李素玲 唐 龍 劉海艷 陳旭輝

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積極認知行為療法對ICU非機械通氣治療的中青年患者焦慮的影響

李素玲 唐 龍 劉海艷 陳旭輝

目的：探討積極認知行為療法對ICU非機械通氣治療的中青年患者焦慮的影響。方法：選取2014年1～12月在某三級醫(yī)院ICU收治的非機械通氣治療的中青年患者240例，將其隨機等分為對照組和干預(yù)組，對照組實施常規(guī)的ICU護理，干預(yù)組應(yīng)用積極認知行為療法干預(yù)。比較兩組患者ICU治療期間焦慮的持續(xù)時間和程度。結(jié)果： 干預(yù)組患者焦慮持續(xù)時間短于對照組(P<0.05)，且出院或轉(zhuǎn)科時的焦慮程度低于對照組(P<0.05)。結(jié)論： 積極認知行為療法能夠有效的縮短ICU中青年非機械通氣治療患者的焦慮持續(xù)時間，減輕其焦慮程度。

焦慮；認知行為療法；ICU；護理

ICU患者由于疾病和環(huán)境的特殊影響，在ICU停留時段內(nèi)易緊張，身心壓力增高導致高水平的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮情緒，常常表現(xiàn)出恐懼感、無助感和疾病不確定感，影響著患者的舒適和疾病穩(wěn)定，干預(yù)了治療目的[1]。目前ICU機械通氣和非機械通氣患者常常使用靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕焦慮，促進舒適，但是長時間的給藥易造成心動過緩、低血壓、功能維持障礙和譫妄的發(fā)生等不良影響[2]。積極認知行為療法(ACBT)是建立在認知-行為主義、存在-人本主義、個體建構(gòu)主義、積極心理學等心理學理論基礎(chǔ)之上的一種治療方法,是通過合理引導個體，積極尋求自身思維的合理性，以深入認識自我行為改變?yōu)槟康?，該理論認為，認知和行為存在相互作用、相互影響、相互強化的關(guān)系，二者缺一不可，同時認為個體是積極的學習者，能夠在不斷學習和思考中構(gòu)建、充實和完善理性認知和積極行為，可以減輕中青年患者的焦慮和抑郁癥狀[3]。本研究將ACBT應(yīng)用到ICU非機械通氣治療的中青年焦慮患者的管理中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1～12月在某三級醫(yī)院ICU收治的非機械通氣治療的中青年患者240例，納入標準：(1)年齡18～59歲。(2)ICU住院時間至少3 d。(3)經(jīng)ICU?？漆t(yī)師診斷無需機械通氣治療的患者。(4)既往無機械通氣治療史或ICU住院史。 (5)意識清楚，有一定溝通和閱讀能力。(6)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評分>7分[4]。(7)既往無精神類疾病史且無家族精神病史。(8)非惡性腫瘤或非臨終期。排除標準：(1)年齡<18歲或≥60歲。(2)機械通氣患者。(3)溝通或認知障礙影響交流者。退出標準：(1)干預(yù)期間死亡退出者。(2)因疾病需要干預(yù)中期須機械通氣治療者。(3)個人原因退出者。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。經(jīng)篩查和匹配后本研究最終納入240例患者，將其隨機等分為對照組和干預(yù)組。干預(yù)組中男79例，女41例；平均年齡(41.09±7.26)歲；職業(yè)：專業(yè)人士62例，非專業(yè)人士58例；學歷：初中及以下50例，高職及以上70例；使用鎮(zhèn)靜劑者45例；出院時BMI指數(shù)得分為(20.01±5.08)分，住院時間為(7.86±3.01)d；干預(yù)組男86例，女34例；平均年齡(43.22±10.02)歲；專業(yè)：專業(yè)人士56例，非專業(yè)人士64例；學歷：初中及以下59例，高中及以上70例；使用鎮(zhèn)靜劑者43例；出院時BMI指數(shù)得分為(19.66±4.99)分，住院時間(8.28±2.98)d。兩組患者在一般人口學資料和疾病相關(guān)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)ICU護理，包括醫(yī)療支持、信息支持、社會支持等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施積極認知行為療法，以專業(yè)的心理咨詢師為主導，培訓由ICU?？漆t(yī)師和專科護士為主體，患者和家屬共同參與的治療小團隊，按照診斷評估、自我探索、強化鞏固和效果評估4個階段步驟進行，具體實施如下：

