張學(xué)誠，張力方，王書君

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000；2承德市婦幼保健院)

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肛門直腸周圍膿腫的病原菌分布及耐藥性分析

張學(xué)誠1，張力方2，王書君1

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000；2承德市婦幼保健院)

目的 分析肛門直腸周圍膿腫(簡稱肛周膿腫)的病原菌分布及其耐藥性。方法 選擇肛周膿腫患者300例，收集其膿液標(biāo)本。對膿液標(biāo)本行細菌鑒定及藥敏試驗，分析病原菌分布與細菌耐藥性。結(jié)果 300例份標(biāo)本中，共分離出病原菌488株，其中革蘭陰性菌340株、革蘭陽性菌116株、真菌32株。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌最多(232株)，其次為肺炎克雷伯菌(40株)、奇異變形桿菌(24株)、鮑曼不動桿菌(16株)、銅綠假單胞菌(11株)。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌最多(72株)，其次為屎腸球菌(10株)、糞腸球菌(10株)、表皮葡萄球菌(9株)、溶血葡萄球菌(8株)。真菌中，白色念珠菌、光滑假絲酵母菌最多(各12株)，其次為熱帶假絲酵母菌(8株)。大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢出率為68.5%(159/232)，肺炎克雷伯菌為60.0%(24/40)。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌檢出率為72.2%(52/72)，表皮葡萄球菌為55.6%(5/9)，溶血性葡萄球菌為62.5%(5/8)。大腸埃希菌對美羅培南的敏感性最高(96.6%)，其次為亞胺培南、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦(分別為92.2%、87.5%、87.5%)；對環(huán)丙沙星的耐藥性最高(71.6%)。肺炎克雷伯菌對阿米卡星的敏感性最高(90.0%)，其次是頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦(均為85.0%)；對頭孢噻肟的耐藥性最高(42.5%)。3種葡萄球菌對利奈唑胺和萬古霉素的敏感性均為100%，金黃色葡萄球菌對復(fù)方新諾明和氯霉素的敏感性分別為94.4%、93.1%，表皮葡萄球菌對利福平的敏感性為88.9%。鮑曼不動桿菌對頭孢曲松、頭孢噻肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性均為93.7%，銅綠假單胞菌對上述藥物的耐藥性均低于鮑曼不動桿菌。結(jié)論 肛周膿腫的病原菌以腸桿菌科為主，各病原菌對臨床常用抗菌藥物的敏感性差別較大，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理用藥。

肛門直腸周圍膿腫；病原菌；抗菌藥物；耐藥性

肛門直腸周圍膿腫(簡稱肛周膿腫)是指肛門、肛管及直腸周圍深部軟組織急性感染所形成的膿腫，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前對于肛周膿腫多采用切開引流結(jié)合抗菌藥物治療[1]。由于抗菌藥物濫用，病原菌易發(fā)生變異，導(dǎo)致耐藥菌株不斷出現(xiàn)，傳統(tǒng)經(jīng)驗性抗菌藥物治療效果并不滿意[2]。本研究對肛周膿腫患者膿液標(biāo)本的病原菌分布及藥物敏感性進行分析，旨在為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2013年1月～2014年6月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擬行切開引流術(shù)的肛周膿腫患者300例，男205例、女95例，年齡21～89(48.6±6.9)歲。所有患者經(jīng)體格檢查、腔內(nèi)超聲或MRI檢查診斷為肛周膿腫，且符合《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》中的診斷標(biāo)準：①寒顫、高熱、乏力等全身癥狀，膿腔位于肛提肌以上間隙；②直腸鏡可見肛竇充血、腫脹；③肛管壁飽滿，可有觸痛；④既往無肛周膿腫手術(shù)史，無肛門形態(tài)及功能異常；⑤膿腫內(nèi)口位于肛門后側(cè)。排除標(biāo)準：①結(jié)核、外傷或異物等特異性肛周膿腫者；②黏膜已有穿破者；③合并心、腦、肝、腎等臟器疾病者；④過敏、瘢痕體質(zhì)、妊娠及哺乳者。

1.2 膿液標(biāo)本病原菌檢測 患者肛門局部消毒后行切開引流術(shù)，采用注射器穿刺抽取膿液2～5 mL，注入無菌管中。配用基包括血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及中國藍瓊脂平板，35 ℃培養(yǎng)24～48 h。選擇純培養(yǎng)及優(yōu)勢生長的菌株，采用全自動微生物分析儀及配套的鑒定卡進行病原菌鑒定。結(jié)果顯示，300例份標(biāo)本中共分離出病原菌488株，其中革蘭陰性菌340株(69.7%)、革蘭陽性菌116株(23.8%)、真菌32株(6.6%)。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌最多(232株，47.5%)，其次為肺炎克雷伯菌(40株，8.2%)、奇異變形桿菌(24株，4.9%)、鮑曼不動桿菌(16株，3.3%)、銅綠假單胞菌(11株，2.3%)、陰溝腸桿菌(9株，1.8%)及其他(8株，1.6%)。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌最多(72株，14.8%)，其次為屎腸球菌(10株，2.0%)、糞腸球菌(10株，2.0%)、表皮葡萄球菌(9株，1.8%)、溶血葡萄球菌(8株，1.6%)、鏈球菌屬(5株，1.0%)、其他(2株，0.4%)。真菌中，白色念珠菌、光滑假絲酵母菌最多(各12株，2.5%)，其次為熱帶假絲酵母菌(8株，1.6%)。

