陳唯實(shí) 羅 飚 徐建基

廣東臺(tái)山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 臺(tái)山 529200

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腦外傷后腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

陳唯實(shí) 羅 飚 徐建基

廣東臺(tái)山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 臺(tái)山 529200

目的 分析腦外傷后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析我院2007-04-2013-12收治的急性腦外傷患者230例，根據(jù)是否發(fā)生腦積水分為2組，A組為發(fā)生腦積水組，B組為未發(fā)生腦積水組，將2組性別、年齡、有無腦室出血等指標(biāo)進(jìn)行比較，研究發(fā)生腦積水的相關(guān)性。結(jié)果 性別、年齡和硬膜外血腫三項(xiàng)因素與腦外傷術(shù)后發(fā)生腦積水無關(guān)(P>0.05)。而入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)均是腦外傷術(shù)后腦積水發(fā)生的單危險(xiǎn)因素(P<0.05)。COX模型進(jìn)行多因素分析得出2個(gè)影響術(shù)后腦積水發(fā)生率的獨(dú)立因素，按照其價(jià)值大小排列(Wald值)：入院GCS評(píng)分、有tSAH。根據(jù)相對(duì)危險(xiǎn)度可得出，入院GCS評(píng)分3～5分可增加腦積水發(fā)生率2.217倍，存在tSAH則可增加腦積水風(fēng)險(xiǎn)1.475倍。結(jié)論 入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、tSAH是腦外傷后發(fā)生腦積水的單一危險(xiǎn)因素，其中入院GCS評(píng)分低和存在tSAH尤其需引起臨床醫(yī)生注意，但臨床并無主要預(yù)防方法，需進(jìn)一步研究。

腦外傷；腦積水；危險(xiǎn)因素

顱腦外傷是臨床中病死率最高的外傷之一，且預(yù)后較差，可導(dǎo)致患者持續(xù)性昏迷及生命體征明顯的改變，臨床上以手術(shù)治療幫助減壓為主[1]，且在術(shù)后常并發(fā)腦積水，如不及時(shí)對(duì)癥治療，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腦疝的發(fā)生從而威脅患者生命，故臨床上及時(shí)防治腦積水十分重要。本文研究腦外傷后與腦積水發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2007-04-2013-12收治的急性腦外傷患者，選擇未合并其他嚴(yán)重身體疾病的患者230例，入院時(shí)均行格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS，Glasgow Coma Scale)評(píng)分[2]，評(píng)分均<8分，根據(jù)是否發(fā)生腦積水分為2組，A組102例為發(fā)生腦積水組，男61例，女41例；年齡19～68歲，平均(41.3±5.8)歲；根據(jù)損傷類型分類：開放性損傷37例，閉合性損傷65例；致傷原因：高處跌落傷23例，棍棒擊打傷16例，交通事故傷54例，其他傷9例。B組128例為未發(fā)生腦積水組，男76例，女52例；年齡18～69歲，平均(43.6±6.2)歲；根據(jù)損傷類型分類：開放性損傷58例，閉合性損傷70例；致傷原因：高處跌落傷32例，棍棒擊打傷21例，交通事故傷64例，其他傷11例。2組在年齡、性別、傷口類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2 治療方法 所有患者入院后均行GCS評(píng)分，并給予吸氧、開放靜脈通道等急救措施，綜合心電監(jiān)護(hù)，記錄患者各項(xiàng)生命體征情況，包括血壓、脈搏、急診三大常規(guī)、血生化等項(xiàng)目，給予神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物配合止血藥、脫水劑。所有患者均在入院后行急診開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)切口的起始部位選擇在耳屏前1 cm，繞過耳后轉(zhuǎn)向上至頂骨結(jié)節(jié)，于中線旁2 cm，向前終止于前額發(fā)跡內(nèi)。選擇去骨瓣的窗口前界需達(dá)額極，后界可達(dá)乳突，向上距離正中線矢狀竇約2 cm，向下至顴弓，鉗出深部蝶骨嵴，顯露顱底，對(duì)側(cè)開窗范圍同上或略小，術(shù)中清除血腫和壞死腦組織及直徑>1 cm的淺表腦內(nèi)血腫?；颊咝g(shù)后記錄生命體征變化情況，并給予常規(guī)術(shù)后治療，監(jiān)測(cè)病情變化。

