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·臨床研究·

天津市47 796名中、小學及幼兒園教師嗓音健康現(xiàn)狀調(diào)查△

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目的 調(diào)查教師的嗓音健康現(xiàn)狀，探討誘發(fā)幼兒園、小學及中學教師嗓音疾病的相關(guān)風險因子。方法 對天津市47 796例中小學及幼兒園教師進行問卷調(diào)查及咽喉部、嗓音檢查，對結(jié)果進行描述性統(tǒng)計及單因素和多因素logistic回歸分析。結(jié)果 天津市幼兒園、小學及中學教師嗓音疾病的總體患病率為33.81%(16 160/47 796)，其中患病率最高為肥厚性聲帶炎19.80%(9 456/47 796),其次是血管性聲帶炎14.790%(7 064/47 796)，聲門閉合不全6.64%(3 174/47 796)，聲帶小結(jié)2.58%(1 234/47 796)，聲帶息肉1.93%(920/47 796)。多因素logistic回歸分析結(jié)果提示，嗓音疾病與教師性別、學區(qū)、教齡、日授課學時、班容量、教師對講話響度的主觀評估、吸煙等因素有關(guān)。結(jié)論 天津市中、小學及幼兒園教師嗓音疾病患病率高，應(yīng)展開針對教師的咽喉嗓音健康教育和嗓音保健活動，預防嗓音疾病的發(fā)生。

教師； 嗓音疾??； 調(diào)查

嗓音對于教師至關(guān)重要，但由于特殊的職業(yè)性質(zhì)，導致教師群體嗓音行為具負荷重、強度大、持續(xù)時間長等特點。不同的行業(yè)嗓音的使用程度不同，對嗓音的質(zhì)量也有不同的需求，根據(jù)不同的用聲程度，分為4級：1級——專業(yè)嗓音表演者，包括職業(yè)歌手、演員、播音員等，輕微的嗓音障礙也會導致嚴重后果，危及到個人的職業(yè)發(fā)展；2級——職業(yè)嗓音使用者，包括教師、醫(yī)生、演講者、電話接線員等職業(yè)人群，中度的嗓音困難會導致這些人員難以勝任工作；3級——非職業(yè)嗓音使用者，包括律師、商業(yè)人員、售貨員等，這些人員如出現(xiàn)了輕度或中度的發(fā)音困難，可能會導致工作的不便，但是不會影響其勝任工作；4級——非職業(yè)嗓音使用者，包括工人、農(nóng)民等重體力勞動、從事行業(yè)對嗓音無任何要求者，這些人員即使不能發(fā)聲，也不會影響工作；依據(jù)職業(yè)嗓音分級，教師屬于2級職業(yè)嗓音使用者，中度的嗓音障礙便會對工作造成嚴重的影響[1]。既往針對教師嗓音以及相關(guān)危險因素的研究存在樣本量小、研究方法較局限等問題；為了全面探討誘發(fā)中、小學及幼兒園教師嗓音疾病的相關(guān)風險因素，以便采取有效措施降低教師群體嗓音疾病的發(fā)生，本研究對天津市全市中學、小學、幼兒園教師進行了嗓音疾病普查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為來自天津市15個區(qū)、1個縣的中小學校及幼兒園的47 796名教師。

1.2 研究方法 根據(jù)相關(guān)文獻自行設(shè)計問卷調(diào)查表，采用預調(diào)查的方式對調(diào)查表的信度和效度進行評價，根據(jù)評定意見和調(diào)查情況對調(diào)查表的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)進行調(diào)整。問卷內(nèi)容包括：行政分區(qū)、性別、教齡、學校級別(中學、小學、幼兒園)、日授課學時、班容量、教師對教室噪聲級別的主觀評估、教師對授課語音響度的主觀評估、吸煙、飲酒、頸肩不適感、生活及工作壓力、胃部不適、授課時下頜位置等15項內(nèi)容。

