暴彩霞，王惠英

?

咳嗽動(dòng)作在PICC導(dǎo)管定位中的應(yīng)用

暴彩霞，王惠英

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管定位；判斷方法；咳嗽；胸膜腔壓力

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是經(jīng)淺靜脈穿刺置入,尖端位于中心靜脈的導(dǎo)管留置方法[1]。因其具有操作簡(jiǎn)單、安全,留置時(shí)間長(zhǎng),可由護(hù)士單獨(dú)完成等優(yōu)點(diǎn)[2],被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、危重病人搶救等臨床靜脈治療中。在整個(gè)穿刺留置過(guò)程中,導(dǎo)管是否位于上腔靜脈,直接影響和決定著穿刺留置的成敗與效果,如果導(dǎo)管未在上腔靜脈,發(fā)生異位,極易導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥[1],還可引起心律失常、血管穿孔、腦神經(jīng)受損、心臟壓塞等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[3],給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)以及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)以及疼痛、肢體腫脹等不適和痛苦。因此,正確的PICC尖端定位就顯得尤為重要。當(dāng)前,導(dǎo)管尖端定位多采用X線、導(dǎo)管腔內(nèi)心電圖、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、模擬機(jī)的方法,其中X線是應(yīng)用最為廣泛的定位方法。綜合以上方法發(fā)現(xiàn),在具體實(shí)施過(guò)程中均需多學(xué)科交叉合作,多部門協(xié)作,病人體驗(yàn)感、舒適感不佳,特別是對(duì)于危重病人來(lái)講,可行性、時(shí)效性不佳。另外從經(jīng)濟(jì)角度講,除X線定位法外,其他定位方法整體存在性價(jià)比不高,會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)壓力。為此,本研究采用借助咳嗽動(dòng)作觀察液體滴速變化,進(jìn)而判斷導(dǎo)管尖端位置是否入上腔靜脈,這一經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易行且無(wú)創(chuàng)的PICC尖端定位新方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年5月—2016年4月在我科行PICC置管的病人106例,均采用常規(guī)操作方法盲穿置管,其中男42例,女64例；年齡32歲～68歲；穿刺貴要靜脈98例,穿刺肱靜脈8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各53例。兩組病人年齡、性別、穿刺部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①化療或長(zhǎng)期輸液治療且符合PICC置管標(biāo)準(zhǔn)的病人；②經(jīng)評(píng)估可行PICC,且無(wú)其他并發(fā)癥的病人；③存在咳嗽反射,并經(jīng)指導(dǎo)能配合完成咳嗽動(dòng)作者；④自愿參與本研究,并簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜PICC導(dǎo)管,型號(hào)為4Fr,導(dǎo)管長(zhǎng)度為60 cm。固定敷料選用透明敷料貼，導(dǎo)管接頭選用可來(lái)福正壓接頭，輸液器選用一次性輸液器。

1.2.2 操作方法 由取得PICC置管資質(zhì)的護(hù)士按常規(guī)方法盲穿置入PICC,然后不撤導(dǎo)絲,回抽見(jiàn)回血后脈沖導(dǎo)管,接液體。

1.2.3 判斷方法 將液體滴速調(diào)到最大后,囑病人用力咳嗽,觀察組采用在病人咳嗽末期觀察液體滴速變化情況,以此判斷PICC導(dǎo)管尖端位置是否入上腔靜脈；對(duì)照組采用在病人咳嗽中期觀察液體滴速變化情況,以此判斷PICC導(dǎo)管尖端位置是否入上腔靜脈。具體觀察方法為:如果液體滴速有連續(xù)性中斷,有明顯的停頓,停頓時(shí)長(zhǎng)為0.5 s～10.0 s,說(shuō)明導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈；如果液體滴速不受影響,說(shuō)明導(dǎo)管尖端位置不在上腔靜脈,出現(xiàn)異位,需要調(diào)整導(dǎo)管位置于正確位置。

1.2.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 本研究以判斷導(dǎo)管尖端位置是否入上腔靜脈的正確率(簡(jiǎn)稱判斷正確率)為觀察指標(biāo),比較兩組判斷正確率是否存在差異。兩組均采用X線攝片再次確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,以最終確定兩組判斷正確率。X線攝片結(jié)果凡未沿血管進(jìn)入上腔靜脈及誤入其他靜脈(包括頸靜脈、腋靜脈、胸壁靜脈、無(wú)名靜脈)均記為導(dǎo)管異位,為判斷錯(cuò)誤,但不包括導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入心房。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組判斷正確情況比較