1．3 術(shù)后腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者有明確的頭部外傷史，致傷后出現(xiàn)顱腦損傷的癥狀，存在進(jìn)行性加重的趨勢(shì)；排除合并的其他顱腦疾病(如腦萎縮等)；MRI和(或)CT的結(jié)果支持腦水腫征象，讀片顯示：尾狀核平面?zhèn)饶X室前角寬度與同平面顱內(nèi)板間的寬度比值(Hesson 腦室指數(shù)，即指尾狀核平面的側(cè)腦室前角的寬度與同一平面顱內(nèi)板間的寬度之比[3])高于正常年齡水平上限值，側(cè)腦室額角周圍出現(xiàn)腦白質(zhì)水腫帶(戴帽現(xiàn)象)。對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水患者，均在全身麻醉下行腦室-腹腔分流術(shù)。在右側(cè)額角取弧形切口，開顱，切開硬腦膜，將分流管腦室端植入側(cè)腦室額部，經(jīng)皮下隧道將腹端植入腹腔，之后用連接閥連接固定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)因素采用Cox回歸分析(Cox模型進(jìn)行多因素分析)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腦外傷術(shù)后發(fā)生腦積水相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 選取的危險(xiǎn)因素項(xiàng)目有性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、是否有硬膜下血腫、是否有腦室出血、是否有硬膜外血腫、是否有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)等7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，性別、年齡和硬膜外血腫三項(xiàng)因素與腦外傷術(shù)后發(fā)生腦積水無關(guān)(P>0.05)。而入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、tSAH均是腦外傷術(shù)后腦積水發(fā)生的單危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

表1 腦外傷術(shù)后發(fā)生腦積水相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 [n(%)]

2．2 影響腦外傷術(shù)后腦積水發(fā)生多因素Cox回歸分析 以術(shù)后腦積水為應(yīng)變量，將其他單因素作為自變量賦值后帶入多因素分析，選出其中有顯著性意義的4個(gè)變量引入Cox模型進(jìn)行多因素分析，采用基于偏最大似然估計(jì)前進(jìn)法(Forward：LR)進(jìn)行因素的篩選，二分類變量、有序多分類變量直接納入模型。從表2中，Cox模型進(jìn)行多因素分析得出2個(gè)影響術(shù)后腦積水發(fā)生率的獨(dú)立因素，按照其價(jià)值大小排列(Wald值)：入院GCS評(píng)分、有tSAH。根據(jù)表中相對(duì)危險(xiǎn)度可得出：入院GCS評(píng)分3～5分可增加腦積水發(fā)生率2.217倍，存在tSAH則可增加腦積水風(fēng)險(xiǎn)1.475倍。

表2 影響患者術(shù)后腦積水發(fā)生率的多因素Cox回歸分析

3 討論

腦外傷后常在評(píng)估患者病情后行急診手術(shù)，目前開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)是臨床主要術(shù)式[4]，可通過及時(shí)的減壓挽救病人生命。而術(shù)后并發(fā)腦積水是腦外傷較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在國(guó)內(nèi)并無統(tǒng)一數(shù)據(jù)。根據(jù)國(guó)外研究結(jié)果顯示發(fā)生率維持在2.0%～60.0%[5]，波動(dòng)幅度較大。

