劉 耿 張紅星(通訊作者) 胡雷鳴 邱武安

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院手外科 西安 710054

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神經(jīng)外膜與神經(jīng)束膜吻合術(shù)在尺神經(jīng)損傷修復(fù)中的應(yīng)用效果

劉 耿 張紅星(通訊作者) 胡雷鳴 邱武安

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院手外科 西安 710054

目的 觀察神經(jīng)外膜與神經(jīng)束膜吻合術(shù)治療尺神經(jīng)損傷的臨床效果。方法 80例尺神經(jīng)損傷患者隨機分為A組和B組，A組采用神經(jīng)束膜吻合術(shù)治療，B組采用神經(jīng)外膜吻合術(shù)治療。比較2組治療效果、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及復(fù)合肌肉動作電位波幅。結(jié)果 A組治療12個月后，優(yōu)良率達62.5%，顯著高于B組的32.5%。A組治療后3個月、6個月、12個月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著高于B組。A組治療后3個月、6個月、12個月復(fù)合肌肉動作電位波幅顯著優(yōu)于B組。結(jié)論 神經(jīng)束膜吻合術(shù)治療尺神經(jīng)損傷優(yōu)良率高，神經(jīng)傳導(dǎo)速度、復(fù)合肌肉動作電位波幅佳，但手術(shù)操作較復(fù)雜，對設(shè)備、技術(shù)要求高，而神經(jīng)外膜吻合術(shù)操作相對簡單，利于神經(jīng)血供的恢復(fù)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，更適于技術(shù)、設(shè)備相對不高的基層醫(yī)院。

神經(jīng)外膜吻合術(shù)；神經(jīng)束膜吻合術(shù)；尺神經(jīng)損傷；修復(fù)

尺神經(jīng)損傷是以肘部為受傷多發(fā)部位，直接外傷、髁上骨折手術(shù)治療、肘部肱骨內(nèi)髁骨折等易造成尺神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可引起患者肘外翻、畸形，尺神經(jīng)脫臼等[1]，表現(xiàn)為手尺側(cè)感覺減退/消失，小魚際肌骨間肌萎縮，手精細功能喪失等，給患者日常工作、生活帶來諸多不便[2]。本研究選擇我院2010-01—2014-01收治的80例尺神經(jīng)損傷患者為研究對象，觀察神經(jīng)束膜與神經(jīng)外膜吻合術(shù)修復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組80例尺神經(jīng)損傷患者，均符合尺神經(jīng)損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。采用計算器隨機數(shù)字法將80例患者隨機分為A組和B組，每組各40例。A組男26例，女14例；年齡18～60歲，平均(40.2±4.2)歲；病程5～250 d，平均(47.1±8.5)d。左側(cè)尺神經(jīng)損傷20例，右側(cè)尺神經(jīng)損傷21例；受傷原因：壓砸傷9例，機器絞傷6例，切割傷25例。B組男25例，女15例；年齡20～60歲，平均(40.5±4.1)歲；病程7～246 d，平均(47.3±8.1)d。左側(cè)尺神經(jīng)損傷18例，右側(cè)尺神經(jīng)損傷22例。受傷原因：壓砸傷8例，機器絞傷7例，切割傷25例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 A組采用尺神經(jīng)束膜吻合術(shù)治療：在尺神經(jīng)損傷近心端上止血帶，在外科手術(shù)顯微鏡6倍視野下進行手術(shù)。以顯微器械分離、修剪尺神經(jīng)斷端外膜。出現(xiàn)正常神經(jīng)乳頭后，環(huán)形切除斷端處神經(jīng)外膜0.5 cm，然后根據(jù)尺神經(jīng)束的解剖結(jié)構(gòu)，區(qū)分神經(jīng)束各部分作縫合準(zhǔn)備。選擇神經(jīng)束無張力時，以無創(chuàng)縫合線吻合中心位置神經(jīng)束，再吻合周圍神經(jīng)束，吻合時神經(jīng)束對位精確，每組神經(jīng)束縫合3～4針，術(shù)畢。B組采用尺神經(jīng)外膜吻合術(shù)治療：分離、修整尺神經(jīng)斷端同束膜吻合術(shù)。根據(jù)神經(jīng)束、尺神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管分布對位準(zhǔn)確后，在無張力的情況下，以無創(chuàng)縫合線環(huán)形吻合神經(jīng)外膜7～9針。2組術(shù)后均用石膏固定上肢6周，去除石膏后逐漸開始功能訓(xùn)練。

1．3 觀察指標(biāo) 參考中華醫(yī)學(xué)會手外科分會制定的運動、感覺評分標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果[4]，運動分M0～M5級，感覺分S0～S4級，結(jié)合治療前后肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度綜合評定治療效果。即：運動評分為M5、M4，感覺評分為S4、S3+，肌電圖基本恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度略低于正常水平為優(yōu)；運動評分M3，感覺評分S3，肌電圖提示大部分恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于正常為良；運動評分為M2，感覺評分為S2，肌電圖顯示有所恢復(fù)，稍可測出神經(jīng)傳導(dǎo)速度為可；運動評分為M1、M0，感覺評分為S1、S0，肌電圖未見恢復(fù)，無法測出神經(jīng)傳導(dǎo)速度為差。