嗓音疾病調(diào)查組由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的3名耳鼻喉科醫(yī)師、1名言語訓練師及4名護理人員組成，入校進行現(xiàn)場體檢和問卷調(diào)查。每位教師完成問卷調(diào)查表后，均統(tǒng)—采用德國XION電子喉鏡進行詳細的嗓音疾病相關(guān)檢查，由耳鼻喉科醫(yī)師記錄教師的主訴、病史和嗓音疾病檢查結(jié)果，依據(jù)各項疾病的診斷標準進行診斷，填寫嗓音疾病檢查表。問卷調(diào)查表及嗓音疾病檢查表收回后再次進行檢查，剔除不合格問卷，以確保調(diào)查表的完整準確。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，建立教師咽喉嗓音普查數(shù)據(jù)庫，用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。采用一般統(tǒng)計描述、χ2檢驗、t檢驗、多因素logistic回歸分析影響因素。應(yīng)用χ2檢驗對教師的性別、教齡、日授課學時、班容量、教師對教室噪音的主觀評估、教師對授課語音響度的主觀評估、吸煙、飲酒、壓力、胃部不適、頸肩部不適、授課時下頜位置、飲食習慣等進行單因素分析。

2 結(jié)果

2.1 本組教師各類嗓音疾病患病率 本次教師普查發(fā)放問卷調(diào)查表及咽喉部、嗓音檢查表48 000份，有效問卷47 796份，有效率為99.6%，總體嗓音疾病患病率為33.82%(16 153/47 796)。各類嗓音疾病患病率見表1,可見，嗓音疾病中以肥厚性聲帶炎、血管性聲帶炎、聲門閉合不全、聲帶小結(jié)、聲帶息肉為主，患病率分別為19.80%、14.79%、6.64%、2.58%、1.93%。男性教師肥厚性聲帶炎、血管性聲帶炎、聲帶白斑、室?guī)Т鷥敯l(fā)音的患病率較女性教師高，而女性教師聲帶小結(jié)、聲帶息肉患病率高于男性，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表1 各類嗓音疾病在男、女性教師中的患病率(例，%)

2.2 本組教師嗓音疾病影響因素單因素分析(表2) 本組教師年齡20～72歲，平均38.7±8.7歲，結(jié)果顯示男性教師嗓音疾病患病率(46.23%)高于女性教師(29.58%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同學區(qū)之間，教師嗓音疾病的患病率也不相同，環(huán)城4區(qū)教師嗓音疾病患病率最高(38.74%)，市內(nèi)6區(qū)教師嗓音患病率最低(32.18%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=116.439，P<0.05)。不同學校級別之間，教師嗓音疾病患病率差異無明顯統(tǒng)計學意義(χ2=3.583，P<0.05)。教齡超過40年的教師嗓音疾病患病率高(45.94%)，隨教齡減低，嗓音疾病的患病率依次遞減，教齡小于十年的教師患病率為29.95%(χ2=192.209，P<0.05)。隨著日授課學時的增加，教師嗓音疾病的患病率也逐漸上升；隨著班容量上升，嗓音疾病患病率也具有顯著的上升趨勢；教師對自身授課語音響度評估級別為很高的教師患病率較其他響度級別的教師高， 吸煙教師嗓音疾病患病率較非吸煙教師明顯增高，有飲酒嗜好的教師嗓音疾病患病率較非飲酒教師高(P<0.05)。 此外， 相對于有壓力的教師，無壓力的教師患病率更低，飲食習慣口味偏重的教師患病率較口味清淡及口味一般的教師高(χ2=16.832，P<0.05)。教師對教室噪音的主觀評估級別、胃部不適癥狀、頸肩部不適癥狀、下頜位置等在嗓音疾病患病率分布上無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表2 不同嗓音疾病影響因素的調(diào)查人數(shù)及患病人數(shù)單因素分析(例，%)

