徐 暢，羅祥基，吳孟超，姜小清

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·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

腹腔鏡肝切除與開(kāi)腹肝切除治療原發(fā)性肝癌安全性及療效的Meta分析

徐 暢，羅祥基，吳孟超，姜小清

目的 通過(guò)Meta分析的方式評(píng)估腹腔鏡肝切除(LH)與傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除(OH)治療原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的安全性及療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)中2016年4月之前發(fā)表的關(guān)于比較腹腔鏡肝切除和開(kāi)腹肝切除治療原發(fā)性肝癌的隨機(jī)對(duì)照研究或回顧性對(duì)照研究，同時(shí)根據(jù)以上檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，分析的主要內(nèi)容包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后整體并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率、住院時(shí)間。結(jié)果 共納入10項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，共計(jì)1 113例患者。Meta分析結(jié)果顯示，LH與OH相比，圍手術(shù)期死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.67，95%CI=0.28～1.62，P=0.38)，而LH在手術(shù)時(shí)間(MD=-16.65，95%CI=-26.59～-6.71，P=0.001)、術(shù)中出血量(MD=-171.83，95%CI=-305.50～-38.16，P=0.01)、術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0.47，95%CI=0.34～0.65，P<0.01)以及住院時(shí)間(MD=-3.80，95%CI=-5.63～-1.97，P<0.01)方面較OH有顯著優(yōu)勢(shì)。結(jié)論 通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，LH應(yīng)用于原發(fā)性肝癌治療的安全性與OH一致，而在減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡；原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；Meta分析

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)(以下簡(jiǎn)稱肝癌)是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。同時(shí)也是排列全球第3位的腫瘤相關(guān)致死原因[2]。其發(fā)病率在我國(guó)僅次于肺癌，居第2位。我國(guó)每年約33萬(wàn)人死于肝癌，死亡率極高[3]，我國(guó)每年的HCC發(fā)生數(shù)量約占全球的55%～57%[1，4]。目前，傳統(tǒng)的開(kāi)腹肝切除手術(shù)仍是治療HCC的最主要手段，但是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)常伴隨著較大的創(chuàng)傷和痛苦、較多的出血以及較長(zhǎng)的住院時(shí)間等問(wèn)題。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)逐漸在各外科中心普及，腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)已被許多外科中心所采用并普遍開(kāi)展。相對(duì)于開(kāi)腹肝切除(open hepatectomy，OH)而言，LH可能在降低組織損傷，減輕病人痛苦以及縮短康復(fù)時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[5-8]。然而，既往研究均為回顧性單中心研究且樣本量較少，證據(jù)強(qiáng)度較低。因此，筆者進(jìn)行Meta分析，旨在對(duì)LH和OH在圍手術(shù)期的安全性和實(shí)用性方面進(jìn)行全方位的比較。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始文獻(xiàn)為設(shè)計(jì)良好且已公開(kāi)發(fā)表的回顧性對(duì)照研究或隨機(jī)對(duì)照研究；(2)研究對(duì)象為因原發(fā)性HCC而接受肝切除術(shù)的患者，所有患者均符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；(3)干預(yù)措施為腹腔鏡輔助肝切除術(shù)，對(duì)照組為傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)；(4)文獻(xiàn)語(yǔ)種限英文。

1.2 檢索策略 分別檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)，并將搜索最后時(shí)限定至2016年4月前。檢索關(guān)鍵詞：laparoscopic hepatectomy、open hepatectomy以及hepatocellular carcinoma。根據(jù)檢索后所得到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，以提高符合條件文獻(xiàn)的檢出率。

1.3 資料提取 按照事先制定好的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，以確定其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格提取數(shù)據(jù)，提取資料包括：(1)一般資料及研究特征：作者、國(guó)家、研究方法、術(shù)式、病人數(shù)、平均年齡、Child分級(jí)以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(2)結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后整體并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間。缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。若多個(gè)同類研究具有異質(zhì)性(P<0.10，I2>50%)，則分析可能導(dǎo)致其發(fā)生的原因，并使用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量；數(shù)值變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到共994篇文獻(xiàn)，通過(guò)去除重復(fù)文獻(xiàn)、標(biāo)題以及摘要的閱讀，最終納入10篇文獻(xiàn)[5-14]。共1 113例患者，其中421例行LH，692例行OH。所納入10項(xiàng)研究中，2組患者的年齡、肝功能、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所納入研究來(lái)自于多個(gè)地區(qū)(中國(guó)3項(xiàng)，法國(guó)、意大利、日本各2項(xiàng)，中國(guó)香港1項(xiàng))。

