楊羿容 鄢斌成 王長黎

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·臨床研究·

不同術(shù)式治療伴腺樣體肥大的兒童分泌性中耳炎的療效及安全性

楊羿容1鄢斌成1王長黎1

目的 探討不同手術(shù)方式治療伴腺樣體肥大的兒童分泌性中耳炎的療效及安全性。方法 回顧性分析2011年4月至2014年7月收治的81例(149耳)腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒的臨床資料，其中Ⅰ組22例(41耳)行單純鼓膜切開置管術(shù)、Ⅱ組33例(59耳)行單純腺樣體切除術(shù)、Ⅲ組26例(49耳)行鼓膜置管加腺樣體切除術(shù)；比較三組術(shù)前、術(shù)后3個月平均聽閾，分析各組術(shù)后療效及并發(fā)癥。結(jié)果 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組患兒術(shù)前平均聽閾分別為53.54±6.68、53.61±6.98、52.92±7.28 dB HL，組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組患兒術(shù)后平均聽閾分別為17.63±5.09、14.47±3.62、14.88±3.92 dB HL，Ⅰ組聽力恢復(fù)較Ⅱ組、Ⅲ組差(P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術(shù)后分別有6、2、8例出現(xiàn)脫管、感染、創(chuàng)面出血等并發(fā)癥。結(jié)論 單純腺樣體切除術(shù)治療伴腺樣體肥大的兒童分泌性中耳炎療效確切，并發(fā)癥少。

分泌性中耳炎； 腺樣體肥大； 鼓膜置管術(shù)； 腺樣體切除術(shù)

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要臨床特征的耳科常見疾病，是造成兒童和成人聽力下降的常見原因之一，對兒童的聽覺功能及言語發(fā)育影響較大[1]。由于其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，故暫無統(tǒng)一的治療方法；但腺樣體切除術(shù)和鼓膜切開置管術(shù)作為療效相對滿意的治療方式，一直在臨床上被廣泛應(yīng)用。本研究擬通過回顧性分析腺樣體肥大伴分泌性中耳炎兒童的臨床資料，比較單純鼓膜置管術(shù)、單純腺樣體切除術(shù)及鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)三種手術(shù)方式對此類患兒SOM的療效及術(shù)后并發(fā)癥，探討不同術(shù)式治療伴腺樣體肥大的兒童分泌性中耳炎的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 以2011年4月至2014年7月四川省自貢市第一人民醫(yī)院確診并收治的81例(149耳)伴腺樣體肥大的分泌性中耳炎兒童為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡5～11歲，有顯著的聽力下降，病史超過3個月，純音測聽顯示為傳導(dǎo)性聽力損失；②鼓室導(dǎo)抗圖為C型或B型；③耳內(nèi)鏡或電耳鏡查體可見鼓膜內(nèi)陷，光錐縮短、變形或消失，色澤淡黃、灰藍(lán)或呈琥珀色，部分可見液氣平等積液征象；④鼻咽側(cè)位X線片提示腺樣體肥大(腺樣體在鼻咽部占位51%以上[2])或經(jīng)內(nèi)鏡檢查見腺樣體肥大阻塞咽鼓管咽口；⑤能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并變應(yīng)性鼻炎、中耳乳突病變和/或其他導(dǎo)致聽力下降的因素。將對象按手術(shù)方式分為單純鼓膜置管術(shù)組(Ⅰ組)、單純腺樣體切除術(shù)組(Ⅱ組)及鼓膜置管加腺樣體切除術(shù)組(Ⅲ組)。各組患兒性別、年齡分布及平均病程等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組患兒例(耳)數(shù)、性別、年齡及病程比較

1.2 治療方法 所有患兒均在全身麻醉下手術(shù)。Ⅰ組行耳內(nèi)鏡下鼓膜切開置管術(shù)：在耳內(nèi)鏡直視下以鼓膜切開刀于鼓膜前下象限刺穿鼓膜并作2～3 mm的弧形切口，吸除中耳膠凍樣積液，用糜蛋白酶和地塞米松注射液沖洗鼓室腔，于切口處放置中耳通氣管；Ⅱ組在鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)鼻-口聯(lián)合徑路切除肥大之腺樣體，局部充分止血；Ⅲ組患兒同時行鼓膜切開置管術(shù)及腺樣體切除術(shù)。所有患兒術(shù)后均給予抗菌藥物治療三天以預(yù)防感染，并輔以呋麻滴鼻液(<7 d)及丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻；術(shù)后三個月復(fù)查純音測聽，若平均聽閾恢復(fù)正常(<25 dB HL)則拔除鼓膜通氣管；隨訪3～6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件以方差分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒平均聽閾比較 三組患兒術(shù)前平均聽閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后聽力較術(shù)前均有恢復(fù)(P<0.05)；Ⅰ組患兒聽力改善程度較Ⅱ組、Ⅲ組差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅱ組和Ⅲ組患兒術(shù)后平均聽閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)例數(shù) Ⅰ組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共6耳(14.63%，6/41)，其中通氣管脫落3耳(分別于術(shù)后32、49、55天脫落于外耳道，予以取出)、通氣管堵塞2耳(分別于第4、10周堵塞，予以拔除)、繼發(fā)中耳感染1耳。Ⅱ組出現(xiàn)2例(3.38%，2/59)術(shù)后出血，其中1例可能是鼻內(nèi)鏡和吸割器通過鼻腔損傷黏膜引起，以含腎上腺素的生理鹽水棉片壓迫止血；1例患兒哭鬧后咯血，考慮為手術(shù)創(chuàng)面出血，停止哭鬧后出血逐漸自行停止。Ⅲ組共8耳(16.33%，8/46)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中通氣管脫落3耳、通氣管堵塞2耳、中耳感染1耳、術(shù)后出血2耳(1例為鼻出血，1例為鼻咽部出血，均予以止血處理)。Ⅱ組并發(fā)癥低于Ⅰ組和Ⅲ組(P<0.05)，Ⅰ組和Ⅲ組并發(fā)癥的發(fā)生率無差異(P>0.05)。隨訪3～6月，Ⅰ組患兒有3耳復(fù)發(fā)，Ⅱ組和Ⅲ組無復(fù)發(fā)(表2)。