1.2.1 診斷評估階段 ACBT的首要基礎(chǔ)為建立良好的關(guān)系，心理咨詢師、醫(yī)師和護士等工作人員以互動、互助和互惠為指導，將患者和家庭共同納入研究對象，以其語言、語態(tài)、表情和體態(tài)來解釋和表達對患者問題、信念的關(guān)注和重視。入住時，將ICU的環(huán)境(房間陳設(shè)、儀器設(shè)備、呼叫系統(tǒng)、燈光、床單位、無線網(wǎng)絡(luò)等)、醫(yī)務(wù)工作人員(主治醫(yī)師、責任護士、護工、工作職責、服裝、輪崗等)、治療方案(查房、會診、輸液、翻身等)、探視制度等信息制作成圖文并茂的宣傳冊，交予患者及家庭成員或以結(jié)構(gòu)化、實用性的的口頭信息，告知患者關(guān)于ICU的規(guī)范程序、感覺和應(yīng)對信息，收集其個性化部分的擔憂和問題，醫(yī)務(wù)人員與患者的交談時間從ICU住院開始，每次持續(xù)時間10～15 min[5]。 同時將不同的情緒表達制作成小卡片，包括了無助、孤獨、害怕、被限制、愉悅、幸福等，為其提供對情緒談話的表達和交流的機會。盡可能的滿足患者的合理性需求，以傳達“他們所做的一切都是為了我”的態(tài)度和允諾，喚醒其治療的依從性和康復(fù)的信心，直至建立牢固的治療關(guān)系和情感協(xié)調(diào)[3]。

1.2.2 自我探索階段 構(gòu)建具有彈性、合理性、科學性和適應(yīng)性的認知結(jié)構(gòu)是適應(yīng)和解釋當前環(huán)境的基礎(chǔ)，ACBT干預(yù)時，盡最大可能梳理患者ICU住院期間對于時間、事件、心境的認知和行為，不追究問題的本質(zhì)是什么以及問題是如何出現(xiàn)的，而是以改變和解決問題為目標，主動尋找患者忽視的或潛在的積極性，教會患者主動、積極的自我探索，使用推理能力和個人經(jīng)驗制定合理的個性化易于接受的問題解決方式。如對于ICU睡眠剝奪的老年患者，指導其自我詢問“在ICU期間，如何防止這種情況的發(fā)生？”“是什么樣的工作影響了您的睡眠？”，促使其意識到積極性、認知、行為和情緒之間的關(guān)系、進而發(fā)現(xiàn)和實施問題解決的方法，“我能做些什么可以讓您感覺不緊張？”，如將治療和護理集中在白天，保持既往睡眠習慣等，而夜間減少噪音和照明的同時，提供給患者耳塞和眼罩[5]。如建議患者及家庭成員將每日的自動性思維以文字形式或語言錄音記錄下來，包括了何時、何地、何人、何事，每日3～4次，如“我當時在想什么？”。在探視之余由護士交予對方，幫助家庭成員和患者相互了解期間發(fā)生了什么，給予積極的支持。需要注意的是，ACBT是以積極性為目標的，護士將家屬的自動性思維交予患者之前，應(yīng)檢查是否存在過多的負性情緒或消極信息，以免增加患者各種負性情緒的產(chǎn)生。

1.2.3 強化鞏固階段 患者經(jīng)過不斷的自我探索以及審查痛苦的信念和證據(jù)，能夠明確對抗行為的目的和挑戰(zhàn)思維習慣，治療團隊在此階段主要是鼓勵和指導患者和家庭堅持理性的認知和行為?！澳罱淖畲笫斋@是什么？”“這不是奇跡，一切都正向好的方向”“我并不會遭受很大的痛苦，如果有必要的話，我肯定會接受藥物治療，我可以做的就是放松，繼續(xù)平靜的呼吸?！倍鴮τ诟深A(yù)初期常常輔以的負性情緒的治療藥物，如咪達唑侖注射液、地西泮等，可以嘗試終止藥物的供給。

1.3 效果評價階段 比較兩組患者焦慮程度和焦慮持續(xù)時間。焦慮程度應(yīng)用HADS評估。該量表中的焦慮分量表Cronbach′s α為0.807，共包括了7個條目，采用Likert 4級評分法計分，得分范圍為0～21分，得分越高，說明ICU患者的焦慮程度越嚴重。由經(jīng)培訓和具有焦慮評估經(jīng)驗的ICU醫(yī)師或護士評估，每8 h評估1次，至少連續(xù)評估3 d為陰性時停止診斷[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.00統(tǒng)計學軟件。計量資料比較采用t′檢驗或重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HADS評分比較(表1)

表1 兩組患者HADS評分比較(分，

注：兩組患者干預(yù)前后HADS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者焦慮持續(xù)時間比較(表2)

表2 兩組患者焦慮持續(xù)時間比較±s)

