江波，金從國，涂長(zhǎng)玲，何文杰，楊承綱，李高峰

(云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，昆明650118)

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外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞EGFR表達(dá)對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者TKI治療效果及預(yù)后的影響

江波，金從國，涂長(zhǎng)玲，何文杰，楊承綱，李高峰

(云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，昆明650118)

目的 探討外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)表達(dá)對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療效果及預(yù)后的影響。方法 選擇晚期NSCLC患者66例，從三種TKI類藥物(吉非替尼、厄洛替尼、鹽酸埃可替尼)中任選一種治療1個(gè)月。治療前隨機(jī)選取10例患者采集空腹靜脈血，采用流式細(xì)胞分選技術(shù)分選外周血CTC并驗(yàn)證。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)所有患者治療前及治療1個(gè)月外周血CTC EGFR表達(dá)，比較EGFR高表達(dá)者和低表達(dá)者的治療效果(有效率及控制率)及生存情況。結(jié)果 經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)分選的CD45-CK18+細(xì)胞光鏡下可見，其細(xì)胞核染色加深，染色質(zhì)變粗，核質(zhì)比增大，具備惡性腫瘤細(xì)胞特征，證實(shí)CD45-CK18+細(xì)胞為外周血CTC。66例晚期NSCLC患者中，EGFR高表達(dá)者30例、低表達(dá)者36例。EGFR高表達(dá)者和低表達(dá)者TKI治療有效率分別為53.3%(16/30)、27.8%(10/36)，控制率分別為80.0%(24/30)、44.4%(16/36)，兩者比較P均<0.05。EGFR高表達(dá)者和低表達(dá)者中位無進(jìn)展生存期分別為11、4個(gè)月，中位總生存期分別為21、10個(gè)月，1年生存率分別為77.8%、63.3%，2年生存率分別為38.1%、31.2%，3年生存率分別為22.2%、3.3%，兩者比較P均<0.05。結(jié)論 外周血CTC中EGFR高表達(dá)的晚期NSCLC患者TKI靶向治療效果及預(yù)后均優(yōu)于EGFR低表達(dá)者。

非小細(xì)胞肺癌；循環(huán)腫瘤細(xì)胞；表皮生長(zhǎng)因子受體；酪氨酸激酶抑制劑

有研究顯示，無論是在腫瘤原發(fā)病灶切除前還是切除后，患者體內(nèi)都可檢測(cè)到循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)[1～3]。CTC存在表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)信號(hào)傳導(dǎo)通路異常，如EGFR過度表達(dá)、EGFR突變等，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖并抑制其凋亡，導(dǎo)致生長(zhǎng)調(diào)節(jié)失控[4]。近年來，分子靶向治療逐漸得到推廣，EGFR是目前研究最多的肺癌治療靶點(diǎn)。EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)是晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的常用靶向治療藥物。本研究探討外周血CTC中EGFR表達(dá)對(duì)晚期NSCLC患者TKI治療效果及預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月～2014年5月云南省腫瘤醫(yī)院收治的晚期NSCLC患者66例，男40例、女26例，年齡41～78歲；均經(jīng)組織病理檢查明確診斷；病理類型：腺癌58例，鱗癌8例；TNM分期：Ⅲb期4例，Ⅳ期62例；功能狀態(tài)(PS)評(píng)分：0～1分44例，≥2分22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理檢查明確為NSCLC；②影像學(xué)檢查(CT或MRI)有可測(cè)量的病灶；③入組前未接受過TKI類藥物治療；④預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；⑤無TKI治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理檢查無法確診為NSCLC；②既往已進(jìn)行TKI類藥物治療。

1.2 治療方法 30例患者口服吉非替尼250 mg，1次/d；10例患者口服厄洛替尼150 mg，1次/d；26例患者口服鹽酸?？商婺?25 mg，3次/d。療程均1個(gè)月。