2.3 教師嗓音疾病影響因素的多因素分析結(jié)果 依據(jù)單因素分析結(jié)果，以是否罹患咽喉疾病為因變量，以性別、學區(qū)、教齡、日授課學時、班容量、教師對自身授課語音響度的主觀評估、吸煙、飲酒、壓力及飲食習慣引入二元logistic回歸模型逐步篩選變量。多分類變量進行亞變量處理后放入回歸方程，分類變量賦值見表3。

進入回歸模型的因素有：性別、學區(qū)、教齡、日授課學時、班容量、教師對自身授課語音響度的主觀評估、吸煙。在α=0.05的水平上，女性教師嗓音疾病是男性教師的0.619倍(P<0.001)；環(huán)城4個學區(qū)、濱海新區(qū)地區(qū)教師嗓音疾病的患病率分別是市區(qū)內(nèi)6個區(qū)的1.316倍及1.099倍，周邊區(qū)縣教師患病率最低，僅是市內(nèi)6區(qū)的0.882倍(P<0.001)；教齡超過40年的教師嗓音疾病患病率是教齡不足10年教師的2.372倍；相對于日授課學時低于2課時的教師，日平均授課學時長于8課時，嗓音疾病患病率可能升高至1.263倍；而班容量超過80人的教師嗓音疾病患病率是班容量低于20人教師的1.551倍(P<0.001)；吸煙教師相對于不吸煙教師而言，嗓音疾病的患病率提高至1.690倍(P<0.001)(表4)。

2.4 影響因素的性別分布差異 針對男女性教師日授課學時、教齡、班容量進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示男女性教師平均日授課學時分別為3.710±2.907、4.081±2.923學時；平均班容量分別為40.001±11.506、39.483±11.302人；教齡分別為19.452±10.082、16.493±8.683年，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。針對男、女性教師吸煙與否及授課語音響度的主觀評估的卡方分析結(jié)果顯示，男性教師吸煙概率(45.64%)明顯高于女性教師(1.19%)(χ2=16 165.614，P<0.05)，男女性教師主觀講話響度偏高者分別為37.7%、40.41%，差異有統(tǒng)計學差異(χ2=77.733，P<0.05)(表5)。

3 討論

目前已有大量針對教師群體嗓音情況的研究，各研究調(diào)查方法和調(diào)查重點不同，研究結(jié)果也有所區(qū)別，基于咽喉嗓音癥狀的問卷調(diào)查、電話隨訪的研究，其結(jié)果往往高于基于嗓音疾病喉鏡檢查結(jié)果的研究[2]。西班牙Julian等針對905例拉里奧哈地區(qū)教師人群的咽喉嗓音疾病的調(diào)查，采用問卷調(diào)查與電子喉鏡檢查相結(jié)合的研究方法，結(jié)果顯示包括聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶充血、聲帶白斑等疾病在內(nèi)的器質(zhì)性嗓音疾病的發(fā)病率為24.8%[3]。比利時的研究團隊對994名教師及290名對照人員進行問卷調(diào)查及電話回訪研究，結(jié)果顯示教師群體中嗓音疾病的患病率達51.2%[4]。國內(nèi)針對青島市1 069名教師嗓音情況的問卷調(diào)查結(jié)果顯示其患病率為54.88%[5]；針對長沙412名教師的類似研究顯示患病率為55.8%[6]；登封市一項針對6 350名教師咽喉嗓音疾病的研究采用問卷調(diào)查與咽喉檢查結(jié)合的方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)喉部疾病的患病率為7.51%[7]。雖然研究方法不同，教師嗓音疾病的患病率會存在一定差異，但是相較于非教師人群，教師人群顯著增高的患病率是不容忽視的現(xiàn)象[8]。

表3 logistic回歸分析分類變量賦值說明

表4 教師嗓音疾病影響因素多因素logistics分析

注：將分類變量中賦值為0的組別作為對照組

表5 吸煙與否及講話響度級別在男女教師中的分布(例，%)

