章蔚，柴小青，魏昕，李娟，耿擎天，潘建輝

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

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Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)效果觀察

章蔚，柴小青，魏昕，李娟，耿擎天，潘建輝

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

目的 觀察Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)(TLE)中的應(yīng)用效果及安全性。方法 選擇擇期行TLE的食管癌患者50例，隨機(jī)分為全身麻醉組(G組)、PVB復(fù)合全身麻醉組(P+G組)，每組25例。G組直接予以全身麻醉，P+G組在超聲引導(dǎo)下行PVB，右T5椎旁間隙、雙側(cè)T8椎旁間隙分別予以0.5%羅哌卡因10 mL，記錄起效時(shí)間、阻滯平面后，予以全身麻醉；術(shù)中監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、Narcotrend指數(shù)(NTI)[分別記錄基礎(chǔ)時(shí)(t0)、神經(jīng)阻滯后全麻誘導(dǎo)前(t1)、全麻誘導(dǎo)后(t2)、胸腔鏡手術(shù)切皮時(shí)(t3)、胸腔鏡手術(shù)1 h時(shí)(t4)、腹腔鏡手術(shù)切皮時(shí)(t5)、腹腔鏡手術(shù)1 h時(shí)(t6)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t7)、氣管拔管時(shí)(t8)、出麻醉恢復(fù)室(PACU)時(shí)(t9)]；術(shù)畢兩組均予舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，記錄術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量；記錄拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間；記錄患者術(shù)后安靜和咳嗽時(shí)視覺模擬評(píng)分(VAS)、舒芬太尼用量、并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 P+G組感覺阻滯平面右側(cè)為T3～11，左側(cè)為T6～11。與G組比較，P+G組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量減少(P均<0.05)，清醒至拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間縮短(P<0.05或<0.01)；兩組t8和t9時(shí)點(diǎn)MAP均升高，但P+G組升高幅度均小于G組(P均<0.05)；P+G組t3、t4、t6時(shí)點(diǎn)NTI均高于G組同時(shí)點(diǎn)(P均<0.05)；P+G組術(shù)后8 h內(nèi)安靜和咳嗽時(shí)VAS、舒芬太尼用量均低于G組(P均<0.05)。兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉。結(jié)論 Narcotrend監(jiān)測下PVB復(fù)合全身麻醉用于TLE的麻醉深度適宜，鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

食管癌；胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)；椎旁神經(jīng)阻滯；麻醉深度監(jiān)測

硬膜外鎮(zhèn)痛是胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)(TLE)傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法。但隨著抗凝藥物的廣泛使用，極易誘發(fā)硬膜外血腫；而且靜脈麻醉隨著麻醉藥用量的增加，會(huì)導(dǎo)致患者嗜睡，影響術(shù)后咳嗽、咳痰及下床活動(dòng)。椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)推薦用于胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛，其用于TLE術(shù)后鎮(zhèn)痛鮮有報(bào)道[1]。在全身麻醉時(shí)輔助區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛的同時(shí)，麻醉深度監(jiān)測(Narcotrend監(jiān)測)理論上可避免麻醉過深或過淺，可提高麻醉質(zhì)量。本研究探討Narcotrend監(jiān)測下全身麻醉復(fù)合PVB在TLE中的應(yīng)用效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年12月我院收治的擬擇期行TLE的食管癌患者50例，男37例、女13例，年齡(62±9)歲，體質(zhì)量(58±9)kg。所有患者術(shù)前明確診斷，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除凝血功能障礙、穿刺部位存在感染病灶、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、局部麻醉藥過敏、胸廓畸形、外傷或長期腰背痛者、病態(tài)肥胖者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為全身麻醉組(G組)、PVB復(fù)合全身麻醉組(P+G組)，每組25例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道和橈動(dòng)脈，監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，使用Narcotrend監(jiān)測儀監(jiān)測Narcotrend指數(shù)(NTI)。G組直接予以全身麻醉，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨1.2 mg/kg，插入雙腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位。P+G組采用PVB復(fù)合全身麻醉：患者側(cè)臥位，超聲定位右側(cè)T5和雙側(cè)T8，將超聲探頭置于T5、T6間隙，定位椎旁間隙。采用20 G穿刺針于右側(cè)T5由外向內(nèi)持續(xù)進(jìn)針，直至針尖穿透肋間膜，注射0.5%羅哌卡因10 mL至椎旁間隙。雙側(cè)T8采用相同操作[2]。三處阻滯局麻藥總量為0.5%羅哌卡因30 mL。PVB后30 min內(nèi)采用乙醇溫度法測試感覺阻滯平面并記錄。麻醉維持：靶控輸注，丙泊酚靶控血漿濃度(Cp)2～4 μg/mL，瑞芬太尼Cp 1～4 ng/mL，肌松監(jiān)測儀測定4個(gè)成串刺激值(TOF)。根據(jù)NTI、BP、HR調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度，維持NTI在D1～E0，BP、HR波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±20%，根據(jù)TOF追加維庫溴銨維持肌松。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)靜脈注射麻黃堿5 mg或苯腎上腺素20 μg，必要時(shí)加快補(bǔ)液速度或予以6%羥乙基淀粉130/0.4 300～500 mL；心動(dòng)過緩者予以阿托品0.5 mg。縫合腔鏡切口時(shí)，靜注帕瑞昔布鈉40 mg。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)，自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼，予以新斯的明1 mg后TOF>0.9即可拔管。拔管后，接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)術(shù)后鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 mL(單次注射劑量1 μg，鎖定時(shí)間10 min，無背景輸注劑量)。術(shù)后疼痛VAS≥4分者靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg或曲馬多100 mg。待Staward蘇醒評(píng)分6分時(shí),由PACU轉(zhuǎn)送ICU監(jiān)護(hù)治療48 h。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)前記錄P+G組PVB的起效時(shí)間及阻滯平面；術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量，監(jiān)測HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)和NTI[分別記錄基礎(chǔ)時(shí)(t0)、神經(jīng)阻滯后全麻誘導(dǎo)前(t1)、全麻誘導(dǎo)后(t2)、胸腔鏡手術(shù)切皮時(shí)(t3)、胸腔鏡手術(shù)1 h時(shí)(t4)、腹腔鏡手術(shù)切皮時(shí)(t5)、腹腔鏡手術(shù)1 h時(shí)(t6)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t7)、氣管拔管時(shí)(t8)、出PACU時(shí)(t9)]；術(shù)后記錄PACU停留時(shí)間，術(shù)后0、1、2、4、8、12、24、36、48 h安靜和咳嗽時(shí)VAS，舒芬太尼用量，追加使用鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