2 結(jié)果

2．1 2組治療效果比較 A組治療12個月后，優(yōu)良率62.5%，顯著高于B組的32.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療后尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 A組治療后3個月、6個月、12個月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著高于B組(P<0.05)。見表2。

2．3 2組治療后復(fù)合肌肉動作電位波幅比較 A組治療后3個月、6個月、12個月復(fù)合肌肉動作電位波幅顯著優(yōu)于B組(P<0.05)。見表3。

表1 2組治療效果比較 (n)

表2 2組治療后尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較±s，m/s)

表3 2組治療后復(fù)合肌肉動作電位波幅 (cm)

3 討論

尺神經(jīng)位于前臂遠側(cè)/近腕關(guān)節(jié)處，因位置表淺而易受損傷，以切割損傷為多見[5-8]。同時，由于尺神經(jīng)為感覺、運動混合神經(jīng)，所支配的手部內(nèi)在肌體積小，更易發(fā)生變性及瘢痕化，受損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想。臨床對于尺神經(jīng)損傷患者，多主張行手術(shù)治療，以恢復(fù)尺神經(jīng)支配的肌肉收縮功能及皮膚感覺功能為主要目的，常用手術(shù)方式包括神經(jīng)外膜吻合術(shù)與神經(jīng)束膜吻合術(shù)[9-11]。

傳統(tǒng)的神經(jīng)外膜吻合術(shù)縫合異物刺激小，神經(jīng)束間瘢痕少，利于神經(jīng)的血管網(wǎng)保護，保證神經(jīng)營養(yǎng)，手術(shù)操作簡單，但由于此術(shù)式再生神經(jīng)纖維受阻于神經(jīng)干內(nèi)的結(jié)締組織/功能束對接錯位，導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)較差，優(yōu)良率低[12]。神經(jīng)束膜吻合術(shù)神經(jīng)對位準(zhǔn)確，對操作者技術(shù)要求較高，需要熟練的顯微外科技術(shù)及精良的手術(shù)設(shè)備。Power D等[13]比較了神經(jīng)束膜與神經(jīng)外膜吻合術(shù)修復(fù)尺神經(jīng)損傷的治療效果，結(jié)果顯示，神經(jīng)束膜吻合術(shù)組術(shù)后2、6個月尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著高于神經(jīng)外膜吻合術(shù)組，術(shù)后2、6個月復(fù)合肌肉動作電位波幅顯著高于神經(jīng)外膜吻合術(shù)組，優(yōu)良率也顯著高于神經(jīng)外膜吻合術(shù)組。與本文研究結(jié)論一致。

在手術(shù)過程中，筆者有如下體會：(1)手術(shù)時機。筆者主張腕部尺神經(jīng)損傷確診后，應(yīng)立即給予手術(shù)治療。因尺神經(jīng)進入尺神經(jīng)管后分成深支及淺支，其中深支支配手內(nèi)在肌，肌體積小，肌纖維少，損傷后失神經(jīng)支配的后肌纖維發(fā)生變性萎縮的時間短，皮膚感受器退行性病變也十分嚴(yán)重。且神經(jīng)損傷后，早期傷口污染輕，解剖層次清晰，神經(jīng)周圍軟組織血運相對良好，故確診后宜立即給予手術(shù)治療[14]。(2)手術(shù)操作中注意事項。修復(fù)前應(yīng)行徹底止血、清創(chuàng)，清除凈神經(jīng)斷端壞死組織、瘢痕組織，暴露正常神經(jīng)乳頭、神經(jīng)束。松解神經(jīng)時應(yīng)由正常部分逐漸向損傷部分暴露神經(jīng)，注意保護束間交叉纖維。神經(jīng)損傷修復(fù)應(yīng)在無張力下進行，如神經(jīng)缺損大于2.0 cm時可適當(dāng)游離神經(jīng)遠近端，于屈腕位行神經(jīng)縫合。盡量修復(fù)受損的尺動脈及肌腱，以最大限度保證手部血供，增加患者手部耐冷程度的同時，利于神經(jīng)再生。尺神經(jīng)損傷晚期患者，也給予積極修復(fù)神經(jīng)處理，以利于患者獲得保護性感覺、營養(yǎng)改善，從而促進損傷神經(jīng)的功能重建[15]。

綜上所述，神經(jīng)束膜吻合術(shù)治療尺神經(jīng)損傷優(yōu)良率高于神經(jīng)外膜吻合術(shù)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度、復(fù)合肌肉動作電位波幅也優(yōu)于神經(jīng)外膜吻合術(shù)，但手術(shù)操作較復(fù)雜，對設(shè)備、技術(shù)要求高，而神經(jīng)外膜吻合術(shù)操作相對簡單，利于神經(jīng)血供的恢復(fù)，可促進神經(jīng)功能恢復(fù)，更適于技術(shù)、設(shè)備相對不高的基層醫(yī)院。

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(收稿2015-09-11)

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1673-5110(2016)20-0036-02