本次針對天津市47 796名中、小學及幼兒園教師的嗓音疾病普查結(jié)果顯示天津市教師嗓音疾病的總體患病率為33.82%，其中以肥厚性聲帶炎、血管性聲帶炎、聲門閉合不全、聲帶小結(jié)、聲帶息肉為主，患病率分別為19.83%、14.80%、6.62%、2.61%、1.92%。血管性聲帶炎是由于聲帶固有層淺層內(nèi)的血管擴張、撕裂導致的聲帶固有層淺層的充血或出血，與嗓音誤用、濫用有密切關(guān)系[9]。而導致肥厚性聲帶炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等嗓音疾病最常見的原因也是長期的嗓音濫用、誤用，導致聲帶原有組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生持續(xù)性的組織病理改變[1]。

文中結(jié)果顯示除了性別是與教師嗓音疾病患病相關(guān)重要因素之一，學區(qū)、教齡、日授課學時、班容量、教師對授課語音響度的主觀評估、吸煙等因素均與教師群體嗓音疾病的患病相關(guān)。學區(qū)中以環(huán)城4區(qū)的患病率最高，由環(huán)城4區(qū)向周邊地區(qū)嗓音疾病患病率逐漸降低，市內(nèi)6區(qū)患病率最低。這種現(xiàn)象可能源自教育資源、生源集中于市內(nèi)6區(qū)及環(huán)城4區(qū)，重點學校、重點班在這幾個學區(qū)內(nèi)分布較為集中，學校間競爭壓力、升學壓力較大；但是相對于市內(nèi)6區(qū)，環(huán)城4區(qū)教師數(shù)量少，嗓音保健宣傳力度小，且缺乏專業(yè)從事嗓音疾病診療工作的醫(yī)務(wù)人員，使得環(huán)城4區(qū)的教師在高強度的工作負荷下，缺乏對嗓音疾病的防范意識和手段，這些均可能是導致環(huán)城4區(qū)教師嗓音疾病高發(fā)的原因。因此，平衡各個區(qū)縣間的師資力量、加大對教師進行嗓音疾病預防及保健的宣傳力度、完善教師嗓音疾病的醫(yī)療體系，可有效地縮小區(qū)域間教師嗓音疾病患病率的差異，并降低教師嗓音疾病的患病率。

以往已有大量研究顯示，工作負荷與嗓音疾病之間存在必然聯(lián)系[10, 11]，從本研究結(jié)果看，天津市中、小學及幼兒園教師中，72.5%的教師日授課課時超過3小時，63.32%的教師對授課語音響度的主觀評估高于中等水平，94.01%的教師授課班容量超過20人，可見嗓音負荷過重是大部分教師存在的問題。本研究結(jié)果也顯示，教師對授課語音響度的主觀評估、日授課學時、班容量與嗓音疾病之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系，授課語音響度越大、日授課學時越長、班容量越大，教師罹患嗓音疾病的風險越大。此外，隨著教齡的延長，嗓音疾病的患病率明顯增加，其中教齡超過40年的教師，其嗓音疾病患病率顯著升高，高達45.87%?？梢婇L期的高嗓音負荷是導致教師嗓音問題頻發(fā)的重要因素，因此，適當減小班容量，降低授課語音響度，控制工作量等降低嗓音負荷的措施，能有效降低教師嗓音疾病的發(fā)生。

本研究結(jié)果中，吸煙是另一誘發(fā)咽喉及嗓音疾病的重要影響因素，本組吸煙教師嗓音疾病患病率高達43.8%，這與煙霧對于聲帶黏膜的直接刺激有關(guān)；煙草對聲帶超微組織結(jié)構(gòu)影響的研究顯示，吸煙導致聲帶毛細血管血流下降，血小板聚集，從而改變血液流動性，并可使脂蛋白聚集，血紅蛋白攜氧能力下降，聲帶組織缺氧，毛細血管通透性下降，聲帶上皮毛細血管血栓形成，最終導致聲帶水腫、聲帶肥厚等病理改變[12]。針對吸煙、飲酒對于喉部黏膜病變的研究也提示，吸煙對于聲帶充血、聲帶黏膜干燥的影響更為顯著[13]。因此，在教師群體中進行戒煙宣傳十分重要。

