藍(lán)鳳霞，袁 毅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 眼科，吉林 長春130033)

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*通訊作者

不同病因?qū)е赂裳鄣呐R床分析

藍(lán)鳳霞*，袁 毅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 眼科，吉林 長春130033)

角結(jié)膜干燥癥(keratoconjunctivitis sicca,KCS)又稱干眼(dry eye)是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。影響干眼的病因復(fù)雜，門診常見的因素有炎癥、免疫因子以及藥物的毒副作用?，F(xiàn)結(jié)膜炎引起干眼患者越來越多，但由于對于干眼的認(rèn)知比較少，導(dǎo)致患者忽略了對干眼的治療，從而也影響人們的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 對象 選取門診初步診斷為干眼的患者58例(116只眼)，均為女性，年齡20-40歲，病程在一周內(nèi)。其中23例為結(jié)膜炎型，11例角膜炎型，4例角結(jié)膜炎型，5例藥物型，7例類風(fēng)濕免疫疾病型，8例單純型干眼。所有患者在病程時(shí)間內(nèi)沒有在空調(diào)環(huán)境或者電腦終端長時(shí)間活動(dòng)的情況，除了該類型的病因外，沒有引起干眼第二因素。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 由同一個(gè)醫(yī)生詢問病史，然后依次檢查淚河高度、淚液分泌時(shí)間(ShirmerⅠ、Ⅱ試驗(yàn))，淚膜破裂時(shí)間(BUT)，熒光染色。檢查的標(biāo)準(zhǔn)方法：(1)淚河高度：裂隙燈下投影在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處可見淚液的液平,<0.35 mm可診斷為干眼。(2)ShirmerI：將一條5 mm×35 mm的濾紙條一端折彎5 mm，然后置于下瞼內(nèi)或者中外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分懸垂于皮膚表面，輕閉雙眼,紙片浸濕長度<10 mm/5 min為異常。(3)ShirmerII：先顳側(cè)結(jié)膜下點(diǎn)麻藥，囑患者輕閉雙眼，用棉簽拭溢出的麻藥，之后操作同ShirmerI，<5 mm/5 min為異常。(4)BUT：在球結(jié)膜顳下方滴一滴2%熒光素鈉，囑患者眨眼數(shù)次后睜眼凝視前方不得眨眼，在裂隙燈下通過鈷藍(lán)色濾光觀察患者角膜，記錄從睜眼到角膜上出現(xiàn)第一個(gè)黑斑為止的時(shí)間。<10s表明淚膜不穩(wěn)定。(5)角膜熒光染色：BUT之后觀察或者同時(shí)進(jìn)行觀察均可。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 使用Excel軟件，采用χ2檢驗(yàn)對各型臨床表現(xiàn)及眼部各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)的比較 統(tǒng)計(jì)中結(jié)膜炎型干眼例數(shù)所占的比例最大；結(jié)膜炎型臨床表現(xiàn)中癢感、分泌物較角膜炎型的比例顯著增多，角膜炎型中異物感、畏光、視力改變較結(jié)膜炎型明顯增多；藥物型明顯異物感的表現(xiàn)，與其他類型的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.997，P<0.05)，見表1。

2.2 輔助檢查結(jié)果的比較 Shirmer I的陽性率≥50%(除結(jié)膜炎型) 和Shirmer II的陽性率均<50%，兩者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.705，P<0.05)，可見各致病因子對主淚腺的影響要大于副淚腺；各型的BUT和淚河高度陽性率均>50% ；見表2。

2.3 熒光素鈉角膜著染的情況比較 各型角膜熒光染色點(diǎn)狀著染均>50%(除結(jié)膜炎型)，可見多鐘病因?qū)悄ど掀さ耐暾援a(chǎn)生一定的影響；角膜炎型和藥物型中大片性角膜熒光素鈉著染明顯比其他類型多，見表3。

表2 各型干眼的檢查結(jié)果分析(異常率%)

表3 各型干眼熒光素鈉角膜著染結(jié)果(著染率，%)