1.3 外周血CTC分選及驗(yàn)證 采用流式細(xì)胞分選技術(shù)。治療前隨機(jī)選取10例患者采集空腹靜脈血20 mL，肝素抗凝，將其分成20管，每管1 mL。每管均加入CD45-PC5、CK18-FITC各200 μL，避光保存30 min；加入氯化銨(NH4Cl)溶血素4 mL，反復(fù)溶血直到液體透亮，離心后加入培養(yǎng)液，流式細(xì)胞儀進(jìn)行分選。設(shè)置SORT的左右收集細(xì)胞群，一般左側(cè)為CD45-CK18+細(xì)胞，右側(cè)為非CD45-CK18+細(xì)胞。根據(jù)要求設(shè)置收集數(shù)目為1 000個(gè)，同時(shí)在樣本收集處安裝分選試管，開始收集細(xì)胞。流速為10 000～25 000個(gè)/s，收集過程中需全程振蕩。將分選的CD45-CK18+細(xì)胞用玻片收集微球后，進(jìn)行HE染色，光鏡下觀察細(xì)胞特征。

1.4 外周血CTC EGFR表達(dá)檢測(cè) 采用流式細(xì)胞術(shù)。66例患者于TKI類藥物治療前及治療1個(gè)月采集肘正中靜脈血5 mL。取5 mL無菌試管，加入 CD45-PC5、EGFR-PE和CK18-FITC各20 μL，然后加入肝素抗凝的外周靜脈血100 μL搖勻，避光室溫保存30 min。加入NH4Cl溶血素2 mL溶血，15 min后上流式細(xì)胞儀檢測(cè)，記錄外周血CTC EGFR表達(dá)。以外周血CTC EGFR表達(dá)的中位數(shù)作為界值，大于中位數(shù)定義為EGFR高表達(dá)，小于中位數(shù)定義為EGFR低表達(dá)。

1.5 療效評(píng)價(jià)及隨訪 ①療效評(píng)價(jià)：治療1個(gè)月后參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)，以CR+PR計(jì)算有效率，以CR+PR+SD計(jì)算控制率。②預(yù)后情況：治療后隨訪3年，記錄患者的無進(jìn)展生存期(PFS)、總生存期(OS)和1、2、3年生存率。PFS指治療首日至病情進(jìn)展的時(shí)間，OS指治療首日至死亡日或失訪日。比較EGFR高表達(dá)者和低表達(dá)者的有效率、控制率，中位PFS、中位OS和1、2、3年生存率。

2 結(jié)果

2.1 外周血CTC驗(yàn)證 光鏡下可見，CD45-CK18+細(xì)胞核染色加深，染色質(zhì)變粗，核質(zhì)比增大，具備惡性腫瘤細(xì)胞特征，證實(shí)CD45-CK18+細(xì)胞為外周血CTC。見插頁Ⅲ圖10。

2.2 EGFR高表達(dá)者和低表達(dá)者療效比較 66例晚期NSCLC患者中，EGFR高表達(dá)者30例、低表達(dá)者36例。30例EGFR高表達(dá)者CR 2例、PR 14例、SD 8例、PD 6例，有效率為53.3%(16/30)，控制率為80.0%(24/30)；36例EGFR低表達(dá)者CR 0例、PR 10例、SD 6例、PD 20例，有效率為27.8%(10/36)，控制率為44.4%(16/36)；EGFR高表達(dá)者有效率及控制率均高于EGFR低表達(dá)者(P均<0.05)。

2.3 EGFR高表達(dá)者和低表達(dá)者預(yù)后比較 EGFR高表達(dá)者和低表達(dá)者中位PFS分別為11、4個(gè)月，中位OS分別為21、10個(gè)月，1年生存率分別為77.8%、63.3%，2年生存率分別為38.1%、31.2%，3年生存率分別為22.2%、3.3%。EGFR高表達(dá)者中位PFS、中位OS和1、2、3年生存率均高于EGFR低表達(dá)者(P均<0.05)。見圖1、2。