表2 各組手術(shù)前后平均聽閾及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)耳數(shù)

3 討論

腺樣體肥大所致的咽鼓管咽口機(jī)械性阻塞、中耳感染、局部變態(tài)反應(yīng)是引起兒童分泌性中耳炎的重要原因之一[3]。正常情況下，中耳鼓室內(nèi)的壓力是通過咽鼓管咽口的開閉作用使鼻咽部的空氣通過通暢的咽鼓管進(jìn)入鼓室來維持和調(diào)節(jié)的。若肥大的腺樣體等阻塞咽鼓管咽口，鼻咽部的空氣不能進(jìn)入鼓室，中耳內(nèi)原有氣體被組織吸收后得不到補充，腔內(nèi)壓力降低，鼓室黏膜靜脈血管因壓力差增大而擴(kuò)張、通透性增加，則漏出大量淡黃色、不含細(xì)胞的有血清生化特性的液體。另外，腺樣體組織內(nèi)存留上呼吸道定植菌群，可上行至中耳引起感染性炎癥；腺樣體屬于淋巴組織，能釋放組胺、前列腺素等炎癥遞質(zhì)，進(jìn)而刺激組織液中TNF-α、IL-1、8增加，導(dǎo)致咽鼓管和中耳黏膜水腫，加重機(jī)械性阻塞所引起的中耳通氣障礙[4，5]。因此，促進(jìn)中耳積蓄的液體排出、解除咽鼓管的機(jī)械性阻塞、恢復(fù)咽鼓管功能以恢復(fù)中耳鼓室正常壓力是SOM治療成功的關(guān)鍵。目前多采取局部使用鼻噴霧劑、控制感染、鼓膜切開置管、腺樣體切除等綜合治療方法，但對伴腺樣體肥大的分泌性中耳炎兒童的治療仍然主張行腺樣體切除術(shù)或腺樣體切除加鼓膜置切開管術(shù)[6]。

多年來，鼓膜切開置管術(shù)和腺樣體切除術(shù)作為治療兒童慢性分泌性中耳炎的首選手術(shù)方式，其確切的療效已得到業(yè)界的肯定。鼓膜置管術(shù)利用通氣管使中耳與外耳道相通，中耳內(nèi)外壓力達(dá)到平衡，起到咽鼓管“副管”的作用，還能促使鼓室黏膜逐漸恢復(fù)正常，腺體分泌減少或消失，纖毛活動恢復(fù)正常，從而減少中耳積液的生成[7]；但留置鼓膜通氣管有發(fā)生通氣管堵塞或脫落、永久性鼓膜穿孔、中耳感染、繼發(fā)性膽脂瘤、鼓室瘢痕形成、鼓膜和鼓室硬化、聽骨鏈或/和鼓岬損傷等并發(fā)癥的可能。腺樣體切除術(shù)通過直接去除造成咽鼓管咽口機(jī)械性阻塞原因，并祛除腺樣體炎癥因子對咽鼓管、中耳黏膜的炎性刺激，達(dá)到病因治療的目的；但該術(shù)式有發(fā)生鼻腔黏膜或手術(shù)創(chuàng)面出血、鼻腔粘連、鼻咽狹窄、殘留腺體增生、咽鼓管圓枕損傷、腭咽關(guān)閉不全[8]等的可能。