備注：以上表格中A、B、C、D、E、F分別代表結(jié)膜炎型、角膜炎型、角結(jié)膜炎型、藥物型、類風(fēng)濕型、單純型干眼患者。

3 討論

目前很多學(xué)者認(rèn)可的淚膜分層為3層：表面的脂質(zhì)層，主要由瞼板腺分泌形成；中間的水液層，主要是由淚腺和副淚腺分泌形成；底部的粘蛋白層，主要是由眼表上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌。分泌淚液的解剖結(jié)構(gòu)：瞼緣毛囊周圍存在Zei腺分泌皮脂，Moll腺分泌汗液；瞼緣有瞼板腺分泌皮脂；瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜的上皮細(xì)胞層內(nèi)有杯狀細(xì)胞分泌黏液；結(jié)膜固有層中的腺體層有Krause腺、Wolfring腺分泌漿液[1]。

門診常見類型的干眼多為雙眼發(fā)病，但也有單眼發(fā)病，多見于角膜炎型。較多見的是結(jié)膜炎型。結(jié)膜炎型多由細(xì)菌感染引起，急性以“紅眼病”居多，其他有結(jié)膜結(jié)石等，致病機(jī)制為結(jié)膜炎產(chǎn)生的炎癥因子可以部分影響眼表上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞的表達(dá)，從而導(dǎo)致淚液中粘蛋白的減少[2]；De Paiva[3]等指出，干眼小鼠杯狀細(xì)胞中，活化CD4+T細(xì)胞、INF-γ增加，并且增加的炎癥細(xì)胞因子損傷杯狀細(xì)胞。角膜炎型多見于角膜劃傷、異物后感染引起，產(chǎn)生的炎癥因子能刺激炎癥細(xì)胞、趨化因子在眼表和淚腺中的聚集和表達(dá)，損害正常淚液分泌的神經(jīng)傳導(dǎo)，對眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，誘導(dǎo)其調(diào)亡，造成炎癥的持續(xù)激活狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致干眼發(fā)病[4，5]；此外，角膜神經(jīng)損傷后再生、角膜神經(jīng)形態(tài)的改變與干眼的程度有明顯的相關(guān)性[6]。角結(jié)膜炎型多為混合型因素。藥物型大多因長期使用大量的抗生素或者抗病毒眼藥局部滴用，眼藥中的防腐劑成分氯化苯甲胺(BAC)、硫柳汞等就有可能對淚膜的穩(wěn)定性造成影響，有的研究發(fā)現(xiàn)BAC會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少，引起基礎(chǔ)淚液分泌減少；同樣，防腐劑對角結(jié)膜上皮細(xì)胞也有毒性，使上皮細(xì)胞的滲透性發(fā)生改變，角膜上皮點(diǎn)狀脫落，導(dǎo)致其淚膜穩(wěn)定性下降[7]。類風(fēng)濕型緣于免疫因素在淚腺和唾液腺進(jìn)行性淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致這些腺體分泌功能的障礙，最終造成嚴(yán)重的眼干燥，表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降，淚液分泌減少，角膜熒光素著染[8]。單純型是指該患者臨床表現(xiàn)僅表現(xiàn)眼干，無或者少其他臨床表現(xiàn)。

干眼病因復(fù)雜，其中炎癥因子最多見且影響較大，干眼癥和炎癥之間有著不可分割的相互作用，炎癥部位會(huì)分泌各種炎癥因子影響角膜、結(jié)膜結(jié)構(gòu)和功能，會(huì)從而導(dǎo)致整個(gè)淚液循環(huán)和分布的異常，出現(xiàn)眼睛干澀等不適癥狀；干眼患者由于淚液質(zhì)或者量的異常，淚膜不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致眼表環(huán)境的發(fā)生變化，改變淚液中溶菌酶等殺菌物質(zhì)，為致病菌的侵入創(chuàng)造了條件，從而容易產(chǎn)生炎癥，進(jìn)而又導(dǎo)致干眼，形成惡性循環(huán)。隨著人們生活方式和生活習(xí)慣的改變，如主食成分的改變、油脂性食物的增加、環(huán)境污染、娛樂方式以及工作方式等的改變導(dǎo)致結(jié)膜炎逐年增加，干眼患者也增加，但患者大多數(shù)比較了解結(jié)膜炎，對于干眼癥的認(rèn)知卻比較少，導(dǎo)致患者忽略了對干眼癥的治療，從而也影響人們的生活質(zhì)量。結(jié)膜炎引起干眼值得大家關(guān)注。

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1007-4287(2016)11-1938-03

2016-02-21)