黎昌強，余　媛，廖勇梅，熊　霞，許　飏，何淵民

· 皮膚科教學(xué) ·

臨床病理討論聯(lián)合基于問題的教學(xué)模式在皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

黎昌強，余媛，廖勇梅，熊霞，許飏，何淵民

目的通過臨床病理討論 （clinical pathological conference，CPC）聯(lián)合基于問題學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）的教學(xué)模式在皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與研究，探索出適用于皮膚性病學(xué)教學(xué)的新模式。方法選擇瀘州醫(yī)學(xué)院2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，隨機抽取2個班（每班40人）分為試驗組與對照組。前者采用CPC與PBL相結(jié)合教學(xué)模式，后者采用傳統(tǒng)多媒體教學(xué)模式。通過考試與問卷調(diào)查評估教學(xué)效果，并根據(jù)學(xué)生反饋意見分析教學(xué)模式的不足。結(jié)果試驗組的成績?yōu)椋?5.07±2.59）分，高于對照組成績（88.37±5.07）分，試驗組滿意率為98.00%，高于對照組滿意率（77.50%）。兩組成績及滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論CPC聯(lián)合PBL教學(xué)模式可以提高學(xué)生上課的興趣、發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，是一種適合皮膚性病學(xué)理論教學(xué)的教學(xué)新模式。

臨床病理討論會；基于問題學(xué)習(xí)模式；皮膚性病學(xué)；臨床教學(xué)

黎昌強

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展已不再滿足于對傳統(tǒng)多媒體教學(xué)，PBL教學(xué)[1]、案例教學(xué)[2]大大提高了醫(yī)學(xué)教學(xué)效果，然而要將教學(xué)效果發(fā)揮到極致，必須結(jié)合學(xué)科特點。目前，全世界、全國皮膚性病臨床學(xué)術(shù)會議重要的一項就是臨床病理討論會，它以圖片為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)展開討論，氣氛活躍，收效明顯。把CPC聯(lián)合PBL教學(xué)模式引入到皮膚性病學(xué)的教學(xué)，充分發(fā)揮圖片的優(yōu)勢，通過典型的臨床和組織病理圖片，讓學(xué)生先思考是什么病？然后圍繞設(shè)置的問題進行討論，逐一解決，模擬門診就診的過程，讓學(xué)生成為主體，達到主動學(xué)習(xí)目的。該模式改變了傳統(tǒng)教學(xué)以書本為本、從概念到概念的注入式教學(xué)方式，而把學(xué)生作為了教學(xué)中的主體，發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，大大提高了學(xué)生在皮膚病診治方面的臨床思維能力。

1　對象與方法

1.1研究對象

從瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系2010級上皮膚性病學(xué)理論課的本科生中隨機抽取2個班(每個班40名)作為試驗組和對照組，試驗組采用CPC+PBL教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式。兩組學(xué)生見習(xí)前所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論、學(xué)時、教材及教學(xué)內(nèi)容、任課教師均相同、入選學(xué)生的基礎(chǔ)課程成績無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2教學(xué)方法

試驗組采用CPC+PBL教學(xué)模式教學(xué)。首先任課老師進行CPC+PBL教學(xué)模式教學(xué)課件的設(shè)計與制作。選擇有典型皮損的病例，將照片及簡要病史放置在課件前1～3張，病例的選擇一定要典型，且有吸引力，通過病例背后的故事激發(fā)學(xué)生們想聽下去的欲望。讓學(xué)生帶著欲望弄清楚以下問題：① 你還想了解哪些病史? ② 你的診斷？為什么？ ③ 老師展示診斷要點及輔助檢查結(jié)果，再次提出你的診斷是？治療的建議是？

第1次課告訴學(xué)生們即將采用的教學(xué)模式，并提出下一次課要解決的問題讓學(xué)生先預(yù)習(xí)。第2次課時由一個學(xué)生回答一個問題，其他學(xué)生補充。完成前邊設(shè)計的3個問題后，教師點評，并從疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷要點、鑒別診斷及治療闡釋所講的疾病。學(xué)生可以再次提出疑問，進行討論，最好用最簡短的話總結(jié)出疾病的診斷思路及典型特點，也就是本次上課的重點所在。

對照組采用傳統(tǒng)多媒體教學(xué)模式教學(xué)。教師通過病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療的流程進行灌注式教學(xué)，學(xué)生在下面被動的聽。講完后進行小結(jié)，布置復(fù)習(xí)思考題。

1.3教學(xué)效果評價

1.3.1滿意度評價以問卷調(diào)查的方式調(diào)查學(xué)生對CPC+PBL教學(xué)模式的綜合滿意度，滿意度分為非常滿意，滿意，不滿意3級。同時請學(xué)生提出CPC+PBL教學(xué)模式的不足及可以改進的地方。