3 討 論

ICU治療增加了危重癥患者心理疾病的發(fā)展和疾病相關(guān)痛苦的心理經(jīng)驗，患者不得不承受疼痛、焦慮和譫妄等風險，特別是中青年患者，不管是家庭期望值、社會期望值還是個人期望值往往較高，因而極易導致較嚴重的認知障礙和心理障礙。相對于機械通氣患者無法完整和正確表達自我意愿而言，非機械通氣的中青年患者的焦慮往往能夠從口頭證明，這一群體能夠訴說身體不適(疼痛、呼吸困難、口渴、活動限制)和心理上的痛苦(焦慮、躁動、睡眠剝奪、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)。一般而言，隨著疾病治療朝向較好的方向進展，患者的焦慮程度有所降低。本研究利用ACBT技術(shù)，從診斷評估、自我探索、強化鞏固和效果評估4個階段步驟對非機械通氣治療的中青年患者焦慮進行干預(yù)，結(jié)果顯示積極認知行為療法效果更好，干預(yù)組患者的焦慮持續(xù)時間短于對照組，焦慮程度輕于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計學意義。

從表1可見，兩組患者在ICU住院初期的HADS得分比較差異不顯著，主要可能是因為ICU入住者大多數(shù)病情較危重，患者和整個家庭對疾病和心理的描述存在潛在的應(yīng)激“逃避”和明顯的疾病不確定性，往往無法主動的尋求自身所具備的認知資源和正面優(yōu)勢，導致其對抗疾病和心理的認知信心不強，自我認知需求和適應(yīng)或應(yīng)對之間的差異均不大，而認知和應(yīng)對行為能夠減少ICU患者的焦慮程度，因而在ICU住院初期兩組患者的焦慮程度差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中，在建立互助、互惠和互利的醫(yī)護患關(guān)系的基礎(chǔ)上，將對ICU的相關(guān)認知信息和技術(shù)前移，如術(shù)前、轉(zhuǎn)入前的程序化信息交流，積極的與環(huán)境溝通和回應(yīng)，特別是對于昏迷、術(shù)后患者，減少了未知和不熟悉環(huán)境的影響，確保彌補了神志應(yīng)力影響的記憶[6]，促進了思維、情緒、行為、生理反應(yīng)、環(huán)境等情況的充分暴露，為其克服影響心境和建立行為認知提供最基本的保障。另一方面，ACBT始終關(guān)注情感和人際關(guān)系，應(yīng)用行為放松技術(shù)、認知矯正技術(shù)、自我暴露療法、家庭作業(yè)技術(shù)等，每一班次的責任護士均應(yīng)用情景式的一對一深入訪談法，重新評估患者的感覺和應(yīng)對信息，估計患者積極主動地自我探索和自我選擇認知和行為的正確改變方向和目標，協(xié)助和指導將擔憂的問題和認知記錄下來，與患者、家庭共同商討積極的行為，如鼓勵患者自發(fā)的收聽音樂[2]、提供患者耳塞和眼罩[5]、記錄自動性思維等，喚醒了其對疾病治療和心理治療的積極性，促使其堅持正性思維和積極主動的行為對抗負性情緒和強化情緒體驗，在一定程度上均能夠減輕患者的焦慮。

同時，強調(diào)主動參與治療，將患者家庭納入積極認知行為療法中，將患者和家庭作為一個整體進行治療，滿足了其家庭角色需求的同時，構(gòu)建臨時的積極治療團體，充分地了解和評估其潛在的需求、資源和能力，從人、物、法多角度分析其不合理認知和負性情緒的來源，焦點解決日常需求和消極認知，提高情緒管理和治療依從性。如應(yīng)用ICU日記技術(shù)將家庭和患者的ICU停留經(jīng)驗、情感表達和承諾記錄下來，既建立了一個與健康相關(guān)事件聯(lián)系的橋梁，讓家庭所有成員均意識到在獲得醫(yī)療信息的同時能理解照顧的價值，以達到幫助敘事和提供舒適的目的，進而能夠減輕焦慮情緒[7]，又能夠教會患者自我識別情緒，明確了自我情緒評估和調(diào)適，將消極情緒轉(zhuǎn)為積極情緒，達到了認知反饋的目的。

4 小 結(jié)

早期的臨床心理學家干預(yù)可以幫助患者從焦慮情緒的經(jīng)歷中恢復(fù)[8]，本研究將ACBT應(yīng)用到ICU非機械通氣治療的中青年患者的焦慮管理中，通過診斷評估、自我探索、強化鞏固和效果評價4個治療環(huán)節(jié)，以積極認知行為療法干預(yù)，有效的減輕了焦慮程度和持續(xù)時間。然而，本研究僅針對ICU住院期間的焦慮干預(yù)，對出院后如何提高自尊和社會信任，回歸社會期間心境的改善、社會功能的恢復(fù)和人際關(guān)系的協(xié)調(diào)等無從考量，存在一定的局限性。

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(本文編輯 崔蘭英)

541001 桂林市 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學一病區(qū)

李素玲:女，本科，副主任護師

廣西衛(wèi)生廳計劃課題(Z2012434)

2015-12-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.071