顱腦外傷后由于大腦解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生較大的改變，顱內(nèi)各種腦脊液吸收途徑發(fā)生改變，極易發(fā)生腦積水，一旦形成腦積水如不及時(shí)處理，會(huì)加重腦外傷的傷害，增加腦疝風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響患者的生存率及預(yù)后恢復(fù)。而對(duì)腦積水的處理往往需二次手術(shù)，也增加了患者的損傷和醫(yī)療費(fèi)用。所以，早期評(píng)估病人情況，分析可能造成患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素，有助于臨床防治。本文結(jié)果顯示，性別、年齡和硬膜外血腫三項(xiàng)因素與腦外傷術(shù)后發(fā)生腦積水無關(guān)(P>0.05)。而入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、tSAH均是腦外傷術(shù)后腦積水發(fā)生的單危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這與汪春雷等[6]的研究結(jié)果符合。同時(shí)，Cox模型進(jìn)行多因素分析得出2個(gè)影響術(shù)后腦積水發(fā)生率的獨(dú)立因素，按照其價(jià)值大小排列(Wald值)：入院GCS評(píng)分、有tSAH。根據(jù)表中相對(duì)危險(xiǎn)度可得出：入院GCS評(píng)分3～5分可增加腦積水發(fā)生率2.217倍，存在tSAH則可增加腦積水風(fēng)險(xiǎn)1.475倍，這與徐玉英等[7]的研究結(jié)果符合。說明對(duì)于患者入院后GCS評(píng)分如較低，尤其低于5分時(shí)要引起重視，術(shù)前積極脫水止血，術(shù)中保證清除血腫徹底，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)都十分重要。同時(shí)要引起注意的是tSAH，可能與血液中紅細(xì)胞聚集在蛛網(wǎng)膜絨毛上，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜絨毛膜微血管系統(tǒng)受壓而關(guān)閉有關(guān)[8]。

綜上所述，入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、tSAH是腦外傷后發(fā)生腦積水的單一危險(xiǎn)因素，其中入院GCS評(píng)分低和存在tSAH尤其需引起臨床醫(yī)生注意，但臨床上并無主要預(yù)防方法，需進(jìn)一步研究。

[1] 李樹國(guó)．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對(duì)重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的療效觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(11)：87-89．

[2] 詹升全，王鵬，李昭杰，等．腦積水腦室腹腔分流術(shù)失敗后處理方式的探討[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(10)：1 034-1 036．

[3] 林國(guó)，余秋根，陶波，等．顱腦損傷后正常顱內(nèi)壓腦積水的外科治療[J]．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(17)：64-66．

[4] 鄭虎林，霍龍偉，白磊，等．重型顱腦損傷繼發(fā)腦積水的引流治療觀察．實(shí)用心腦肺血管病雜志，201l，19(8)：1 359-1 360．

[5] Tsuang FY，Huang AP，Tsai YH，et al．Treatment of patients with traumatic subdural effusion and concomitant hydrocephalus[J]．J Neurosurgery，2012，116(3)：558-565．

[6] 汪春雷，朱搖潔．腦外傷后腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(15)：2 824-2 827．

[7] 徐玉英，崔鐵軍．重型顱腦外傷術(shù)后腦積水的高危因素及臨床療效分析[J]．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(26)：63-67．

[8] 王莉．早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腦外傷患者免疫功能的影響及護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(3)：93-95．

(收稿2015-12-28)

Analysis of risk factors for the occurrence of hydrocephalus after traumatic brain injury

ChenWeishi，LuoBiao，XuJianji

DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitalofTaishanCity，Taishan529200，China

Objective To explore the risk factors for hydrocephalus after traumatic brain injury．Methods A retrospective analysis was made on clinical data involving 230 patients with acute traumatic brain injury admitted in our hospital from April 2007 to December 2013．Patients with hydrocephalus formed group A and others without hydrocephalus constituted group B．Then the age，gender，presence of ventricle hemorrhage and other indicators between two groups were compared to investigate risk factors for hydrocephalus．Results Gender，age，and epidural hematoma were not associated with hydrocephalus after brain injury(P>0.05)．GCS scores(3 to 5 points)in admission and the presences of subdural hematoma，intraventricular hemorrhage and traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)were risk factors for postoperative hydrocephalus after brain injury by univariate analysis(P<0.05)．Multivariate analysis by COX model showed that according toWaldvalue the GCS scores(RR=2.217)which increased risks by 2.217 times and tSAH(RR=1.475)were the independent factors．Conclusion GCS scores(3 to 5 points)in admission and the presences of subdural hematoma，intraventricular hemorrhage and traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)can be risk factors for postoperative hydrocephalus after brain injury．Although low GCS scores and presence of tSAH should be paid attention to，there were no effective interventions to prevent．

Traumatic brain injury；Hydrocephalus；Risk factors

R651.1+1

A

1673-5110(2016)22-0005-02