2.2 手術(shù)時(shí)間 共8項(xiàng)研究[5-8,11-14]對(duì)手術(shù)花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行了報(bào)道。異質(zhì)性檢驗(yàn)示所納入研究異質(zhì)性不高(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=11.44，P=0.12，I2=39%)，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta分析結(jié)果顯示，MD=-16.65，95%CI=-26.59～-6.71，P=0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示LH組與OH組相比，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較少。見(jiàn)圖1。

圖1 2組手術(shù)時(shí)間比較

2.3 術(shù)中出血量 共7項(xiàng)研究[5-8,11-13]對(duì)手術(shù)的出血量進(jìn)行了報(bào)道。根據(jù)Meta分析結(jié)果可認(rèn)為所納入研究具有異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=31.23,P<0.001,I2=81%)，因此合并效應(yīng)量MD采用隨機(jī)效應(yīng)模型(MD=-171.83，95%CI=-305.50～-38.16，P=0.01)，顯示LH在控制術(shù)中出血量方面與OH相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖2 2組出血情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 共9項(xiàng)研究[5-13]對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行了報(bào)道且異質(zhì)性不高(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=15.45，P=0.05，I2=48%)。故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。最終Meta分析結(jié)果顯示，OR=0.47，95%CI=0.34～0.65，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即LH在術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于OH組。見(jiàn)圖3。

圖3 2組并發(fā)癥比較

2.5 圍手術(shù)期死亡率 共9項(xiàng)研究[5-9,11-14]對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道且所納入文獻(xiàn)具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=5.35，P=0.39，I2=4%)。故采用固定效應(yīng)模型，OR=0.67，95%CI=0.28～1.62，P=0.38，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Meta分析結(jié)果，LH組與OH組相比在圍手術(shù)期死亡率方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)圖4。

圖4 2組死亡率比較

2.6 住院時(shí)間 共8項(xiàng)研究[5-8,11-14]對(duì)住院時(shí)間進(jìn)行報(bào)道。所納入文獻(xiàn)存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=30.37，P<0.01，I2=77%)，因此合并效應(yīng)量MD采用隨機(jī)效應(yīng)模型。最終Meta分析結(jié)果顯示，MD=-3.80，95%CI=-5.63～-1.97，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Meta分析結(jié)果，可認(rèn)為L(zhǎng)H組患者住院時(shí)間較OH組明顯縮短。見(jiàn)圖5。

圖5 2組住院時(shí)間比較

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)于1992年被Gagner等學(xué)者首次報(bào)道，隨后逐漸在世界各地廣泛開(kāi)展。但是，LH被視為最為復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一[15]。有研究報(bào)道，腹腔鏡肝左外葉切除與開(kāi)腹手術(shù)切除相比，手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，而LH有術(shù)中出血較少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)[16-19]。2008年第一屆世界腹腔鏡肝切除大會(huì)中學(xué)者們?cè)恢抡J(rèn)為，左外葉腹腔鏡肝切除應(yīng)作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[15]。但是，LH也存在一些自身的限制，比如可能因較小的腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)而無(wú)法準(zhǔn)確定位；可能因操作不便而增加術(shù)中大量出血、氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其手術(shù)適應(yīng)證也受到很大限制。近年來(lái)，隨著術(shù)中超聲[20]、超聲刀、ligasure，達(dá)芬奇機(jī)器人等新技術(shù)及手術(shù)設(shè)備的引入，以上限制得到了極大的突破，LH得以快速發(fā)展和普及。本中心也針對(duì)腹腔肝切除手術(shù)進(jìn)行了一些探索及臨床研究。本次Meta分析旨在進(jìn)一步評(píng)估LH相對(duì)于OH圍手術(shù)期的安全性、實(shí)用性以及有效性。