與以往部分研究結(jié)果不同的是，此次研究發(fā)現(xiàn)男性教師嗓音疾病的總體患病率(49.22%)明顯高于女性教師(29.61%)；聲帶肥厚、聲帶充血、聲帶白斑、室?guī)Т鷥敯l(fā)音等疾病均是男性教師高發(fā)，女性教師聲帶小結(jié)、聲帶息肉患病率高于男性教師；男性教師吸煙概率明顯高于女性教師，男性教師教齡較女性教師長3年左右，近一半男性教師存在吸煙等不良嗜好，尤其是長期吸煙可能是導致男性教師更易罹患聲帶充血、聲帶肥厚、聲帶白斑等嗓音疾病的重要因素。女性教師聲帶小結(jié)、聲帶息肉的患病率明顯高于男性教師，這與以往的研究結(jié)果相符，但女性教師平均日授課學時較男性教師稍長，且女性教師講話響度偏高者比例稍多于男性教師，這種差異可能是導致男、女性教師不同嗓音疾病患病率不同的原因。

本研究中所涉及的各種與嗓音疾病相關(guān)的風險因素均來自教師問卷調(diào)查的結(jié)果，而教室內(nèi)的噪音、授課語音的響度等因素很難進行數(shù)值上的具體量化，將在以后的研究中逐步完善。本研究提示通過降低授課語音響度、減少日工作量、控制班容量、改善生活方式(如控煙酒)等措施可有利于降低教師嗓音疾病的患病率。

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(2016-03-21收稿)

(本文編輯 周濤)

The Prevalence and Risk Factors for 47 796 Teachers of Tianjin Middle School, Elementary School and Kindergartens

Fu Dehui*, Chen Lei, Cui Zhuang, Li Chao, Niu Juntao, Shuang Yu, Huang Yongwang

(*The 2ndHospital of Tianjin Medical University,Tianjin,300211,China)

Objective To investigate the prevalence and the risk factors of voice disorders for teachers of Tianjin middle school, elementary school and kindergartens. Methods A total of 47 796 teachers were recruited in this study.Questionnaires were collected, and the integrated physical exams of ENT and the strobolaryngoscope were performed. Logistic regression was used to find risk factors and effects of voice disorders for teachers.Results The prevalence of voice disorders was high up to 33.81% in the teachers. The most common diseases were vocal folds hypertrophy (9 456/47 796, 19.80%), vocal fold hemorrhage (7 064/47 796, 14.79%), glottis insufficiency(3 174/47 796, 6.64%), vocal folds nodules (1 234/47 796, 2.58%), and vocal folds polyps (920/47 796, 1.93%). According to the regression coefficients, OR, and 95%C.I. for OR, the distinct, gentle, teaching years, daily teaching hours, class capacity, speech loudness, smoke were the mainly risk factors for teachers' voice disorders.Conclusion The studies have revealed that the teachers had a higher occupational risk for voice disorders. These results imply the need for a preventive voice care program for teachers.

Teachers; Voice disorders; Investigate

傅德慧，女，天津人，住院醫(yī)師，主要研究方向為嗓音醫(yī)學、言語及語言疾病。

黃永望(Email:ywhuanghss@163.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.06.008

時間：2016-10-27 15:07

R767.92

A

1006-7299(2016)06-0559-06

△ 天津市教委2012年社科類重大項目(2012ZD49)資助

1 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉科(天津 300211)； 2 天津醫(yī)科大學

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20161027.1507.002.html