1.3.2學(xué)習(xí)效果評價最后一次見習(xí)課時對2組學(xué)生進行考核，選擇2例患者，每組分成2組，由同一帶教老師帶學(xué)生詢問病史并告知相應(yīng)的檢查結(jié)果，學(xué)生根據(jù)了解到的病史及看到的皮損還有老師告知的檢測結(jié)果完成以下問題：疾病的診斷（占總成績的10%）、診斷依據(jù)（占總成績的20%）、治療計劃（占總成績的20%）。每例患者占50分，總分100分，通過成績比較來評估教學(xué)效果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，考核學(xué)生成績采用獨立樣本的t檢驗。

2　結(jié)果

2.1滿意度結(jié)果

試驗組36名學(xué)生對教學(xué)模式表示非常滿意，3名學(xué)生表示滿意，滿意率為97.5%，1名學(xué)生提出不是很滿意，原因在于大合班上課，學(xué)生回答問題時間過多，會影響教學(xué)進度。對照組12名學(xué)生對教學(xué)模式表示非常滿意，19名學(xué)生表示滿意，滿意率為77.5%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.31，P＜0.05）（表1）。

表1　試驗組和對照組學(xué)生滿意度結(jié)果

2.2學(xué)習(xí)效果評價結(jié)果

試驗組學(xué)生成績?yōu)椋?5.07±2.59）分，對照組為（88.37±5.07）分，兩組成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=72.00，P＜0.05）。

3　討論

傳統(tǒng)教學(xué)屬于灌輸式教學(xué)方式，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，教學(xué)效果較差，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育需要更有效的教學(xué)模式。隨著科技的發(fā)展，計算機及多媒體的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)生知識面及自學(xué)能力的提高，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)滿足不了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求。所以如何結(jié)合學(xué)科特點，探索利于學(xué)生主動學(xué)習(xí)，有效掌握臨床知識的教學(xué)模式，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育面臨的一個重要課題。

CPC始創(chuàng)于20世紀初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例進行綜合分析、討論，目的在于汲取診治教訓(xùn)，提高診治水平，促進醫(yī)學(xué)診療科研及教育事業(yè)的發(fā)展。目前，已廣泛應(yīng)用于臨床各科[3,4]。

PBL模式以學(xué)生為主體，倡導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，從根本上培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的主觀能動性，已成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的一個主要發(fā)展趨勢[1]。在解決問題的課堂教學(xué)中，學(xué)生的思維空間得到拓展，由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的縱向思維逐漸向臨床實踐的橫向思維轉(zhuǎn)變，使學(xué)生在綜合運用知識、經(jīng)驗、方法解決問題的過程中培養(yǎng)學(xué)習(xí)的主動性、積極性和創(chuàng)造性。同時，這種教學(xué)方法能訓(xùn)練學(xué)生形成正確的臨床思維，提高對疾病的診治水平，為臨床實習(xí)及工作打下堅實基礎(chǔ)。

皮膚性病科的患者皮損分布于皮膚或黏膜，可以通過照片很直觀的反映，容易搬上多媒體，給學(xué)生以直觀的視覺映像，很多疑難的皮膚病需要組織病理來確診，組織病理圖片也很直觀。這些明顯的特征使得CPC引入皮膚性病學(xué)課堂教學(xué)成為可能。PBL教學(xué)模式通過巧妙的問題設(shè)計，從根本上培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。兩者的結(jié)合受到醫(yī)學(xué)生的歡迎，大大提高了教學(xué)效果[5]。從對我校2010級臨床學(xué)生皮膚性病學(xué)采用CPC+PBL教學(xué)模式教學(xué)的效果看，試驗組滿意率及成績均明顯高于對照組，說明CPC+PBL教學(xué)模式值得推廣。

入選的病例必須有血有肉，能夠一開始就抓住學(xué)生的神經(jīng)，激發(fā)他們急于弄清楚要講的疾病的知識愿望。比如講“疥瘡”的時候，先引入一個就診過的疥瘡結(jié)節(jié)的患者，放出患者疥瘡結(jié)節(jié)的圖片，讓學(xué)生診斷，很多學(xué)生會考慮“尖銳濕疣”，隨后告訴他們患者在基層就診斷為“尖銳濕疣”，給予激光治療，患者妻子聽說“尖銳濕疣”，是性病，與其離婚了，就這么一次誤診，導(dǎo)致患者不僅承受了肉體的痛苦，經(jīng)濟損失，還妻離子散。這樣學(xué)生經(jīng)歷最初認為自己診斷正確，后來發(fā)現(xiàn)誤診，而且沒想到誤診竟然會導(dǎo)致如此嚴重的后果，就會更用心的投入學(xué)習(xí)，也會對講解的內(nèi)容記憶深刻。

