張麗琴 孫蝶麗 潘 妹 熊東玲 王 迪 凌志雄

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改良低蛋白飲食加復(fù)方a-酮酸對(duì)血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

張麗琴 孫蝶麗 潘 妹 熊東玲 王 迪 凌志雄

目的：探討分析改良低蛋白飲食加復(fù)方a-酮酸對(duì)血透患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)的效果。方法：將我院接收維持性血液透析的22名尿毒癥患者作為研究對(duì)象，予以改良低蛋白飲食加復(fù)方α-酮酸飲食治療。結(jié)果： 患者應(yīng)用改良低蛋白飲食加復(fù)方a-酮酸前后血清白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇水平、體重指數(shù)和上臂肌圍間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況有明顯差異。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者血磷、鈣磷乘積較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：改良低蛋白質(zhì)飲食加復(fù)方α-酮酸能使血透患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)，同時(shí)可有效改善維持性血透患者鈣磷代謝紊亂，值得推廣應(yīng)用。

改良低蛋白飲食；復(fù)方a-酮酸；血透；營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)；護(hù)理

尿毒癥屬于危害公共健康的嚴(yán)重疾病，而血液透析是尿毒癥患者維持生命的最重要手段。但目前血液透析患者的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良非常嚴(yán)重[1]，容易發(fā)生感染、心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率[2]。由于透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高、危害大，近來成為研究熱點(diǎn)。改善營(yíng)養(yǎng)狀況有利于提高患者生存質(zhì)量。本研究探索分析改良低蛋白飲食加復(fù)方a-酮酸對(duì)血透患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2014年2月在我院接受維持性血液透析的尿毒癥患者22例。男12例，女10例。年齡18～80歲，平均年齡(53.5±9.3)歲。平均透齡(37.6±17.5)月。所有患者接受穩(wěn)定血液透析均>3個(gè)月，每周血液透析2～3次。已排除1月內(nèi)感染、炎癥患者，1月內(nèi)持續(xù)食欲減退、嘔吐和腹瀉患者，伴有嚴(yán)重消耗性疾病，慢性未控制的炎癥如活動(dòng)性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者以及對(duì)研究藥物相關(guān)成分過敏患者等。所有患者自愿加入并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受相同透析方案，采用碳酸氫鹽透析液，使用低通量聚風(fēng)膜18LC透析器和費(fèi)森4008 B型血液透析機(jī)。血流量200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，溫度為36.5℃。每周透析2～3次，每次240 min左右。透析液成分：Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca++1.5 mmol/L。予以0.8 g/(kg·d)的改良低蛋白飲食加復(fù)方α-酮酸0.12g/(kg·d)。在總能量攝入量方面劃分年齡段：60歲以下者控制為35 kcal/(kg·d)，60歲及以上者控制為30 kcal/(kg·d)。護(hù)理前由專職營(yíng)養(yǎng)師對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行膳食調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)狀況檢查，然后根據(jù)患者體重指數(shù)(BMI)和飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜，達(dá)到0.8 g/(kg·d)的改良低蛋白質(zhì)攝入量，同時(shí)予以復(fù)方α-酮酸0.12 g/(kg·d)。營(yíng)養(yǎng)師在試驗(yàn)過程中對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教并根據(jù)患者要求及時(shí)調(diào)整食譜，收集不同階段(第1，3，6，9，12，15，18月)的膳食調(diào)查，主要為24 h回顧+飲食史相結(jié)合，記錄3 d膳食日記。根據(jù)膳食日記計(jì)算總能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入量和分別占總能量百分比。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，將所有患者相關(guān)指標(biāo)變化情況進(jìn)行比較。(1)營(yíng)養(yǎng)狀況。使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定為血清白蛋白(Alb)、血色素(Hb)。(2)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)。主要為體重指數(shù)(BMI)、上臂肌圍(AMC)。(3)測(cè)定血磷(P)、血鈣(Ca)，并計(jì)算鈣磷乘積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者實(shí)驗(yàn)前后營(yíng)養(yǎng)狀況、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較(表1)

