王志國 羅俊普 吳一凡 熊穎杰 白 偉

(中國人民解放軍第153中心醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450042)

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單開門椎板成形椎管擴大術(shù)在老年頸椎管狹窄治療中的可行性

王志國 羅俊普 吳一凡 熊穎杰1白 偉2

(中國人民解放軍第153中心醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450042)

目的 探討單開門椎板成形椎管擴大術(shù)在老年頸椎管狹窄治療中的可行性。方法 75例頸椎管狹窄癥患者按照術(shù)式分為對照組(n=37)與觀察組(n=38)，分別采用全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定手術(shù)與單開門椎板成形椎管擴大術(shù)進行治療。比較兩組患者手術(shù)前后Frankel評分與JOA評分、手術(shù)前后生活質(zhì)量評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后Frankel評分與JOA評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05～0.01)，且觀察組患者術(shù)后上述評分均顯著高于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后SF-36生活量表各維度(軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)功能)評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后上述各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)。對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.84%(14/37)，顯著高于觀察組(13.16%，5/38)(P<0.05)。結(jié)論 單開門椎板成形椎管擴大術(shù)治療老年頸椎管狹窄的臨床療效顯著，具有一定的可行性。

頸椎管狹窄；單開門椎板成形椎管擴大術(shù)；全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)

頸椎管狹窄癥屬于一種較常見的疾病，發(fā)病原因主要有頸椎先天性解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不良以及后天性退行性病變；當頸椎管發(fā)生狹窄時，極易引起脊髓以及脊神經(jīng)受到壓迫，從而產(chǎn)生相應的感覺以及運動障礙〔1〕。目前，手術(shù)是臨床治療頸椎管狹窄癥的主要治療措施，主要包括全椎板切除減壓術(shù)與單、雙開門椎板成形術(shù)等術(shù)式〔2〕。本研究對比分析單開門椎板成形椎管擴大術(shù)與全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄的臨床療效。

1 資料及紛紛

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2015年2月入住我院的75例頸椎管狹窄癥患者作為研究對象，將其按照術(shù)式分為對照組(n=37)與觀察組(n=38)。對照組男22例，女15例；年齡60～75歲，平均(69.78±6.70)歲；病程35 d～23年，平均(5.32±0.11)年。觀察組男24例，女14例；年齡61～76歲，平均(69.52±6.79)歲；病程30 d～24年，平均(5.38±0.14)年。兩組患者一般資料方面均無統(tǒng)計學差異。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 全身麻醉條件下行全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定手術(shù)，患者取俯臥位，取后正中入路，暴露C3～C7評分，切除發(fā)生病變的頸椎棘突，選擇合適長度的側(cè)塊螺釘及棒進行固定處理，行全椎板切除減壓術(shù)，注意在此過程中避免對脊髓造成損傷，于小關節(jié)處磨鉆打毛皮質(zhì)骨，將自體骨植入其中。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置引流管，行抗炎以及脫水治療等，頸托保護時間為6～8 w。

1.2.2 觀察組 全身麻醉條件下行單開門椎板成形椎管擴大術(shù)?；颊吒┡P位，取后正中入路，選擇癥狀比較嚴重的一側(cè)作為開門側(cè)，暴露C3～C7椎板，按照不同的比例切除對應節(jié)段棘突后部，于棘突根部位置打孔，于門軸側(cè)對應關節(jié)突內(nèi)緣椎板位置作一骨槽，注意應保留底部骨質(zhì)2～3 mm的厚度，開門側(cè)與椎板開門相對應，向門軸側(cè)掀起角度約為60°，將其縫合在鉸門軸的肌肉與關節(jié)囊上面，使用脂肪片將骨窗進行遮蓋，必要的時候行硬膜外向粘連松解術(shù)，最后使用明膠海綿填充開門側(cè)骨質(zhì)缺損部位，手術(shù)結(jié)束常規(guī)引流，行抗炎以及脫水治療，1 w后盡早主動進行頸后肌群的功能鍛煉。

1.3 臨床療效評價標準 采用脊髓功能Frankel分級標準對評價臨床療效：A級：損傷平面以下感覺及運動功能全部消失，0分；B級：損傷平面以下無任何運動功能，僅剩下某些感覺功能，1分；C級：損傷平面以下僅存在一些無用的運動功能，2分；D級：損傷平面以下存在有用的運動功能，但是并不完全，3分；E級：感覺、運動以及括約肌功能恢復至正常水平，4分。Frankel評分越高表明療效越佳〔3，4〕。根據(jù)日本骨科協(xié)會脊髓功能評價標準(JOA)評分：上肢運動功能為0～4分，下肢運動功能為0～4分，上下肢以及軀干感覺胃0～2分，膀胱功能為0～3分，總分為17分。JOA分值越高表明臨床療效越佳〔5〕。