P+G組PVB感覺阻滯平面右側(cè)為T3～11，左側(cè)為T6～11，均覆蓋了胸腹腔鏡操作所必須的Trocar孔洞和切口。G組及P+G組中位手術(shù)時(shí)間分別為274(252，326)、290(263，343)min，兩組比較P>0.05。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。G組及P+G組PACU停留時(shí)間分別為55(48，68)、45(40，57)min，兩組比較P<0.05。G組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥1次者4例、2次者7例、3次者9例、4次及以上者5例；P+G組分別為8、11、5、1例， 兩組≥4次者比較P<0.05；G組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，P+G組未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組比較P>0.05。兩組其余指標(biāo)比較見表1～3。

表1 兩組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、NTI比較

注：與G組同時(shí)間比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量及麻醉蘇醒狀況比較±s)

注：與G組同時(shí)間比較，*P<0.05，#P<0.01。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)安靜和咳嗽時(shí)VAS比較[M(Q)]

注：與G組同狀態(tài)時(shí)比較，*P<0.05，#P<0.01。

3 討論

目前胸外科手術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方案為區(qū)域鎮(zhèn)痛、阿片類藥物聯(lián)合非甾體類藥物的多模式鎮(zhèn)痛。PVB是胸外科常用的區(qū)域鎮(zhèn)痛方法，但其鮮用于TLE。PVB能夠阻斷胸腹部感覺神經(jīng)(包括痛覺神經(jīng)和交感神經(jīng))向脊髓的傳導(dǎo)，減輕手術(shù)的傷害性疼痛反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。PVB為單側(cè)感覺阻滯，而TLE為雙側(cè)不對(duì)稱手術(shù)，且要求感覺阻滯平面右側(cè)為T3～11、左側(cè)為T6～11，在權(quán)衡滿意麻醉效果和最少穿刺并發(fā)癥后，本研究選擇在右側(cè)T5、雙側(cè)T8水平進(jìn)行雙側(cè)PVB[3，4]，局麻藥選擇單次注射0.5%羅哌卡因30 mL[5]。為加強(qiáng)或延長PVB的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合靜脈注射阿片類藥物鎮(zhèn)痛，即手術(shù)結(jié)束前使用環(huán)氧化物酶-2抑制劑和術(shù)后通過PCA使用阿片類藥物(舒芬太尼)，延續(xù)其良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，P+G組術(shù)中瑞芬太尼、術(shù)后舒芬太尼用量低于G組，證實(shí)本研究設(shè)計(jì)的PVB方案術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[6]。本研究兩組t8、t9時(shí)MAP均升高，但P+G組升高幅度低于G組；圍術(shù)期P+G組血流動(dòng)力學(xué)變化更平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)更小[7]。術(shù)后8 h安靜和咳嗽時(shí)VAS均低于G組，術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于G組，表明P+G組術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛方案更合理，患者術(shù)后能在一定程度上接受咳嗽時(shí)的疼痛，從而更有利于咳嗽排痰，降低肺部感染的發(fā)生率。故本研究鎮(zhèn)痛方案可減少術(shù)中及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果較好[8]。

良好的區(qū)域鎮(zhèn)痛可降低全身麻醉藥用量[9]，但術(shù)中僅憑血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)控制麻醉深度可致術(shù)中知曉，而盲目地加深麻醉，循環(huán)或中樞受抑制，可造成患者術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸，如蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙等[10]。長時(shí)間手術(shù)中精確控制麻醉深度使其維持在正常范圍內(nèi)非常重要[11]。Narcotrend監(jiān)測是用于測量麻醉深度的腦電圖方法和基于定量腦電圖模式識(shí)別的新指數(shù)，已通過美國FDA認(rèn)證。NTI范圍為0(腦電靜止)～100(清醒)，數(shù)值愈高，患者愈接近清醒狀態(tài)；但術(shù)中NTI并非愈低愈好，全麻誘導(dǎo)后建議術(shù)中NTI維持在D1～E0(27～56)，可保證患者維持在適宜的麻醉狀態(tài)[12,13]。臨床研究顯示，與既往麻醉經(jīng)驗(yàn)性用藥相比，使用Narcotrend監(jiān)測麻醉深度能明顯減少異丙酚用量，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間[14]。本研究根據(jù)NTI、BP、HR調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度，維持NTI在D1～E0，兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉，P+G組NTI在t3、t4、t6時(shí)明顯高于G組，但仍在設(shè)定范圍內(nèi)，而P+G組清醒至拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間短于G組，證實(shí)Narcotrend監(jiān)測有助于合理地使用全麻藥物，避免麻醉過深，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

總之，Narcotrend監(jiān)測下PVB復(fù)合全身麻醉用于TLE的麻醉深度適宜，鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

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柴小青(E-mail： zw97079@163.com)

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R735.1

B

1002-266X(2016)40-0072-03

2015-11-11)