表1 患者實(shí)驗(yàn)前后營(yíng)養(yǎng)狀況、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較±s)

2.2 患者實(shí)驗(yàn)前后鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)比較 (表2)

表2 患者實(shí)驗(yàn)前后鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)比較±s)

3 討 論

維持性血液透析患者飲食要求較透析前慢性腎臟病患者有較大變化，為了保證患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和透析的順利進(jìn)行，有研究表明，若血液透析患者攝入高水平的蛋白質(zhì)，可出現(xiàn)高磷血癥，并引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病[3]。也有研究表明，減少飲食蛋白攝入可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)氮平衡乃至出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，尤其在患者食欲不振、炎癥狀態(tài)時(shí)，低蛋白飲食可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良[4]。目前針對(duì)我國(guó)維持性血透患者的每日蛋白質(zhì)攝入量的多少達(dá)到營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尚無臨床觀察報(bào)道。國(guó)內(nèi)血透患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，主要原因有尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化功能障礙，蛋白質(zhì)及熱量攝入不足、透析不充分及體內(nèi)多種代謝過程失調(diào)等。本研究采用改良低蛋白飲食加復(fù)方a-酮酸，隨訪6個(gè)月后，患者營(yíng)養(yǎng)狀況經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀及化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，Alb，Hb，BMI，AMC，P，Ca均得到明顯改善，應(yīng)用前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

造成維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良主要原因是蛋白質(zhì)和熱量攝入不足。在國(guó)內(nèi)，很少有專職腎病營(yíng)養(yǎng)師，對(duì)透析患者專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)較少。實(shí)際我國(guó)血液透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量1.2g/(kg·d)，達(dá)標(biāo)率較低。因此，對(duì)血透患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)基本靠從事血液透析的醫(yī)護(hù)人員來完成。我們前期應(yīng)用改良低蛋白質(zhì)飲食0.8 g/(kg·d)加復(fù)方α-酮酸，使血透患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)[5]，本次調(diào)整復(fù)方α-酮酸個(gè)體化劑量0.12 g/(kg·d)，提示無營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其可有效改善維持性血透患者鈣磷代謝紊亂，值得推廣應(yīng)用。應(yīng)用改良低蛋白飲食加復(fù)方a-酮酸過程中，要充分調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極性，積極配合飲食治療。我們邀請(qǐng)專業(yè)的腎臟病營(yíng)養(yǎng)師給醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬講課，通過講座、組織腎友會(huì)，讓醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬了解透析患者營(yíng)養(yǎng)治療的重要性，使上述血液透析關(guān)聯(lián)者均了解常用食物的成分，膳食攝入的計(jì)算方法，重點(diǎn)教會(huì)患者及家屬掌握腎病食物交換份法。食物交換份法是血液透析患者改善營(yíng)養(yǎng)不良較有效的飲食計(jì)劃指南[6]。據(jù)此，將食物分為油脂類、瓜果蔬菜類、淀粉類、堅(jiān)果類、谷薯類、綠葉蔬菜類、肉蛋類、豆類、低脂奶類共9大類，同類食物可互相轉(zhuǎn)換。為了讓患者有更直觀的認(rèn)識(shí)，在講座中，營(yíng)養(yǎng)師將每份食物以實(shí)物的形式展現(xiàn)給患者，例如1份35 g的豬肉、1份55 g的帶骨雞肉、1個(gè)60 g的雞蛋都是含有7 g蛋白，90千卡的能量，該類食物就能等價(jià)交換，還有淀粉類、綠葉蔬菜類都能同類等價(jià)交換，通過現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)手，參與的患者和家屬很快能舉一反三，對(duì)食物交換份法有了直觀的認(rèn)識(shí)。