3 討論

本研究采用咳嗽動(dòng)作對(duì)液體滴速的影響來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置,通過(guò)X線攝片再次確認(rèn)導(dǎo)管位置,進(jìn)而比較兩組判斷正確率。此方法依據(jù)原理為病人咳嗽時(shí),胸膜腔內(nèi)壓力會(huì)急劇上升,導(dǎo)致上腔靜脈、右心房?jī)?nèi)壓力迅速升高,不利于外周靜脈血的回流,甚至產(chǎn)生離心方向血流[4],對(duì)液體滴注產(chǎn)生明顯影響,可觀察到液體滴注出現(xiàn)明顯的停頓,停頓時(shí)長(zhǎng)為0.5 s～10.0 s,由此說(shuō)明導(dǎo)管位于上腔靜脈。如果導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈,發(fā)生異位時(shí),管腔不受胸膜腔壓力的影響而變化,液體滴速不隨之改變。

3.1 采用咳嗽末期觀察液體滴速變化判斷導(dǎo)管尖端位置的方法正確率更高、更為準(zhǔn)確 本研究結(jié)果顯示：觀察組判斷正確率為100.00%,對(duì)照組判斷正確率為81.13%,兩組判斷正確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組判斷正確率高于對(duì)照組判斷正確率,也就是說(shuō)在咳嗽末期觀察液體滴速變化,進(jìn)而判斷導(dǎo)管尖端位置是否在上腔靜脈的方法較在咳嗽中期進(jìn)行判斷的正確率更高,更為準(zhǔn)確。因此,建議在PICC實(shí)踐中,采用在病人咳嗽末期觀察液體滴速變化情況,以此判斷PICC導(dǎo)管尖端位置是否入上腔靜脈內(nèi)的方法,定位導(dǎo)管尖端位置。

3.2 采用咳嗽動(dòng)作定位導(dǎo)管尖端位置的方法效率更高、更實(shí)用 本研究采用的通過(guò)咳嗽動(dòng)作定位導(dǎo)管尖端位置的方法,簡(jiǎn)單便捷易行,只需將導(dǎo)管送入后連接輸液管,囑病人咳嗽,觀察液面變化即可完成。且該方法經(jīng)濟(jì)無(wú)痛苦、病人容易接受。與X線攝片、導(dǎo)管腔內(nèi)心電圖、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、模擬機(jī)等定位方法相比,運(yùn)用咳嗽動(dòng)作定位導(dǎo)管尖端位置的方法,有效避免了上述方法需多學(xué)科交叉合作以及由此帶來(lái)的協(xié)調(diào)工作多、用時(shí)長(zhǎng)、不便利,和病人感染概率、X線負(fù)荷量及費(fèi)用增加的問(wèn)題,提高了導(dǎo)管定位工作的效率。因此,本研究采用的通過(guò)咳嗽動(dòng)作定位導(dǎo)管尖端位置的方法較上述定位方法效率更高,實(shí)施更便利,實(shí)用性更強(qiáng)。同時(shí),該方法的運(yùn)用對(duì)提高PICC輸液工作質(zhì)量和效率,改善和提高病人滿意度、舒適度也有著積極的促進(jìn)作用。

3.3 本研究的局限性 本研究排除了咳嗽無(wú)力或咳嗽功能減弱、有并發(fā)癥的病人,只是證實(shí)了對(duì)能夠正?？人?配合完成咳嗽動(dòng)作的病人,采用在病人咳嗽末期觀察液體滴速變化情況,以此判斷PICC導(dǎo)管尖端位置是否入上腔靜脈內(nèi)的方法的有效性、準(zhǔn)確性,而對(duì)于咳嗽無(wú)力等情況復(fù)雜病人的有效性準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步觀察。

[1] 張紅,馬淑玲,董靜,等.PICC 置管導(dǎo)管異位的發(fā)生情況及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(3):203-204.

[2] 姚夢(mèng)萍,倪紅.PICC與CVC拔管的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(14):1292-1293.

[3] 范慶梅.PICC置管經(jīng)左上腔靜脈入冠狀竇病例分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(15):1807-1809.

[4] 喬愛(ài)珍.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:88-160.

(本文編輯蘇琳)

暴彩霞，主管護(hù)師，本科，單位：046000，長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院；王惠英單位：046000，長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.045

1009-6493(2016)11C-4221-02

2016-05-29;

2016-10-31)

引用信息 暴彩霞，王惠英.咳嗽動(dòng)作在PICC導(dǎo)管定位中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(11C)：4221-4222.