1.3 病原菌藥物敏感性檢測 病原菌檢測完成后，選擇純培養(yǎng)及優(yōu)勢生長的菌株進行藥敏試驗。應(yīng)用紙片擴散法對分離出的腸桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)、葡萄球菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌)、非發(fā)酵革蘭陰性菌(鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌)行藥敏試驗。結(jié)果見表1～3。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測采用頭孢硝噻吩紙片法，結(jié)果顯示大腸埃希菌ESBLs檢出率為68.5%(159/232)，肺炎克雷伯菌為60.0%(24/40)。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測采用頭孢西丁紙片法，結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌MRS檢出率為72.2%(52/72)，表皮葡萄球菌為55.6%(5/9)，溶血性葡萄球菌為62.5%(5/8)。

表1 膿液標(biāo)本大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌抗菌藥物敏感性和耐藥性結(jié)果

表3 膿液標(biāo)本鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌抗菌藥物敏感性和耐藥性結(jié)果

2 討論

肛周膿腫可發(fā)生于任何年齡段，以20～40歲居多[3]。肛周膿腫的病原菌主要包括需氧菌和厭氧菌，大多數(shù)是兩者混合感染[2,4]。切開引流術(shù)可取得良好治療效果，但手術(shù)治療的同時應(yīng)配合使用相應(yīng)抗菌藥物[5，6]。故掌握肛周膿腫膿液病原菌分布及其耐藥性對抗菌藥物的應(yīng)用具有重要指導(dǎo)作用。本研究結(jié)果顯示，肛周膿腫的病原菌是革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的混合感染，以革蘭陰性菌為主，與相關(guān)研究[2,4,7，8]結(jié)論一致。而伍靜等[9]研究顯示，肛周膿腫病原菌全部為革蘭陰性菌，未檢出革蘭陽性菌；可能與不同地區(qū)的感染特點、微生物實驗室分離技術(shù)及鑒定經(jīng)驗的差異以及樣本量不同有關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物、阿米卡星、β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑的敏感性較高，對三代頭孢菌素耐藥嚴重；鮑曼不動桿菌對幾種常用的抗菌藥物耐藥性均較高，尤其對頭孢曲松、頭孢噻肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性均超過90%；而銅綠假單胞菌對上述藥物的耐藥性均低于鮑曼不動桿菌。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對復(fù)方新諾明和氯霉素的敏感性均高于60%，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是肛周膿腫病原菌中最常見的產(chǎn)ESBLs菌種。本研究中，大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感性較高，其次為阿米卡星、β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑，與近年文獻[10，11]報道基本一致。大腸埃希菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥性普遍高于肺炎克雷伯菌，可能與其更易出現(xiàn)變異及多重耐藥有關(guān)。研究顯示，碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌(CRE)檢出率呈上升趨勢[12]。本研究顯示，肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥性分別達到25.0%和20.0%，提示其耐藥情況不容樂觀。而肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥性高于大腸埃希菌，可能與臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān)。目前推薦聯(lián)合用藥治療CRE感染，如碳青霉烯類聯(lián)合阿米卡星?？傊c桿菌科細菌的高耐藥性提示應(yīng)提高臨床標(biāo)本的送檢率，及時進行微生物檢驗和藥敏試驗，嚴格根據(jù)病原菌藥敏試驗結(jié)果制定合理的用藥配伍方案[13]。

本研究三種葡萄球菌對利奈唑胺和萬古霉素的敏感性均為100%。金黃色葡萄球菌是革蘭陽性菌中檢出率最高的病原菌，其對復(fù)方新諾明和氯霉素的敏感性分別為94.4%、93.1%，而對沙星類抗菌素(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)、氨芐青霉素及紅霉素的耐藥性則均高于50%，臨床用藥價值欠佳，與2014年我國CHINT細菌耐藥性檢測數(shù)據(jù)基本一致[14]。提示隨著菌種的變異及抗生素的不合理應(yīng)用，葡萄球菌屬對常規(guī)一線抗菌藥物的耐藥性逐漸升高[15]。雖然體外藥敏試驗結(jié)果顯示其對萬古霉素和利奈唑胺的敏感性較高，但仍應(yīng)嚴格監(jiān)控其耐藥性變化；臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者具體的感染程度及其藥敏試驗結(jié)果，給予針對性的個體化治療方案，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。本研究中，鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌為非發(fā)酵菌中檢出率較高的菌株，鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯類、阿米卡星、三代頭孢菌素類及沙星類藥物的耐藥性均較高，而銅綠假單胞菌對上述抗菌藥物的耐藥性均低于鮑曼不動桿菌。翟如波等[10]對4 066株病原菌進行分析，結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南和美羅培南的耐藥性均低于30%，而本研究結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對上述藥物的耐藥性為18.2%～27.3%，故臨床可采用上述抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染。

綜上所述，肛周膿腫的病原菌以腸桿菌科為主，各病原菌對臨床常用抗菌藥物的敏感性差別較大，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理用藥。

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承德市科技支撐計劃項目(201422032)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.40.021

R657.1

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1002-266X(2016)40-0064-03

2016-05-31)