1.4 生活質(zhì)量評價 根據(jù)SF-36生活量表對兩組患者護理前后生活質(zhì)量進行評價，包括四個維度：軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)功能，每個維度均為100分；分值越高表明患者生活質(zhì)量越佳〔6〕。

1.5 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后Frankel評分與JOA評分對比 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Frankel評分與JOA評分比較，分)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與對照組術(shù)后比較：3)P<0.05

兩組患者術(shù)后Frankel評分與JOA評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05～0.01)，且觀察組患者術(shù)后上述評分均顯著高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分對比 兩組患者術(shù)后SF-36生活量表各維度評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后上述各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.84%(14/37)，顯著高于觀察組(13.16%，5/38)(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較±s，分)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；與對照組術(shù)后比較：2)P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

手術(shù)作為目前臨床治療頸椎管狹窄的重要措施，其目的在于改善脊髓與脊神經(jīng)的受壓狀態(tài)，使脊柱的穩(wěn)定性恢復至正常水平，其術(shù)式有全椎板切除減壓術(shù)、單開門、雙開門椎板成形術(shù)等。常規(guī)治療頸椎管狹窄的手術(shù)為全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)，可以直接對脊髓壓迫癥狀進行改善，且可使得脊髓向后飄移，間接地解除脊髓前方壓迫癥狀，使頸椎管矢徑擴大5～15 mm，利用頸椎生理前凸、脊髓向后飄移，減少或者消除突出部位與硬膜囊之間發(fā)生摩擦，促進炎性腫物的消退以及吸收〔7〕。然而，該術(shù)式減壓范圍非常大，對頸椎解剖功能的完整性具有較大的破壞作用，導致頸椎不穩(wěn)定。所以，晚期極易出現(xiàn)頸椎畸形或者滑椎等情況〔8〕。

單開門頸椎管擴大成形術(shù)是一種療效比較顯著的減壓手術(shù)類型，如手術(shù)適應證選擇適當，可獲取較理想的臨床療效。大部分作者均認為存在如下情形之一屬于手術(shù)適應證〔9，10〕：(1)范圍較廣的發(fā)育性頸椎管狹窄癥；(2)3節(jié)段及以上頸椎間盤疾??；(3)頸椎后縱韌帶骨化癥；(4)黃韌帶骨化、肥厚引起的脊髓背側(cè)受壓者；(5)前路術(shù)后切效果不理想者。在手術(shù)過程中，本術(shù)式能夠直接擴大椎管矢徑，對脊髓具有較好的減壓效果，具有如下幾個方面的優(yōu)勢：(1)使用高速磨鉆在兩側(cè)椎板上開槽，只要操作合適，不會對脊髓產(chǎn)生壓迫或者沖擊作用；(2)在小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣作為骨槽，未對椎間關節(jié)的穩(wěn)定度產(chǎn)生較大的影響；(3)硬脊膜裸露區(qū)域使用脂肪片或者明膠海綿進行覆蓋，防止粘連的發(fā)生；(4)為了確保擴大的椎管位置，將經(jīng)棘突基部穿孔之縫線與同側(cè)肌膜進行固定，無擴大的椎管返回原位壓迫脊髓的憂慮；(5)單開門術(shù)式操作比雙開門要簡單。

對于單開門手術(shù)而言，應該注意〔11～12〕：(1)減壓應完全。椎板開門之后應該注意對椎管側(cè)壁及后壁是否存在壓迫進行檢查，若存在，可用薄的椎板咬骨鉗進行徹底地減壓手術(shù)；(2)術(shù)前應該對頸椎穩(wěn)定性進行判斷，若頸椎不穩(wěn)定，那么不穩(wěn)定的節(jié)段則應該使用側(cè)塊螺釘進行固定；(3)椎板門軸側(cè)應該為青枝骨折，若椎板發(fā)生完全骨折或者不穩(wěn)定，那么則應該加用側(cè)塊螺釘加以固定；(4)一般開門側(cè)應該置于神經(jīng)癥狀比較嚴重的一側(cè)或者椎管狹窄比較嚴重的一側(cè)，這是由于技術(shù)上從開門側(cè)更易促進椎間孔減壓術(shù)的實施。