首先在圍手術(shù)期死亡率方面，Meta分析結(jié)果顯示2組術(shù)后圍手術(shù)期死亡率無(wú)明顯差異，LH的手術(shù)安全性與OH相當(dāng)。這與Han等[16]報(bào)道的相同。在手術(shù)時(shí)間方面，本次Meta分析的結(jié)果認(rèn)為L(zhǎng)H組所花費(fèi)的手術(shù)時(shí)間更短。對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)所選擇的病例，大多為單發(fā)腫瘤，直徑在5 cm以下，病變位于肝臟II～VI段[21]，手術(shù)操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單。而近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)信息資源的普及，LH術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)的日益成熟，加之LH本身節(jié)省了開(kāi)關(guān)腹的時(shí)間。從而使得LH在縮短手術(shù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)。本次Meta分析的結(jié)果顯示，LH組在減少術(shù)中出血及術(shù)后總體并發(fā)癥方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，與之前的研究結(jié)果類似[16]?？赡茉蛴袃蓚€(gè)方面：術(shù)中大出血主要是因?yàn)闄M斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)肝靜脈損傷所致[22-24]，而術(shù)后并發(fā)癥則與術(shù)中微小膽管、血管及周圍器官的損傷有關(guān)。筆者認(rèn)為，在腹腔鏡鏡頭下手術(shù)局部視野放大，術(shù)者對(duì)于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)微小血管及膽管辨認(rèn)更加清晰，結(jié)扎止血、離斷等操作更為精細(xì)從而降低了誤傷脈管導(dǎo)致出血和膽漏的概率，手術(shù)中出血量相對(duì)較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。另一方面，也可能是由于外科醫(yī)生對(duì)于腹腔鏡手術(shù)病例的選擇偏倚。LH所選擇的病例常常是腫瘤相對(duì)較小、腫瘤位置遠(yuǎn)離大血管、肝硬化較輕的患者，而對(duì)于大多數(shù)肝臟腫瘤巨大、伴隨中重度肝硬化、腫瘤位置緊貼甚至侵犯大血管的患者，外科醫(yī)生更愿意選擇開(kāi)腹手術(shù)肝切除，這類手術(shù)本身難度較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，耗時(shí)較長(zhǎng)，這也可能是OH組術(shù)后整體并發(fā)癥高于LH的重要原因之一。本研究顯示，LH組住院時(shí)間也相對(duì)較短，主要由于LH組患者術(shù)中出血相對(duì)較少、術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率較低、腹部無(wú)較大手術(shù)傷口，術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)及進(jìn)食相對(duì)OH組快，具有多方面的優(yōu)勢(shì)，因此，LH組患者住院時(shí)間明顯縮短。

對(duì)于高異質(zhì)性的原因，筆者認(rèn)為，各個(gè)組所采用的手術(shù)方式(如規(guī)則性肝段切除、局部肝切除)可能存在差異，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的差異可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的差異，甚至影響到手術(shù)結(jié)果。另外，各個(gè)手術(shù)組對(duì)手術(shù)時(shí)間的定義不同也可能會(huì)導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生。本次Meta分析共納入了10項(xiàng)研究，研究質(zhì)量參差不齊，故存在實(shí)施偏倚、選擇偏倚以及測(cè)量偏倚的可能性較大。另外所納入的研究來(lái)自多個(gè)不同的地區(qū)，也可能對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生影響。

綜上所述，通過(guò)本次Meta分析顯示，LH與OH相比，在安全性一致的情況下可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間并降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。由于納入研究質(zhì)量一般(均為回顧性研究)，故本次分析的證據(jù)強(qiáng)度受到一定限制。因此，尚需更多高質(zhì)量臨床研究，以期能進(jìn)一步評(píng)估LH的圍手術(shù)期效果。

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(本文編輯：甘輝亮)

Comparison of laparoscopic hepatectomy with open hepatectomy in the treatment of primary hepatocarcinoma during perioperative period: a meta-analysis

Xu Chang, Luo Xiangji, Wu Mengchao, Jiang Xiaoqing

(Eastern Hepatobililiary Hospital Affiliated to Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Objective To evaluate surgical safety and effectiveness of laparoscopic hepatectomy (LH) and traditional open hepatectomy (OH) in the treatment of primary hepatocarcinoma during perioperative period by meta-analysis.Methods The Pubmed, EMBASE, Cochrane Library and Medline database were retrieved for randomized controlled studies and retrospective controlled studies on the comparison of laparoscopic hepatectomy and traditional open hepatectomy for hepatocellular carcinoma published from the inception to April 2016, and extended information retrieval was performed in accordance with the retrieved documents. Meta-analysis was performed by using Cochrane Review Manager Software (Version 5.3). Indicators for analysis included surgical blood loss, surgical time, postoperative complications, perioperative mortality, as well as length of hospital stay.Results A total of 10 studies conforming to the required standards were included in the study, involving a total of 1 113 patients. Meta-analysis indicated that no significant differences could be seen in perioperative mortality, when comparisons were made between LH and OH (OR=0.67, 95% CI=0.28～1.62,P=0.38). However, as compared with OH, LH had a significant advantage in surgical time (MD=-16.65, 95%CI=-26.59～-6.71,P=0.001), surgical blood loss (MD=-171.83, 95%CI=-305.50～-38.16,P=0.01), total postoperative complications (OR=0.47, 95%CI=0.34～0.65,P<0.05), and length of hospital stay (MD=-3.80, 95%CI=-5.63～-1.97,P<0.05). Conclusion Meta-analysis revealed that LH was equivalent to OH in surgical safety in the treatment of primary hepatocarcinoma, however, it was superior to OH in surgical time, surgical blood loss, perioperative mortality and length of hospital stay.

Laparoscopy; Primary hepatocarcinoma; Hepatectomy; Meta-analysis

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院膽道三科

R657.3

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.020

2016-03-15)