問題設(shè)計需巧妙，可以按照教科書編寫的順序，學(xué)生易于接受，不過問題的設(shè)計需要環(huán)環(huán)相扣，具有很強的邏輯性，還有注意懸念的設(shè)計，在某些問題的部分可以適當設(shè)置誤診病例，讓學(xué)生來診斷，從錯誤的診斷中更深刻的理解所要獲取的知識。

開始上課時通過CPC方式導(dǎo)入的病例要精彩、深刻、感人、或是體現(xiàn)疾病給患者帶來的巨大痛苦，保證案例對學(xué)生的吸引力；在上課的進行中，注意正確的引導(dǎo)學(xué)生，提出問題后，把主動權(quán)交給學(xué)生；注意每個部分的自然過渡；注意在不同問題解答時適當?shù)陌咐龑?dǎo)入。

臨床醫(yī)生的水平是在大量的臨床工作中提高的，醫(yī)生的經(jīng)驗有時來自于誤診后的深刻印象或體會，甚至是以患者的痛苦換來的，這些案例的引入可以加深學(xué)生對所講疾病的理解，也能避免他們在今后的臨床工作中犯同樣的錯誤。

在CPC+PBL教學(xué)模式教學(xué)中，將主動權(quán)交給學(xué)生，老師主要起串聯(lián)的作用，以事先設(shè)計好的方式提出問題，讓學(xué)生成為回答問題的主體，在問題的回答和討論中達到主動學(xué)習(xí)的目的。體會在疾病診治過程中像“福爾摩斯”般尋找證據(jù)、偵破疾病、繩之以法（治療）的成就感。

總的來說，CPC+PBL教學(xué)模式就是通過有典型皮損和帶有吸引力故事的病例激發(fā)起學(xué)生們求知的欲望。并通過巧妙而有懸念的問題設(shè)計，讓學(xué)生們作為主體在解決問題中學(xué)到知識。他們問題的解答過程就是臨床診斷和治療的過程，這樣不但激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，更有助于臨床思維能力的培養(yǎng)。為臨床實習(xí)及工作打下堅實基礎(chǔ)。

[1] 許冰. PBL教學(xué)模式的特征及實施程序 [J]. 教育探討, 2014, 32(6):55-56.

[2] 王秀梅, 曹瀟方, 謝曉華, 等. 案例式教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用 [J].中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2015, 4:42-43.

[3] 封玉玲, 陳杰, 胡玲, 等. 探索PBL、CPC與LBL在病理學(xué)教學(xué)實踐中的應(yīng)用 [J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2015, 44(9):1284-1286.

[4] 丁媛, 向芳. PBL教學(xué)法與多種教學(xué)方式結(jié)合在皮膚性病學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用 [J]. 新疆醫(yī)學(xué), 2014,44:130-132.

[5] 周乃慧, 宋琳毅, 王淼淼, 等. 臨床實例聯(lián)合 PBL 在皮膚性病學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用 [J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育, 2015, 17(5):417-419.

（本文編輯敖俊紅）

The application of CPC and PBL teaching mode in dermatology and venereology teaching

LI Chang-qiang, YU Yuan, LIAO Yong-mei, et al
The Affiliated Hospital of Xinan Medical University, Luzhou 646000, China

Objective To explore the better suitable teaching mode for dermatology and venereology teaching. Methods Clinical pathological conference(CPC) joint problem-based learning(PBL) teaching mode was used and studied in dermatology and venereology teaching. Two classes, with 40 clinical medicine undergraduates in each class, of grade 2010 in luzhou medical college were respectively divided into observation group and control group. The former adopted the combination of CPC and PBL teaching mode, and the latter used the traditional multi-media teaching mode. Teaching effect was assessed by theory tests and questionnaire surveys. The shortcomings of the teaching mode were analyzed according to the students' feedback. Results The scores of observation group(95.07±2.59) was higher than that of control group(88.37±5.07), the satisfaction rate of observation group(98.00%) was higher than that of the control group(77.50%). To compare the score and satisfaction rate of the two groups(P＜0.05), the difference was statistically significant. Conclusion The combined CPC and PBL teaching mode is a useful new mode which can improve the students' interest in class, which may bring the study initiative of the students into full play and cultivate the students' clinical thinking, which may be a new teaching mode for dermatology and venereology theoretical teaching.

Clinical pathological conference；Problem-based learning；Dermatology and venereology；Clinical teaching [J Pract Dermatol, 2016, 6(5):333-335]

R75；R365；G642.4

A

1674-1293(2016)05-0333-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160514

瀘州醫(yī)學(xué)院2011年教改課題（201121）

646000 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（黎昌強，廖勇梅，熊霞，許飏，何淵民）；西南醫(yī)科大學(xué)外國語學(xué)院（余媛）

黎昌強，副教授，主要從事皮膚性病學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作，E-mail: lcq-1973@163.com

余媛，E-mail: hjyuyuan@qq.com

（2016-01-11

2016-04-03）