本研究出現(xiàn)如下幾種并發(fā)癥：硬膜外血腫、門軸斷裂、長期軸性癥狀、腦脊液漏以及脊髓損傷。(1)硬膜外血腫的處理：術(shù)前應該注意對患者的出血、凝血功能等進行綜合性評價，有出血傾向者應該首先采取保守治療，再實施手術(shù)治療，將傷口進行縫合之前應該注意止血，耐心地等待，待傷口滲血顯著減少之后再將傷口進行關閉。術(shù)后應該注意對神經(jīng)功能的改變情況以及引流量等進行密切觀察。若患者清醒之后發(fā)生神經(jīng)功能進行性加劇、引流量較少，應該注意對硬膜外血腫的形成，應該立刻進行床旁拆除傷口縫合線，將血腫進行清除，二次入手術(shù)室進行止血，必要的時候?qū)⒅霉苓M行沖洗，直到?jīng)_洗液清亮之后，再次將沖洗引流管進行拔除。(2)門軸斷裂：為了確保椎板被打開之后穩(wěn)定，椎板門軸側(cè)應該為青枝骨折。手術(shù)過程中，若發(fā)現(xiàn)椎板與門軸側(cè)完全斷裂，應該仔細對是否向硬膜囊內(nèi)陷進行探查，若發(fā)生內(nèi)陷，則應該果斷將該椎板進行切除。(3)軸性癥狀：主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)的長期頸部及肩背部疼痛，伴隨酸脹、僵硬、肌肉痙攣以及沉重感等方面的臨床癥狀。軸性癥狀發(fā)生與頸后韌帶復合體受損、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)定、術(shù)后頸椎活動度減少以及頸椎周圍組織受刺激等方面的因素相關。該癥狀一般會在術(shù)后2 w以內(nèi)消失。此外，術(shù)后并發(fā)癥如脊髓損傷以及硬膜囊損傷減壓不充分等的發(fā)生，主要應該提高對手術(shù)的認知度，術(shù)中仔細操作，一旦發(fā)生應該積極采取措施加以應對。

1 劉金望，白云深，邵國喜，等.老年多節(jié)段頸椎間盤突出癥并發(fā)育性頸椎管狹窄兩種后路手術(shù)的療效比較〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(17)：3251-3.

2 陳俊峰，楊惠林，陳康武，等.后路單開門加內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎管狹窄 32 例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2011；11(9)：2228-9.

3 Brock DC，Bratcher KR，Dimar JR，etal.Instrumented open door laminoplasty as treatment for cervical myelopathy in 104 patients〔J〕.Am J Orthop，2009；38(7)：123-8.

4 荊玨華，錢 軍，田大勝，等.全椎板切除 治療 老年退變性頸椎管狹窄癥〔J〕.中國傷殘醫(yī)學，2009；17(5)：10-1.

5 Pil WH，Sang BL，Do SY，etal.Spinal cord injury in cervical spinal stenosis by minor trauma〔J〕.World Neurosurgery，2010；73(1)：50-2.

6 王金應.頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)與雙開門椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段 CSM 的對比分析〔D〕.福州：福建醫(yī)科大學，2013.

7 李 軍，陳 揚，徐 勤.多節(jié)段頸椎管狹窄癥手術(shù)治療方法的比較〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012；27(7)：617-8.

8 陳廣東，楊惠林，王根林，等.微型鈦板在頸椎單開門椎管擴大椎板成形術(shù)中的應用〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2010；20(10)：850-4.

9 Chen HC，Chang MC，Yu WK，etal.Lateral mass anchoring screws for cervical laminoplasty preliminary report of a novel technique〔J〕.J Spinal Disord Tech，2008；21(6)：387-92.

10 梁偉之，高金偉，付 磊.兩種減壓植入內(nèi)固定方式治療頸椎管狹窄癥：C5神經(jīng)根麻痹及穩(wěn)定性〔J〕.中國組織工程研究，2013；17(35)：6345-6.

11 汪 雷，李 濤，宋躍明，等.單開門頸椎管擴大成形 Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄癥的早期臨床療效〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2011；21(8)：654-8.

12 喻 忠，王黎明，佳鑒超，等.三維CT對脊髓型頸椎病的術(shù)前評估及輔助制定手術(shù)計劃的價值〔J〕.脊柱外科雜志，2010；4(1)：13-6.

〔2015-12-07修回〕

(編輯 李相軍)

2012年河南省科技廳科技攻關項目(122102310183)

羅俊普(1984-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事脊柱脊髓損傷研究。

王志國(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事頸腰椎退行性疾病手術(shù)治療研究。

R653

A

1005-9202(2016)20-5090-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.071

1 手足外科 2 創(chuàng)傷骨科