圖1 EGFR高表達(dá)和低表達(dá)者PFS比較

圖2 EGFR高表達(dá)和低表達(dá)者OS比較

3 討論

EGFR是NSCLC治療的一個(gè)重要靶點(diǎn)，針對(duì)該靶點(diǎn)的治療藥物已在臨床上廣泛應(yīng)用，是目前臨床靶向治療用藥的一個(gè)研究熱點(diǎn)。臨床研究證實(shí)，TKI類藥物治療EGFR突變型NSCLC患者的有效率為65%～83%，而對(duì)野生型患者的有效率為10%～15%[6]。因此，NCCN指南已把EGFR基因突變陽性作為應(yīng)用TKI類藥物的先決條件。目前在中國獲批用于臨床的TKI類藥物有吉非替尼、厄洛替尼及鹽酸?？颂婺帷Ｔ诜肿咏Y(jié)構(gòu)上，三種藥物均含有喹唑啉母環(huán)的基本結(jié)構(gòu)，其中厄洛替尼與鹽酸?？颂婺岬牟顒e僅在側(cè)鏈的開環(huán)與閉環(huán)；在藥代動(dòng)力學(xué)上，吉非替尼與厄洛替尼的半衰期較鹽酸?？颂婺岣L(zhǎng)，因此服藥時(shí)間有所差異(吉非替尼和厄洛替尼為每天1片，鹽酸埃克替尼為每天3片)；在療效上，三種藥物的客觀緩解率、PFS及療效均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7～14]。因此，本研究對(duì)治療藥物的選擇未進(jìn)行強(qiáng)行規(guī)定，任意一種TKI類藥物治療的晚期NSCLC患者即可納入研究。

臨床上檢測(cè)EGFR突變的方法有很多，但每種檢測(cè)方法均依賴于組織標(biāo)本[7]。目前多數(shù)NSCLC患者EGFR基因突變檢測(cè)均以手術(shù)切除的肺癌組織作為檢測(cè)標(biāo)本，此時(shí)患者多處于早期而未進(jìn)行靶向治療，而晚期患者又很難獲得足量標(biāo)本。晚期NSCLC的一線治療中，40%～50%的NSCLC患者能從TKI靶向治療中獲益，如何從無法獲取足量組織標(biāo)本的患者中篩選出適合TKI靶向治療者是臨床醫(yī)生所面臨的問題。理論上負(fù)載腫瘤細(xì)胞、基因或蛋白的標(biāo)本均有可能成為腫瘤組織的替代物，如外周血，其取材方便、標(biāo)本來源充足。有研究顯示，以晚期NSCLC患者外周血CTC和血漿為標(biāo)本，其EGFR突變的檢出率分別為92%和33%，提示CTC可能是更好的組織替代標(biāo)本。研究發(fā)現(xiàn)，接受TKI類藥物治療的NSCLC患者CTC攜帶的基因信息與腫瘤組織具有高度一致性[7]。目前針對(duì)外周血CTC及組織標(biāo)本進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)的研究較多，但對(duì)其EGFR表達(dá)的相關(guān)研究報(bào)道極少[15，16]。因此，本研究以晚期NSCLC患者的外周血為檢測(cè)標(biāo)本。

本研究結(jié)果顯示，晚期NSCLC患者EGFR高表達(dá)者有效率及控制率均明顯高于EGFR低表達(dá)者。說明EGFR高表達(dá)者進(jìn)行TKI類藥物靶向治療的效果優(yōu)于EGFR低表達(dá)者，臨床對(duì)晚期NSCLC患者可依據(jù)CTC的EGFR表達(dá)水平判斷是否行TKI類藥物治療，該方法可能對(duì)無法進(jìn)行組織EGFR突變檢測(cè)的患者是一種有效補(bǔ)充。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，EGFR高表達(dá)者中位PFS、中位OS和1、2、3年生存率均明顯高于EGFR低表達(dá)者，表明EGFR高表達(dá)的晚期NSCLC患者經(jīng)TKI類藥物靶向治療后預(yù)后更好。

綜上所述，外周血CTC中EGFR高表達(dá)的晚期NSCLC患者TKI靶向治療的效果及預(yù)后均優(yōu)于EGFR低表達(dá)者。提示檢測(cè)外周血CTC中的EGFR表達(dá)水平有助于臨床篩選適合接受TKI靶向治療的晚期NSCLC患者，從而提高治療效果。

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云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012FB164)；云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目(2013Z113)。

李高峰(E-mail： ligaofenghl@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.40.029

R734.2

B

1002-266X(2016)40-0086-03

2016-01-04)