本研究顯示，Ⅰ組患兒術(shù)后聽力恢復(fù)較差、并發(fā)癥發(fā)生率高，其中3例通氣管脫落，2例通氣管堵塞，這5例患兒中，有3例復(fù)發(fā)，均隨訪至術(shù)后第三個月時平均聽閾未恢復(fù)正常，行腺樣體切除術(shù)。分析主要原因可能為鼓膜通氣管并無咽鼓管的生理性功能，不能通過咽鼓管咽口的開閉動作來調(diào)整鼓室內(nèi)壓力；且中耳積液蓄積于通氣管內(nèi)易造成管腔堵塞，排液困難；此外，外耳致病菌容易經(jīng)通氣管進(jìn)入中耳造成感染；通氣管作為異物亦是鼓膜、鼓室黏膜炎癥的刺激源；通氣管脫落也可導(dǎo)致排液失敗。

Ⅱ組患兒腺樣體切除術(shù)后聽力恢復(fù)較為理想的原因可能為祛除了造成咽鼓管阻塞的根本病因，最大限度地恢復(fù)了咽鼓管的生理功能。

雖然Ⅲ組患兒并發(fā)癥的發(fā)生率與Ⅰ組類似，但其聽力恢復(fù)程度較Ⅰ組好，與Ⅱ組相當(dāng)，這與呂蘭等[9]的研究結(jié)果一致，可能是由于鼓膜置管后，中耳積液排出，聽骨鏈等結(jié)構(gòu)的傳音功能恢復(fù)；而行腺樣體切除后，咽鼓管的正常生理功能也得以恢復(fù)，故療效較單純行鼓膜置管術(shù)的Ⅰ組好。

綜上所述，對伴腺樣體肥大的分泌性中耳炎兒童，單純行鼓膜切開置管術(shù)患兒的聽力恢復(fù)較單純行腺樣體切除術(shù)及鼓膜置管加腺樣體切除術(shù)的患兒差，但單純行腺樣體切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低?？梢?，對于伴腺樣體肥大的分泌性中耳炎兒童，單純腺樣體切除術(shù)的療效是確切的。

1 Poehlman GS. Chronic otitis media with effusion[J]. Prim Care,1996,23:687.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43:884.

3 高永平,田從哲,劉會清,等.小兒腺樣體肥大與分泌性中耳炎[J].中華耳科學(xué)雜志,2014,12:106.

4 Martines F, Bentivegna D,Di Piazza F,et al. The point prevalence of otitis media with effusion among primary school children in Western Sicily[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267:709.

5 祝威,汪欣,杜寶東.殺菌-通透性增強(qiáng)蛋白對分泌性中耳炎大鼠中耳粘膜TNF-α和IL-6表達(dá)的影響及意義[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11:383.

6 陳偉南,楊海弟,陳秋堅,等.耳內(nèi)鏡下鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎[J].中華耳科學(xué)雜志,2010,8:19.

7 張亞梅.兒童分泌性中耳炎的診斷和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,12:962.

8 Sanndets NC,Hardey BE，Sell D，et al.Velopharyngeal insufficiency following adenoidectomy[J].Clin Otohryngol Allied Sci,2004,29:686.

9 呂蘭,徐家兔,商黎明,等.鼓膜置管對腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎療效的影響[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2015,15:39.

(2015-12-11收稿)

(本文編輯 雷培香)

The Efficacy and Safety of Different Operations for the Treatment of Children with Secretory Otitis Media

Yang Yirong, Yan Bincheng, Wang Changli

(Department of Head and Neck Surgery, Zigong First People's Hospital of Sichuan, Zigong, 643000,China)

Objective To study the efficacy and safety of the different operations on the treatment of adenoidal hypertrophy in children with otitis media with effusion.Methods A total of 81 children (149 ears) who had adenoidal hypertrophy with secretory otitis media were included in this retrospective study. They were divided into 3 groups,which were group Ⅰ,22 cases (41 ears) with simple myringotomy tube insertion, group Ⅱ, 33 patients (59 ears) with simple adenoidectomy and group Ⅲ, 26 patients (49 ears) underwent tympanostomy tube plus adenoidectomy. The efficacy and pastoperative complications were compared before surgery and 3 months after surgery. Results Three groups preoperative hearing threshold was 53.54±6.68, 53.61±6.98 and 52.92±7.28 dB HL, respectively, with no significant difference (P>0.05). Groups Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ after surgery hearing threshold was 17.63±5.09, 14.47±3.62, 14.88±3.92 dB HL, respectively. Group Ⅰ showed less hearing recovery compared with that of in group Ⅱ and group Ⅲ (P<0.05), while the difference between group Ⅱ and group Ⅲ was not statistically significant (P>0.05). Group Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ had 6, 2, 8 cases detached, infection, wound bleeding and other complications, respectively .Conclusion Simple adenoidectomy showed better efficacy and fewer complications for the treatment of children adenoidal hypertrophy with secretory otitis media.

Otitis media with effusion； Adenoid hypertrophy； Myringotomy tube insertion； Adenoidectomy

楊羿容，男，重慶人，副主任醫(yī)師，主要研究方向為鼻竇炎及頭頸腫瘤。

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.06.012

時間：2016-10-27 15:07

R764.21

A

1006-7299(2016)06-0580-03

1 四川省自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(自貢 643000)

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20161027.1507.016.html