(xué)生為主體的教學(xué)模式改革，就是要求學(xué)生對提出的問題，通過綜合運(yùn)用各種知識，找出解決問題的辦法。培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維和綜合分析能力。我們在教學(xué)實(shí)踐中，通過提出問題或病例分析，讓學(xué)生查閱文獻(xiàn)和分組討論，來培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和綜合思維能力。例如提出腎功能如何分期？給出患者不同時段血糖測定值，讓學(xué)生分析和診斷患者病情等，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的循證思維能力。通過提出問題和病例分析，既提高了學(xué)生的綜合分析和判斷能力，又鞏固了理論知識，達(dá)到了滿意的教學(xué)效果。

4 教學(xué)改革的實(shí)施方式

我教研室充分利用學(xué)科優(yōu)勢，將教學(xué)和臨床相結(jié)合。在八年制口腔學(xué)生中實(shí)施以器官系統(tǒng)和疾病為主線的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革如下。

首先在教學(xué)開始之前，利用學(xué)科網(wǎng)站和臨床檢驗(yàn)科參觀活動，使學(xué)生對臨床檢驗(yàn)、檢驗(yàn)科室分組及檢驗(yàn)項(xiàng)目有初步的認(rèn)識和了解，給學(xué)生感性認(rèn)識。進(jìn)入理論授課階段，結(jié)合檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀及新進(jìn)展，通過課外專題講座和網(wǎng)絡(luò)課程等手段，拓展教材知識，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。理論課授課，采用以器官疾病為主線的新的CAI課件(聲音、動畫、視頻等相結(jié)合)，增加PBL教學(xué)內(nèi)容，采用雙語教學(xué)，引入病例分析和報(bào)告單分析，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和綜合分析能力。實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，增加自動化儀器，通過教員演示和學(xué)生操作，加深對知識的理解和領(lǐng)悟。介紹新知識、新技術(shù)、新方法，提倡學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。同時，通過網(wǎng)絡(luò)課程，增加病例討論和報(bào)告單分析等內(nèi)容，鞏固理論課學(xué)習(xí)知識。對感興趣的學(xué)生，可采用課外課題的方式，使學(xué)生初步學(xué)習(xí)和掌握一定的科學(xué)研究方法。

八年制口腔醫(yī)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)以臨床應(yīng)用為目的，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，使學(xué)生通過對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的綜合分析來診斷疾病、評估療效及預(yù)后，重在提高實(shí)際應(yīng)用能力[9]。我們以八年制口腔醫(yī)學(xué)生為對象，進(jìn)行一系列的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革，通過教學(xué)改革與實(shí)踐，不僅使學(xué)生熟悉和掌握該學(xué)科的基本理論、基本知識和基本技能，并了解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀，能夠應(yīng)用該學(xué)科知識，結(jié)合其他輔助手段，對疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷、療效觀察及預(yù)后評估。

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第四軍醫(yī)大學(xué)校級教學(xué)醫(yī)學(xué)教育立項(xiàng)課題面上項(xiàng)目(JG.201427)

1007-4287(2016)11-1962-03

韋三華(1972-)，男，副教授，博士，副主任，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)榕R床檢驗(yàn)診斷學(xué)。

2015-11-17)

*通訊作者