營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重，計(jì)算出患者1 d所需的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、蔬果和油脂的需要量，結(jié)合患者的飲食習(xí)慣，設(shè)計(jì)出患者的個(gè)性化食譜。參與實(shí)驗(yàn)的患者，每次透析結(jié)束，贈(zèng)送1份根據(jù)患者的食譜烹制的午餐或晚餐1份，這份餐點(diǎn)就是患者在家中烹制食物的對(duì)比模板，可以讓患者的飲食逐步接近實(shí)驗(yàn)飲食。為了讓營(yíng)養(yǎng)治療順利進(jìn)行，每位參與實(shí)驗(yàn)的患者，均配置1臺(tái)電子秤、鹽勺、油壺，個(gè)性化食譜1套。方便患者及家屬配餐。實(shí)驗(yàn)開始1個(gè)月內(nèi)，每次透析，分管護(hù)士都要追蹤患者的飲食落實(shí)情況，對(duì)患者提出的問題進(jìn)行歸類整理，不能解決的問題及時(shí)由護(hù)理組長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)師解決。飲食治療后，每3個(gè)月檢查營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，特殊需要的患者每月檢查1次，及時(shí)將化驗(yàn)結(jié)果反饋給患者，使患者繼續(xù)堅(jiān)持飲食治療。

最后，通過試驗(yàn)前的強(qiáng)化宣教，實(shí)驗(yàn)患者均對(duì)自身的營(yíng)養(yǎng)配餐熟練掌握，責(zé)任護(hù)士改為每月追蹤患者的飲食依從性，檢測(cè)患者是否依照食譜配餐，及時(shí)糾正偏差，不斷督促患者持續(xù)堅(jiān)持飲食計(jì)劃，患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較實(shí)驗(yàn)前有明顯改善。

[1] 田其生.復(fù)方α-酮酸治療慢性維持性血液透析患者18例[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(24):73-74.

[2] 黃同慶,徐靜靜,許艷丹,等.α-酮酸制劑治療維持性血透患者營(yíng)養(yǎng)不良的療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(5):506-507.

[3] 汪嘉莉,張 林,王 松,等.復(fù)方α-酮酸聯(lián)合醋酸鈣對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(7):1344-1345.

[4] 潘 敏,金領(lǐng)微,葉白如,等.不同種α酮酸對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2013,42(10):113-117.

[5] 凌志雄,張麗琴,孫蝶麗,等.改良低蛋白質(zhì)飲食聯(lián)合復(fù)方α酮酸改善維持性血液透析患者鈣磷代謝及營(yíng)養(yǎng)狀況的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(10):1432-1434.

[6] 劉 璐.食物交換份法在維持性血液透析伴高磷血癥患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(20)：32-33.

(本文編輯 馮曉倩)

Effect of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids on the nutritional status of patients with hemodialysis

ZHANG Li-qin,SUN Die-li,PAN Mei,et al(Dongguan Eighth People's Hospital,Dongguan 523325)

Objective:To investigate and analyze the effect of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids on nutritional level of patients with hemodialysis. Methods: Selected 22 uremia patients with maintenance hemodialysis cured at our hospital as study objects and gave them therapy of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids. Results: Before and after using modified low protein diets combined with compound a-ketoacids, patients' serum albumin, hemoglobin, total cholesterol level, body mass index and arm muscle circumference all had statistical significances (P<0.05) and patients' nutritional status had obvious differences. Meanwhile, we found that patient' phosphorus and multiplication of calcium and phosphorus declined and it had statistical significances (P<0.05). Conclusion: Improved low protein diets combined with compound a-ketoacids can make the nutritional status of patients with hemodialysis reach the standard level and can effectively improve the metabolic disorders of calcium and phosphorus of patients with maintenance hemodialysis, so its application can be promoted.

Modified low protein diets;Compound a-ketoacids;Hemodialysis;Nutritional reach the standard;Nursing

凌志雄基金項(xiàng)目：2014年東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目(2014105101212)

2016-02-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.017

張麗琴:女，本科，主管護(hù)師